Jak poprawić opiekę nad chorymi na raka jelita grubego

Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 21-02-2018, 00:00

Według najnowszych danych programu CONCORDE, opublikowanych w listopadzie 2017 roku przez OECD, w Polsce 5-letnia przeżywalność chorych na raka okrężnicy wynosi 52,8 proc., a na raka odbytu 48,4 proc. Wskaźniki te są gorsze odpowiednio o 10 i 11,6 proc. w porównaniu ze średnią w 31 krajach OECD. Większą szansę na przeżycie od polskich pacjentów mają mieszkańcy Czech, Łotwy, Litwy, Estonii czy Turcji. Gorsza sytuacja niż u nas występuje w Bułgarii, Rumunii, Rosji i na Słowacji.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Rak jelita grubego jest obecnie drugą (po raku płuca) przyczyną zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce. Biorąc jednak pod uwagę to, że dynamika zapadalności na ten typ nowotworu jest u nas jedną z najwyższych w Europie, wkrótce może się on stać pierwszą przyczyną. W 2014 roku na raka jelita zachorowało 17,4 tys. osób (zmarło 11,4 tys.), dwa lata później liczba zachorowań wzrosła już do około 19 tys., a według prognoz w 2030 roku będzie to już około 27 tys. zachorowań. Jak powstrzymać ten galopujący wzrost?

Rak jelita grubego. Po pierwsze: profilaktyka

Prof. dr hab. n. med. Marek Wojtukiewicz, kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w Białostockim Centrum Onkologii, przypomina, że najważniejsza jest profilaktyka. Zwłaszcza że w przypadku raka jelita grubego na wiele czynników ryzyka, takich jak palenie papierosów, picie alkoholu, aktywność fizyczna czy dieta, mamy wpływ. „Odpowiednia ilość błonnika, unikanie tłustych potraw i czerwonego mięsa oraz otyłości, która jest też konsekwencją nieprawidłowej diety i sama w sobie znacząco zwiększa ryzyko rozwoju raka jelita grubego, to niezależne czynniki ryzyka, nad którymi można zapanować, a które odpowiadają za kilkadziesiąt procent wszystkich przypadków raka jelita grubego” — mówi prof. Wojtukiewicz.

Oczywiście są też czynniki raka jelita grubego, na które nie mamy wpływu. Należą do nich: choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), cukrzyca, niektóre przebyte choroby nowotworowe, obecność polipów w jelicie grubym, predyspozycje genetyczne, przebyta radioterapia w rejonie miednicy i brzucha czy ureteroileo-kutaneostomia, która aż 500-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.

„Szczyt zapadalności na raka jelita grubego przypada na 75. rok życia. Jest więc sporo czasu na śledzenie faz przednowotworowych i wykrycie raka we wczesnej postaci” — podkreśla prof. Wojtukiewicz.

Usunięcie polipów jelita grubego powstrzyma nowotworzenie

Około 95 proc. wszystkich raków jelita grubego rozwija się na podłożu gruczolaka, czyli polipa. Proces nowotworzenia trwa średnio 7-12 lat. W tym czasie około 10 proc. polipów przekształci się w raka. 

Można temu zapobiec, usuwając polipy endoskopowo za pomocą pętli diatermicznej w trakcie badania kolonoskopowego. „Wczesne usunięcie polipów pozwala uniknąć choroby nowotworowej” — tłumaczy prof. Wojtukiewicz. Dodaje, że polipy są wykrywane u 25-40 proc. pacjentów poddawanych kolonoskopii.

Badanie kolonoskopowe powinno być wykonywane co 10 lat u osób po 50. roku życia (w tym wieku rozpoznawanych jest 90 proc. nowotworów jelita grubego) lub po 40. roku życia w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego. 

„Jest wiele metod wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Jedną z nich jest badanie kału na obecność krwi utajonej. Wykonuje się je dwiema metodami: gwajakolową lub immunologiczną. Jednak pojawienie się krwi w kale wcale nie musi oznaczać obecności nowotworu. Można też wykonać sigmoidoskopię, pozwalającą obejrzeć odbytnicę i esicę, gdzie lokalizuje się około dwóch trzecich nowotworów. Jest też wykorzystywana kapsułka endoskopowa, która jest pasażowana przez jelito grube i rejestruje obrazy z różnych miejsc. Nie może się jednak cofnąć ani wejść w różne uchyłki, nie pobierze materiału do badania i nie usunie wczesnych form nowotworu. Dlatego najlepszym testem profilaktycznym i zarazem diagnostycznym, używanym również w celach leczniczych, jest kolonoskopia. To badanie z wyboru, złoty standard w raku jelita grubego” — mówi prof. Marek Wojtukiewicz.

W Polsce od 2000 roku realizowany jest „Program badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego” (od 2006 roku w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych). Mimo że na badania, które są bezpłatne dla pacjentów, przeznaczanych jest coraz więcej pieniędzy (w 2018 roku ma to być kwota 81 mln zł), zgłasza się na nie zaledwie 16,7 proc. uprawnionych. Dlaczego tak mało? Ponieważ badanie wykonywane jest bez znieczulenia, w związku z czym wiele osób rezygnuje z niego w obawie przed bólem.

Trzeba rozszerzyć III i IV linię leczenia raka jelita grubego

Niska zgłaszalność na badania jest jedną z przyczyn późnego rozpoznawania raka jelita grubego w Polsce. U większości chorych jest on diagnozowany w stadiach zaawansowanych, co dramatycznie zmniejsza ich szanse nie tylko na wyleczenie, ale również na przeżycie. Statystyki są nieubłagane: rozpoznanie choroby w stadium rozsiewu (IV stopień zaawansowania) zmniejsza szanse chorych na 5-letnie przeżycie do poniżej 5 proc.!

Onkolodzy podkreślają, że leczenie chorych na raka jelita grubego powinno być prowadzone zgodnie z międzynarodowymi rekomendacjami. Tymczasem w Polsce dopiero w lipcu 2017 roku zmienił się schemat leczenia raka jelita grubego z przerzutami. W ramach nowego programu lekowego do I linii leczenia wprowadzono cetuksymab z chemioterapią i bewacyzumab z chemioterapią według schematu FOLFIRI, w II linii leczenia — bewacyzumab z chemioterapią (wg schematu FOLFOX-4) i aflibercept z chemioterapią (wg schematu FOLFIRI), a w III linii leczenia cetuksymab i panitumumab w monoterapii. Wcześniej możliwości systemowego leczenia zaawansowanego raka jelita grubego były, jak podkreślają specjaliści, bardzo ubogie. W I linii leczenia nie dysponowano żadnym lekiem ukierunkowanym molekularnie, w II linii był tylko bewacyzumab, a w III linii — dwa przeciwciała przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka.

Mimo wprowadzenia dodatkowych opcji terapeutycznych, nadal odbiegamy od standardów wielu krajów europejskich, gdzie dostępna jest jeszcze jedna, IV linia leczenia. Zgodnie z wytycznymi European Society for Medical Oncology (ESMO), u chorych, którzy w dobrym stanie przejdą dwie pierwsze linie leczenia, w III i IV linii można zastosować TAS-102, czyli triflurydynę z typiracylem lub regorafenib, przedłużając im życie o kolejne miesiące.

Rak jelita grubego: ekspercka diagnoza...

Opierając się m.in. na danych NFZ, ZUS, GUS i Krajowego Rejestru Nowotworów, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego opracował raport: „Możliwości poprawy opieki nad chorymi na raka jelita grubego w kontekście trendów epidemiologicznych i aspektów ekonomicznych”. Autorzy opracowania poddali analizie aktualne aspekty społeczno-ekonomiczne oraz potrzeby systemowe związane z tym poważnym problemem zdrowotnym. Wskazali przyczyny niesatysfakcjonujących wskaźników, zidentyfikowali elementy organizacji ochrony zdrowia stanowiące dla chorych barierę w uzyskaniu optymalnej opieki onkologicznej i zaproponowali konkretne rozwiązania, które powinny, ich zdaniem, stać się podstawą debaty i opracowania planu działań na przyszłość. Ich rekomendacje dotyczą zarówno profilaktyki, jak i optymalizacji modelu opieki nad chorymi, dostępu do leczenia, a także poprawy jakości opieki nad pacjentami po przebytej chorobie nowotworowej.

Najważniejsze wnioski i rekomendacje zawarte w raporcie Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego zaprezentowano 6 lutego 2018 w Centrum Profilaktyki Nowotworów Centrum Onkologii — Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie podczas debaty z udziałem lekarzy klinicystów oraz przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia. Poprowadziła ją współautorka raportu, dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego.

„Aby zwiększyć efektywność leczenia onkologicznego, konieczne jest kompleksowe i skoordynowane zarządzanie chorobą. Jeśli tego nie zrobimy, nasze działania nie będą efektywne” — powiedziała Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Z danych NFZ, na które się powołała, wynika, że między województwami występują wyraźne różnice w zachorowalności i umieralności na raka jelita grubego. „Są one zdecydowanie większe po stronie zachodniej kraju niż na stronie wschodniej, i dotyczy to zarówno mężczyzn, jak i kobiet” — powiedziała dr Gałązka-Sobotka. 

W 2016 roku na diagnostykę i leczenie chorych na raka jelita grubego NFZ wydał około 817 mln zł. Około 115 tys. chorym sfinansował badania, 21 tys. pacjentów otrzymało chemioterapię, a niewiele ponad 2 tys. osób objętych było programami leczenia z wykorzystaniem nowoczesnych leków. „Niepokojąca jest bardzo duża rozpiętość między liczbą pacjentów objętych programami lekowymi w poszczególnych województwach. Musimy zastanowić się, czy najlepszym rozwiązaniem jest rozproszenie ośrodków onkologicznych i czy nie warto koncentrować ich tak, by gwarantowały kompleksowość i najwyższą jakość opieki onkologicznej, wynikającą z doświadczenia” — dodała Małgorzata Gałązka-Sobotka.

...i rekomendacje

Autorzy raportu „Możliwości poprawy opieki nad chorymi na raka jelita grubego w kontekście trendów epidemiologicznych i aspektów ekonomicznych” rekomendują następujące działania:

1. Zwiększenie świadomości zdrowotnej społeczeństwa w zakresie roli profilaktyki pierwotnej i wtórnej w odniesieniu do nowotworów przewodu pokarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem redukcji czynników ryzyka związanych z dietą i paleniem papierosów.

2. Włączenie systemowej edukacji żywieniowej dzieci i młodzieży do obowiązkowego programu nauczania (niezbędna współpraca resortu zdrowia z resortem edukacji).

3. Podjęcie działań ograniczających presję marketingową produktów spożywczych stanowiących czynniki ryzyka rozwoju nowotworów.

4. Wykorzystanie mechanizmów polityki fiskalnej mających na celu zwiększanie dostępności produktów spożywczych zalecanych do spożycia i zmniejszanie dostępności produktów niezalecanych do nadmiernego spożycia.

5. Poprawa dostępu pacjentów do profesjonalnej diagnostyki genetycznej, niezbędnej w procesie kwalifikacji chorych do leczenia ukierunkowanego molekularnie. Uwzględnienie oznaczeń KRAS, NRAS1 i BRAF w pakietach onkologicznych w AOS. Certyfikacja laboratoriów.

6. Poprawa organizacji systemu opieki nad chorymi na raka jelita grubego przez utworzenie sieci ośrodków kompetentnych w leczeniu tego nowotworu (ang. colorectal cancer units, CCU). Do ośrodków tych powinni być kierowani chorzy z zaawansowanym nowotworem jelita grubego i tzw. trudnym planem leczenia radykalnego (np. choroba oligometryczna, zaawansowany miejscowo rak odbytnicy).

7. Wdrożenie narzędzi systemowych umożliwiających niezależne od ośrodka monitorowanie wyników (jakości) leczenia chorych na raka.

8. Podjęcie działań mających na celu realny dostęp chorych na zaawansowanego raka jelita grubego do leczenia biologicznego w ramach chemioterapii pierwszej i drugiej linii (program lekowy). Dla chorych, u których wyczerpano refundowane opcje leczenia udostępnienie, zgodnie z wytycznymi ESMO, w III i IV linii leków: triflurydyna/typiracyl i regorafenib (brak dostępu do technologii lekowej o udowodnionej skuteczności w tej grupie).

9. Uzupełnienie systemu sprawozdawczego płatnika publicznego o dane dotyczące stopnia zaawansowania choroby w odniesieniu do pacjentów onkologicznych, co pozwoli na wiarygodne porównywanie wyników leczenia.

10. Uzupełnienie systemu sprawozdawczego płatnika publicznego o kodyfikację ICD-O3, umożliwiającą identyfikację typów histologicznych nowotworów (kody IDC-10 odnoszą się do lokalizacji), co pozwoli na precyzyjne oszacowanie wielkości populacji chorych z różnymi typami nowotworów.

11. Wdrożenie rozwiązań pozwalających na monitorowanie wpływu finansowania nowych, wysokokosztowych technologii medycznych na redukcję absencji pracowniczej i powrót pacjenta do aktywności zawodowej.

12. Praktyczne wykorzystanie rozwiązań bazujących na płaceniu za wyniki leczenia (ang. pay for performance).

 

Odsetki 5-letnich przeżyć chorych na raka jelita grubego w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego choroby

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

0 100 proc.
I 85-100 proc.
II 50-80 proc.
III 30-60 proc.
IV <5 proc="" td="">

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Maja Marklowska-Dzierżak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.