Jak poprawić rokowanie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym

Opracowała Iwona Kazimierska. Materiał powstał we współpracy z firmą AstraZeneca
opublikowano: 05-07-2019, 11:44

Tylko nieco ponad 70 proc. chorych na ostry zespół wieńcowy (OZW) już w karetce pogotowia otrzymuje podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT). Po wypisie ze szpitala wielu chorych rezygnuje z DAPT, wielu też nie ma jej w ogóle zlecanej. O tym, jak spowodować, żeby pacjenci przyjmowali podwójną terapię przeciwpłytkową zgodnie z wytycznymi, rozmawiali uczestnicy debaty eksperckiej podczas konferencji z cyklu „Postępowanie z pacjentem po ostrym zespole wieńcowym w świetle nowych wytycznych”, która odbyła się pod koniec maja w Poznaniu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak podkreślali eksperci, podwójna terapia przeciwpłytkowa stosowana jest najbardziej rygorystycznie na etapie pobytu pacjenta z OZW w pracowni hemodynamicznej. Najprawdopodobniej wtedy tylko przeciwwskazania powodują, że chorzy nie otrzymują DAPT. Na pozostałych etapach postępowania z pacjentem z OZW jest z tym różnie.

Prof. Adam Witkowski
Wyświetl galerię [1/3]

Prof. Adam Witkowski

Podwójna terapia przeciwpłytkowa u pacjentów z OZW - co mówią zalecenia

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) zaleca stosowanie w OZW podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Do kwasu acetylosalicylowego powinien być dodany bloker receptora płytkowego P2Y12, czyli tikagrelor lub prasugrel. Taka terapia powinna być stosowana przez 12 miesięcy, jeżeli nie ma do niej przeciwwskazań. Może zostać skrócona u chorych, u których wystąpiły krwawienia bądź jest takie zagrożenie. DAPT warto wydłużyć ponad 12 miesięcy u pacjentów, którzy nie mają dużego ryzyka krwawień, a jednocześnie uznaje się, że takie postępowanie będzie u nich zapobiegało kolejnemu zawałowi serca czy udarowi mózgu

„Tikagrelor jest jedynym z doustnych blokerów receptora P2Y12. Wyniki badania PLATO wykazały, że zastosowanie tego leku powoduje redukcję śmiertelności i to zarówno z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i z innych — to jest najtwardszy punkt końcowy, jaki może być. Dlatego tikagrelor należy w OZW stosować od samego początku i dobrze, że jest on dostępny już w karetkach pogotowia” — powiedział prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Dlaczego DAPT warto stosować już w karetce

„Inhibitor receptora P2Y12 powinien być zastosowany w fazie przedszpitalnej, bo lek powinien działać w momencie, gdy pacjent jest poddawany rewaskularyzacji” — podkreślił prof. dr hab. n. med. Jacek Kubica, kierownik Katedry Kardiologii i Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Kardiologii Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu.

Zdaniem eksperta, ten lek jest najbardziej potrzebny podczas wykonywania angioplastyki. „Na działanie klopidogrelu trzeba czekać co najmniej 6 godz. Tikagrelor i prasugrel zabezpieczają pacjenta już po 30-45 minutach — wyjaśnia prof. Kubica. — Stąd w naszym stanowisku („Stanowisko grupy ekspertów dotyczące leczenia antyagregacyjnego u pacjentów z OZW dla zespołów ratownictwa medycznego” — przyp. red.) uznaliśmy, że optymalnym postępowaniem jest podanie w fazie przedszpitalnej 300 mg kwasu acetylosalicylowego i 180 mg tikagreloru tak szybko, jak to możliwe. Dotyczy to wszystkich pacjentów — zarówno ze STEMI, jak i NSTEMI”.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej, zauważył, że w praktyce bywa z tym różnie. W niektórych województwach nawet 90 proc. chorych z OZW już w karetce dostaje poza kwasem acetylosalicylowym inhibitor płytkowego receptora P2Y12 (nadal jest to głównie klopidogrel), w innych DAPT jest w znikomym stopniu stosowana. Prof. Ładny zapowiedział powstanie specjalnego zespołu resortowego, który opracuje zasady dobrej praktyki w formie zaleceń ministerialnych, jak postępować z pacjentem z OZW w okresie przedszpitalnym.

Optymalizacja leczenia OZW często jest pomijana

Wytyczne mówią o tym, że nawet jeśli pacjent z OZW trafia do szpitala po wcześniejszym otrzymaniu klopidogrelu jako drugiego leku przeciwpłytkowego, to przed rewaskularyzacją powinien mieć podany tikagrelor.

„W klinice, w której pracuję, z reguły, choć nie rutynowo, tak się dzieje. Dotyczy to zwłaszcza osób, u których wykonywana jest trudna angioplastyka wielopoziomowa” — zaznacza prof. dr hab. n. med. Tatiana Mularek-Kubzdela z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego, konsultant województwa wielkopolskiego w dziedzinie kardiologii.

Z kolei prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie, zauważyła, że tu takie postępowanie jest standardem, ale z danych, które posiada z innych ośrodków, podanie tikagreloru po klopidogrelu dotyczy tylko ok. 30 proc. pacjentów.

20 proc. pacjentów z OZW przy wypisie ze szpitala bez zalecenia dwóch leków przeciwpłytkowych

„Analiza wyników badania POLASPIRE, dokonana na potrzeby tego spotkania, pokazała, że co piąty pacjent z rozpoznanym OZW, przy wypisie z oddziału kardiologicznego czy kliniki kardiologii nie ma zaleconych dwóch leków przeciwpłytkowych. To jest zaskakujące, biorąc pod uwagę całą ewidencję dotyczącą korzyści wynikających z leczenia przeciwpłytkowego” — powiedział prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski z I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Co więcej, istnieją duże różnice między poszczególnymi ośrodkami. W niektórych odsetek pacjentów wypisywanych z zaleceniem przyjmowania dwóch leków przeciwpłytkowych wynosi blisko 100 proc. „Wyraźnie widać, że są jednak zespoły lekarskie, które albo nie wierzą w medycynę opartą na faktach, albo jej nie znają. Wydaje się, że wszyscy ją znają, ale być może nie wierzą w wyniki badań, które obiektywnie pokazują korzyści ze stosowania DAPT. Myślę, że warto przedyskutować, dlaczego w dużej części oddziałów kardiologicznych w Polsce większość pacjentów po zawale serca jest wypisywanych z zaleceniem przyjmowania tylko jednego leku przeciwpłytkowego” — komentuje prof. Jankowski.

Rozmowa z pacjentem potrzebna od zaraz

„Nie do przecenienia jest rozmowa z pacjentem. Zawsze powtarzam, że ona nie może odbywać się na sali ogólnej, przy innych chorych, bo nie każdy się wtedy przyzna, że nie za bardzo może sobie pozwolić na droższy lek. Temu trzeba poświęcić czas” — radziła prof. Stępińska.

„Jako konsultant wojewódzki uważam, że powinnam bardziej przekonywać lekarzy do takiego leczenia, bo problem tkwi nie tylko w pacjentach. Jeżeli lekarze będą przekonani o tym, że tikagrelor jest lepszy od pozostałych antagonistów receptora P2Y12, to będą w stanie przekonać do tego chorego. My chyba nie do końca właściwie rozmawiamy z pacjentami przy wypisie. Powinniśmy wyraźnie powiedzieć: przeżył pan zawał, ale to jest dopiero połowa drogi. W ciągu roku może pan umrzeć, istnieje duże prawdopodobieństwo ponownego zawału czy udaru, ale stosowanie silnego leku może zmniejszyć to ryzyko” — mówiła prof. Mularek-Kubzdela.

„Musimy pamiętać, że jeśli pacjent mówi, iż lek stosuje, to nie zawsze tak jest i wiemy to z wielu badań. A konsultanci wojewódzcy powinni pamiętać, że jeśli ordynatorzy mówią, iż stosują się do wytycznych, to jednak często tak nie jest. Błędem jest też zakładanie, że pacjenta nie stać na dany lek. Trzeba zawsze z nim rozmawiać o korzyściach, jakie odniesie z jego stosowania” — konkludował prof. Jankowski.

W ocenie prof. dr. hab. n. med. Jarosława Kaźmierczaka, konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, źle się dzieje, że nowe blokery receptora płytkowego P2Y12, mimo starań środowiska kardiologicznego, nie są refundowane. „Walczymy o to od lat ze skutkiem, niestety, niezadowalającym. Te leki od wielu lat są refundowane prawie we wszystkich krajach Europy” — powiedział profesor.

ZOBACZ TAKŻE:

Terapia przeciwpłytkowa jest niezbędna u pacjentów z OZW

Leczenie jeszcze przed koronarografią przynosi korzyści

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Opracowała Iwona Kazimierska. Materiał powstał we współpracy z firmą AstraZeneca

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.