Wczesna diagnoza daje lepsze rokowanie

Co roku w Polsce zapada na szpiczaka plazmocytowego około 1500 osób. Żyje z tą chorobą obecnie około 9 tys. pacjentów. Zdaniem prof. Anny Dmoszyńskiej, część przypadków pozostaje niezdiagnozowana. Przyczyną tego jest heterogenność choroby, brak jej charakterystycznych objawów. Te, które występują najczęściej — bóle kręgosłupa czy stawów — są zazwyczaj kojarzone z zaawansowanym wiekiem, zwłaszcza że mediana zachorowania na szpiczaka to 70 lat. 

Choroba może przybierać różne maski: niewydolności nerek, niedokrwistości wieku starszego, nawracających infekcji (szczególnie zapalenia płuc), a także bólu kości i stawów, a nawet złamania kręgosłupa. Właśnie ta cecha szpiczaka plazmocytowego stanowi przyczynę opóźnienia rozpoznania, sięgającego często wielu miesięcy, a nawet lat. 

U pacjentki Urszuli Działoszyńskiej--Zakrzewskiej diagnozę szpiczaka plazmocytowego postawiono dopiero po siedmiu latach, wcześniej upatrując przyczyn dolegliwości w przemęczeniu, a nawet… w uwarunkowaniach klimatycznych. „Gdy pacjent w starszym wieku skarży się na ból pleców, lekarz niejednokrotnie odpowiada mu: proszę spojrzeć na swój PESEL” — zauważyła Wiesława Adamiec.

Prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak przypomniał, że szpiczak plazmocytowy to jedyny spośród nowotworów hematologicznych, w którym wczesna diagnoza ma zasadnicze znaczenie dla rokowania. „Jeżeli rozpoznanie następuje w trybie ratunkowym, rokowanie dla chorego jest złe, mimo że postawienie diagnozy nie nastręcza obecnie trudności, bo wyznaczniki aktywności szpiczaka są jednoznaczne. Dlatego trzeba walczyć o to, by chorzy jak najszybciej trafiali do ośrodków hematologicznych” — mówił prof. Jędrzejczak.

Jednak rozpoznanie następuje z opóźnieniem, bo pacjent odbywa najpierw bardzo wiele wizyt u lekarza pierwszego kontaktu oraz u lekarzy specjalistów. „Taka sytuacja nie dotyczy tylko Polski, ale stanowi problem ogólnoświatowy” — stwierdził prof. Krzysztof Giannopoulos, nawiązując do badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, gdzie także rozpoznanie szpiczaka zajmuje dużo więcej czasu niż w przypadku innych nowotworów.

Czujność lekarza pierwszego kontaktu

Czy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest w stanie rozpoznać szpiczaka plazmocytowego? Na przeszkodzie może stać ubogość narzędzi, jakimi dysponuje, ale też brak wiedzy i doświadczenia. Bez wątpienia istnieje ciągła potrzeba edukacji, jednak istota rzeczy nie leży w tym, by każdy lekarz pierwszego kontaktu dysponował obszerną wiedzą na temat szpiczaka, lecz by nie tracił czujności i nie lekceważył niejednoznacznych objawów. 

Podstawowe narzędzia w zakresie diagnostyki szpiczaka plazmocytowego to badanie OB, morfologia (o szpiczaku może świadczyć obniżona wartość hemoglobiny) i badanie ogólne moczu (uwaga na występowanie białka). „Niedokrwistość czy patologiczne złamania zawsze powinny budzić niepokój. W takich przypadkach lekarz, niekoniecznie podejrzewając szpiczaka, powinien skierować pacjenta do dalszej diagnostyki, ewentualnie do specjalisty” — stwierdził prof. Krzysztof Jamroziak.

„Lekarz nie musi dysponować pełną wiedzą na temat szpiczaka. Ważne jest jednak, aby przekazał pacjenta do dalszej konsultacji, nie zatrzymując procesu diagnostycznego” — podkreślił Jacek Gugulski.

Polskie Konsorcjum Szpiczakowe i Polska Grupa Szpiczakowa zainicjowały niedawno badania, które powinny dać odpowiedź na pytanie, czy udałoby się przyspieszyć wczesną diagnostykę dzięki wyposażeniu lekarzy poz w narzędzia pozwalające na identyfikację białka monoklonalnego (immunofiksacja i elektroforeza). „Jeżeli wyniki okażą się pozytywne, będziemy wspólnie z lekarzami rodzinnymi i organizacjami pacjenckimi czynić starania, by te badania znalazły się w podstawowym koszyku lekarza rodzinnego” — zapowiedział prof. Giannopoulos.

Według prof. Dmoszyńskiej, zanim lekarz sięgnie po tego typu zaawansowane narzędzia, podstawą diagnostyki, zwłaszcza u starszego pacjenta z niedokrwistością, powinno być OB. Ten wskaźnik wykazuje podwyższone wartości u 80 proc. chorych na szpiczaka plazmocytowego.

„Trzeba jednak przyznać, że mimo wspomnianych niedostatków, lekarz rodzinny dysponuje poważnym atutem, jakim jest jego dostępność, ciągle większa niż lekarzy innych specjalności. Dlatego ma częsty kontakt z pacjentem — stwierdził lek. Michał Sutkowski, który w ciągu swojej 25-letniej praktyki zdiagnozował trzy przypadki szpiczaka plazmocytowego. — Przy prawidłowo zebranym wywiadzie rodzinnym, nakierowanym na schorzenia onkologiczne, zwłaszcza hematologiczne, powinno to przynieść efekty, choć niewątpliwie zdarzają się także przypadki niezdiagnozowane”.

Rola lekarza rodzinnego nie kończy się na skierowaniu pacjenta do specjalisty. Bardzo istotna jest jego dobra współpraca z onkologiem. To przecież lekarz poz będzie opiekował się na co dzień pacjentem po jego powrocie ze szpitala. „Będzie odpowiadał za leczenie przeciwbólowe, przeciwzakrzepowe, szczepienia przeciw grypie i cały szereg innych zagadnień” — przypomniał lek. Sutkowski.

Jak zauważył prof. Jędrzejczak, istnieją postaci choroby, takie jak szpiczak tlący, które przez wiele lat mogą nie wymagać leczenia, a jedynie obserwacji. To również pole do współdziałania lekarza rodzinnego z onkologiem.

Postęp w innowacyjnych terapiach

Szpiczak plazmocytowy ciągle pozostaje chorobą nieuleczalną. „Mimo niewątpliwych postępów w poznaniu zarówno jego patogenezy, jak i mechanizmów molekularnych, wpływających na jego rozwój, ciągle nie znamy pierwotnej przyczyny, wywołującej chorobę” — przyznała prof. Dmoszyńska. 

Można jednak pokusić się o stwierdzenie, że chorzy na szpiczaka plazmocytowego są w stosunkowo dobrej sytuacji w porównaniu z innymi grupami pacjentów onkologicznych, ponieważ badania w tej dziedzinie przynoszą ciągle nowe rozwiązania, co przekłada się głównie na powiększanie oferty lekowej. Proces ten uległ przyspieszeniu zwłaszcza w ostatnich latach. Czy polscy pacjenci odnoszą z tego pełną korzyść?

Do stosowanych od dawna kortykosteroidów i leków alkilujących, jak melfalan czy cyklofosfamid, dołączyły leki wykorzystujące innowacyjne mechanizmy działania. Należą do nich środki immunomodulujące, jak talidomid, a później lenalidomid i pomalidomid, następnie inhibitory proteasomu, jak bortezomib, a obecnie także ixazomib oraz leki o strukturze przeciwciał monoklonalnych — elotuzumab i daratumumab. 

Zdaniem prof. Jędrzejczaka, obecnie za optymalne leczenie uważa się skojarzenie trzech leków w różnych kombinacjach. Dowodzi tego wiele światowych badań. Najczęstsze połączenia to lek z grupy kortykosteroidów, inhibitor proteasomu oraz jako trzeci — lek z innej grupy terapeutycznej. 

Kto powinien decydować o wyborze leku

Leki z poszczególnych grup nie tylko nie wykluczają się wzajemnie, ale uzupełniają swoje działanie. Jednak nie wszystkie rekomendowane leki są w Polsce refundowane. „Z powodu ograniczonej ich dostępności nie zawsze możemy stosować te skojarzenia w taki sposób, jak byśmy chcieli, mając na uwadze najlepiej pojęty interes pacjenta” — zaznaczył dr Dytfeld.

W ocenie prof. Dmoszyńskiej i prof. Jędrzejczaka, oczekiwane standardy w największym stopniu spełnia pierwsza linia leczenia, w której stosuje się schemat trójlekowy. Zależnie od wieku pacjenta i od tego, czy planuje się przeszczep, jest to schemat VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon) lub MPV (melfalan, prednizon, bortezomib) — podobnie jak w innych krajach europejskich. 

Gorzej przedstawia się druga linia terapii, bo choć w programie lekowym znajduje się od dawna stosowany, stanowiący złoty standard lenalidomid, ale w schemacie tylko dwulekowym. Leki, które można by dodać do tego schematu, nie są w Polsce refundowane. Wyzwanie dla hematologów i onkologów stanowi trzecia linia leczenia, obejmująca leki, które pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym powinni otrzymywać w sytuacji oporności na terapię pierwszej i drugiej linii. 

Trzeba pamiętać, że decyzje, które obecnie zostaną podjęte, będą kształtowały leczenie chorych na szpiczaka w ciągu kilku najbliższych lat. „Jako pacjenci chcielibyśmy oczywiście, żeby wszystkie potrzebne leki były dostępne, by lekarze mogli wybierać spośród nich. Dziś realnie mógłby być dostępny pomalidomid, który nie ma zamiennika — powiedział Jacek Gugulski. — W sytuacji, gdy środki są ograniczone, pieniądze publiczne powinny być przeznaczone na to, co przyniesie możliwie jak najszybciej największą korzyść chorym — według opinii lekarza. Jako pacjenta niepokoi mnie to, że decydenci-politycy, zbyt małe pole do decyzji oddają fachowcom”.

Prof. Giannopoulos zwrócił jednak uwagę, że nie wszystko może zależeć od lekarzy, nie uczestniczą oni bowiem w negocjacjach cenowych, a to podczas tego procesu dokonywane są ważne z punktu widzenia dostępności do terapii rozstrzygnięcia. W ocenie profesora, najistotniejszy obecnie cel to uporządkowanie i unowocześnienie programów lekowych, np. przesunięcie sprawdzonego już lenalidomidu do grupy tzw. leków katalogowych i stosowanie go w podtrzymywaniu efektu terapii pierwszej linii czy po przeszczepach. Potrzebne jest nowe zdefiniowanie i dopasowanie do światowych standardów poszczególnych linii terapii, zwłaszcza że im dłużej żyją pacjenci, tym ważniejszy jest dostęp do leczenia kolejnych etapów choroby.

Potrzeba wyodrębnienia węższych grup chorych

„Nie wszystko jednak da się wtłoczyć w jednolite ramy, nie można bowiem każdego pacjenta leczyć w jednakowy sposób — sądzi dr Dominik Dytfeld. — Różne bywają: przebieg choroby, jego tempo, czas, po jakim następuje nawrót, a także choroby towarzyszące, wydolność nerek, tolerancja poszczególnych leków”.

Dlatego w odczuciu prof. Jamroziaka, zamiast jednego programu lekowego dla wszystkich pacjentów, być może lepsze byłoby stworzenie kilku mniejszych programów, przeznaczonych dla poszczególnych grup chorych. Podobnego zdania był prof. Jędrzejczak: „Należy znaleźć grupy chorych, których problemy nie są rozwiązane i dopasować dla nich leki. Nie powinno to generować dużych kosztów dla płatnika, ponieważ byłyby to niewielkie grupy, bardzo precyzyjnie zdefiniowane”. 

Szerokie możliwości doboru leków są istotne nie tylko ze względu na ich skuteczność, choć to ona — mierzona czasem przeżycia i czasem odpowiedzi na leczenie — jest, zdaniem prof. Jamroziaka, najważniejsza. Ważna jest także jakość coraz dłuższego życia pacjenta ze szpiczakiem plazmocytowym. A ta często bywa uwarunkowana przez dobór leku, który powinien być dopasowany do indywidualnej sytuacji chorego, jego stanu ogólnego, chorób towarzyszących. Znaczenie może mieć tu nie tylko stopień agresywności terapii, ale też forma podania leku.

Lekarz prowadzący pacjenta powinien mieć możliwość zastosowania różnych opcji terapeutycznych oraz modyfikacji sposobu leczenia w taki sposób, aby pacjent mógł pełnić rolę zawodową i społeczną podczas przewlekłego leczenia. Czy aspekt jakości życia pacjentów jest brany pod uwagę przez lekarzy przy podejmowaniu decyzji o zmianie dotychczasowego sposobu leczenia w przypadku onkologicznych chorób przewlekłych, do jakich możemy zaliczyć szpiczaka? 

Znaczenie formy podania preparatu

Wśród nowych zarejestrowanych leków w terapii szpiczaka plazmocytowego są zarówno takie, które podaje się w formie dożylnej, jak i doustnej, jak immunomodulujący pomalidomid czy inhibitor proteasomu — ixazomib. Ta druga forma podania wydaje się bardziej odpowiednia dla osób starszych, mających trudności z transportem, mogą bowiem wówczas przyjmować lek w domu. Nie bez znaczenia są też dla nich koszty przejazdu. Jak przyznał prof. Jamroziak, im terapia bardziej skomplikowana, tym trudniejsza do utrzymania dla osób starszych, którzy stanowią większość wśród chorych na szpiczaka plazmocytowego.

Zdaniem prof. Jędrzejczaka, wielkość problemu, jaki stwarza dotarcie do szpitala, aby przyjąć lek dożylnie, jest wprost proporcjonalna do możliwości psychofizycznych pacjenta. W efekcie może to przesądzać o braku regularności w przyjmowaniu leku, rzutując na jego skuteczność. Oprócz zagrożenia dla skuteczności terapii oznacza to również zmarnowanie znacznych środków finansowych. Stąd potrzeba uwzględnienia w możliwościach terapeutycznych leków o różnej formie podania, tak aby lekarz wraz z pacjentem mogli mieć wybór.

Strategia złotego strzału

Przebieg terapii szpiczaka plazmocytowego polega na powtarzających się cyklach leczenia, okresach remisji i nawrotu choroby. Potrzebne są w tej sytuacji kolejne leki, które będą mogły być stosowane w następnych liniach leczenia. Według prof. Jędrzejczaka, przyszłością terapii może być odwrócenie dotychczasowej strategii na zasadzie „złotego strzału”. Takie podejście do leczenia polegałoby na zastosowaniu w pierwszej kolejności nowoczesnych, skutecznych leków, takich jak choćby pomalidomid czy ixazomib. „Natomiast leki, które dziś podajemy pacjentowi jako pierwsze, byłyby wykorzystywane dopiero przy nawrotach choroby” — powiedział prof. Jędrzejczak.

Zdaniem prof. Jamroziaka, polskim pacjentom brakuje trzeciej linii leczenia. Grupa, która jej potrzebuje, to chorzy oporni na terapię lenalidomidem, który otrzymywali w drugiej linii. W ocenie prof. Giannopoulosa, takich pacjentów mogłoby być około 500.

Partnerstwo organizacji pacjenckich

Niemałą rolę w poprawie jakości życia chorych na szpiczaka plazmocytowego odgrywają organizacje pacjenckie. W zasadzie mają one też wpływ na powodzenie terapii, a nawet na diagnostykę szpiczaka. Ich rolą jest bowiem przede wszystkim edukacja. Organizacje i stowarzyszenia wydają poradniki i informatory, prowadzą w Internecie blogi, które zasługują na zaufanie pacjentów, ponieważ wiedza w nich zawarta jest konsultowana z lekarzami. Udzielają wsparcia psychicznego, zachęcają też, by nie lekceważyć niepokojących objawów i prosić lekarza pierwszego kontaktu o skierowanie na badanie OB.

„Rola stowarzyszeń pacjenckich w prowadzeniu edukacji jest ogromna, zwłaszcza w sytuacji, gdy lekarz często nie ma na to czasu” — przyznała prof. Dmoszyńska. A Wiesława Adamiec dodała: „Pacjenci wymieniają się doświadczeniami, a także uwrażliwiają lekarzy rodzinnych na kolejne przypadki szpiczaka”. Natomiast Jacek Gugulski przypomniał, że organizacje pacjenckie mają też swój udział w procesach decyzyjnych.

Dzięki stowarzyszeniom pacjenci m.in. mają świadomość wyzwań związanych z chorobą, potrafią zadawać konkretne pytania i dzięki temu są w stanie na przykład ochronić się przed powikłaniami. Dowodzi tego historia Urszuli Działoszyńskiej, która wiedząc, że jako osoba chora na szpiczaka plazmocytowego ma obniżoną odporność, odmówiła poddania się hospitalizacji na sali, gdzie leżeli pacjenci z infekcjami. A takie sytuacje niejednokrotnie mają miejsce wskutek braku wiedzy personelu medycznego i złej organizacji.

Podsumowanie

Jak przypomniała w podsumowaniu debaty Wiesława Adamiec, terapia szpiczaka nie ogranicza się do zahamowania rozwoju choroby. Pacjent oprócz głównego leku potrzebuje wielu innych dodatkowych, a niektóre z nich nie są refundowane. Na długość życia pacjenta wpływa nie tylko zasadnicza choroba, ale też inne czynniki i zagrożenia, jak choćby to, że może nabawić się zapalenia płuc.

Prof. Jamroziak podkreślił, że chorzy na szpiczaka plazmocytowego koniecznie potrzebują nowych leków, które można byłoby zastosować w trzeciej linii. „Obecnie jesteśmy opóźnieni o 10 lat w stosunku do innych krajów europejskich — zgodziła się z tym prof. Dmoszyńska: — Jako osoba reprezentująca zespół przygotowujący rekomendacje, uważam, że potrzebne nam są kolejne linie leczenia”. W opinii prof. Giannopoulosa, grupą szczególnie potrzebującą nowego leku są chorzy na szpiczaka nawrotowego. 

Dla dr. Dytfelda osiągnięcia naukowe, pojawiające się nowe leki zapewniają nie tylko skuteczną terapię, ale i komfort dla pacjentów, a to napawa optymizmem. To, wraz z edukacją lekarzy, a także szybszym niż dotąd kierowaniem pacjentów do ośrodków hematologicznych, powinno przynieść efekty. 

„Mam wielką nadzieję, że wkrótce będziemy mówić o 10 latach przeżycia ze szpiczakiem, i to średnio, a nie tylko w najlepszych ośrodkach” — zakończył dyskusję prof. Wiesław Jędrzejczak.