Jak poprawić leczenie depresji lekoopornej w Polsce?

W ciągu ostatnich dwóch dekad zapadalność na zaburzenia depresyjne znacząco wzrosła. Szacuje się, że już za kilka lat depresja stanie się główną przyczyną niesprawności w populacji ogólnej. W Polsce na zaburzenia depresyjne cierpi ok. 1,5 mln osób, z czego 80 proc. to osoby w wieku produkcyjnym, czyli pomiędzy 30. a 59. rokiem życia. Tylko w Polsce koszty społeczne zaburzeń depresyjnych utrzymują się na poziomie 1-2,6 mld zł rocznie. Depresja pozostaje wiodącą przyczyną niezdolności do pracy na świecie: w naszym kraju w 2020 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych wystawił z jej powodu 385,8 tysięcy zwolnień.

Skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego

Sam fakt, że pacjent trafi do psychiatry, otrzyma diagnozę i terapię, niestety nie gwarantuje stałej poprawy stanu jego zdrowia.

- Leki przeciwdepresyjne charakteryzują się przeciętną skutecznością, sięgającą nieco powyżej 50 proc. Po pierwszej kuracji zaledwie 37 proc. pacjentów uzyskuje remisję, po drugiej kuracji 19 proc. Wraz kolejnymi kuracjami skuteczność leczenia spada aż do znikomej, ledwie kilkuprocentowej skuteczności. Szacuje się, że mimo stosowania różnych form wsparcia i pomocy 33 proc. chorych nie reaguje na leczenie, choć przebiega ono zgodnie z przyjętymi standardami. Są to przypadki depresji lekoopornej lub depresji opornej na leczenie – mówi prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest depresja lekooporna

Zgodnie z obowiązującą definicją o depresji lekoopornej mówimy wtedy, gdy pacjent z epizodem dużej depresji nie odpowiada na konwencjonalne leczenie prowadzone adekwatnie do jego stanu i z wykorzystaniem dwóch różnych leków przeciwdepresyjnych. Pod pojęciem „adekwatnie” rozumie się włączenie odpowiednich dawek przez okres co najmniej 6 tygodni dla każdego leku.

- Wprawdzie populacja pacjentów z depresją lekooporną nie jest dostatecznie zbadana, ale wiemy, że cechuje się ona cięższym przebiegiem i większym nasileniem objawów (nawrotów) w ciągu życia oraz dużą proporcją współwystępujących zaburzeń, w tym także psychicznych. Chodzi tu w szczególności o zaburzenia lękowe, ale też o choroby somatyczne, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca. Chorzy z depresją lekooporną znacznie częściej trafiają do szpitala, a ich hospitalizacje są dłuższe o 36 proc. Pacjenci ci są również obarczeni wyższym aż o 7 razy ryzykiem podjęcia zachowań samobójczych niż osoby z depresją odpowiadającą na leczenie.

Najpierw optymalizacja dotychczasowego leczenia depresji

Jak więc postępować z pacjentem obarczonym depresją lekooporną? Jak podkreśla prof. Wojnar, każdy taki chory wymaga indywidualnego podejścia. Przed postawieniem diagnozy należy wykluczyć zjawisko pseudolekooporności.

- Musimy się upewnić, że dotychczas stosowane leczenie było prawidłowe: a więc czy lek był dobrze dobrany i zażywany we właściwej dawce oraz w jakim przedziale czasowym był podawany. Należy się też zastanowić na ewentualnymi innymi czynnikami sprzyjającymi lekooporności oraz zwrócić uwagę na inne towarzyszące zaburzenia psychiczne i choroby somatyczne, które mogą wikłać przebieg depresji. Pierwszym krokiem będzie zoptymalizowanie dotychczasowej terapii – wskazuje prof. Wojnar.

W praktyce oznacza to zwiększenie dawki stosowanego leku do maksymalnej i wydłużenie czasu jego przyjmowania. Kolejnym krokiem jest modyfikacja terapii i zamiana leku przeciwdepresyjnego na inny preparat z tej samej grupy (np. jeden SSRI na inny) lub na lek z innej grupy (np. SSRI na LPD o podwójnym mechanizmie działania lub TCA). W kolejnym kroku, jeśli wcześniejsze kombinacje nie przyniosą dotychczasowego efektu, należy połączyć dwa leki z różnych grup (np. SSRI lub LPD o podwójnym mechanizmie działania z mirtazapiną).

- Możemy więc połączyć lek przeciwdepresyjny z innym, takim jak np. stabilizator nastroju, hormonu tarczycy, lekiem przeciwpadaczkowym lub atypowym lekiem przeciwpsychotycznym. Jeśli te kombinacje nie okażą się skuteczne i nie doprowadzą do remisji, wówczas można uciec się do połączenia LPD z niefarmakologiczną terapią biologiczną np. deprywacją snu, fototerapią czy przezczaszkową stymulacją – wyjaśnia prof. Wojnar.

Systemowe braki w leczeniu depresji lekoopornej

Jak zauważa prof. Wojnar, mimo pewnych działań naprawczych podjętych w ostatnich latach w obszarze psychiatrii osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży, świadczenia opieki zdrowotnej gwarantowane w systemie publicznym nadal nie zapewniają pełnego dostępu do skutecznej i bezpiecznej terapii dla pacjentów z depresją lekooporną.

- Brakuje precyzyjnie zdefiniowanego, kompleksowego modelu opieki nad pacjentem z depresją lekooporną, który uwzględniałby miejsce realizacji świadczeń, ścieżkę chorego do optymalnego leczenia, opiekę interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego oraz dostęp do skutecznych i bezpiecznych terapii – zauważa prof. Wojnar.

Z powodu tych łatwych do zaobserwowania braków Instytut Ochrony Zdrowia rekomenduje następujące rozwiązania:

• Niezbędne jest opracowanie nowych algorytmów postępowania z pacjentem z depresją lekooporną, które zapewniłyby dostęp do bezpiecznych i skutecznych terapii, mogących w znaczący sposób wpłynąć na poprawę życia chorych.
• Zapewnienie dostępu do nowoczesnej farmakoterapii w ramach programu lekowego oraz w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
• W celu poprawy wykrywalności depresji należy zwiększyć świadomość lekarzy POZ na temat depresji, w tym jej lekoopornej postaci.

Na podstawie seminarium “Jakość w medycynie - leczenie depresji lekoopornej”, 3 czerwca 2022 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Depresja poudarowa - niebanalny problem na styku psychiatrii i neurologii

Migrena i depresja – dwukierunkowa zależność