Jak pomóc dziecku moczącemu się w nocy

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 10-04-2013, 01:48
aktualizacja: 02-10-2018, 17:28

W leczeniu moczenia nocnego u dzieci ważne jest postępowanie zachowawcze, motywacja chorego dziecka i jego bliskich, współpraca lekarza z rodziną. Drugi etap leczenia obejmuje podawanie desmopresyny lub stosowanie alarmu wybudzeniowego. Obie metody są jednakowo skuteczne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W 2012 roku powstały polskie „Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z dzieckiem moczącym się w nocy”. Przygotowała je grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej oraz Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej na podstawie zaleceń International Children’s Continence Society (ICCS), międzynarodowego towarzystwa naukowego skupiającego specjalistów z wielu dziedzin medycyny zajmujących się zaburzeniami oddawania moczu u dzieci.

Jednolite zalecenia ułatwią diagnostykę i podjęcie terapii przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, co niewątpliwie poprawi dostęp pacjentów do leczenia. Proponowane postępowanie diagnostyczne pozwala na racjonalne przeprowadzenie badań umożliwiających rozpoznanie typu moczenia na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, a decyzje o wykonaniu badań inwazyjnych pozostawia w rękach specjalistów.

Dwa patomechanizmy nocnego moczenia się dziecka: poliuria i nadczynność wypieracza

Pierwotne moczenie nocne to moczenie, w trakcie którego nie wystąpił sześciomiesięczny okres suchych nocy. Wtórne moczenie nocne jest przeciwieństwem pierwotnego, co oznacza, że odnotowano co najmniej sześciomiesięczny okres suchych nocy. Ten drugi typ moczenia najczęściej występuje u dzieci z chorobami lub wadami układu moczowego lub problemami emocjonalnymi, zaburzeniami psychicznymi.

Monosymptomatyczne moczenie nocne (MMN) to takie, któremu nie towarzyszą żadne inne objawy ze strony układu moczowego. Niemonosymptomatyczne moczenie nocne (NMMN) pierwotne to takie, któremu towarzyszą inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych, takie jak nietrzymanie moczu w ciągu dnia, parcia naglące, częste lub rzadkie mikcje, objaw kucania, zakażenia układu moczowego.

Patogeneza pierwotnego MMN jest dość ujednolicona. Podzielono ją na dwa mechanizmy. „Pierwszy z nich to poliuria nocna. Dziecko wydala zbyt dużo moczu w nocy w porównaniu z objętością pęcherza moczowego. Jest to spowodowane niedoborem wazopresyny. Dziecko zazwyczaj moczy się wtedy raz, ok. 3-4 godz. po zaśnięciu. Drugi patomechanizm to nocna nadczynność wypieracza. W fazie nocnego wypełniania pęcherza występują niepohamowane jego skurcze. Mały pacjent zwykle moczy się wtedy kilka razy w nocy” – wyjaśnia dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk, prof. nadzw. ICZMP w Łodzi, z Kliniki Pediatrii i Immunologii, współautor polskich „Wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z dzieckiem moczącym się w nocy”.

Kalendarz i dziennik mikcji konieczny do wykluczenia poważniejszych chorób objawiających się moczeniem nocnym

Jaki jest cel diagnostyki dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej? Przede wszystkim wykluczenie poważnych chorób, które objawiają się m.in. moczeniem nocnym, czyli:

  • cukrzycy,
  • przewlekłej choroby nerek,
  • moczówki prostej,
  • zaburzeń neurologicznych i psychicznych.

„W celu właściwej diagnostyki oraz wytyczenia drogi postępowania powinniśmy posłużyć się takim oto schematem:

  • badanie fizykalne,
  • wywiad chorobowy,
  • dziennik mikcji,
  • kalendarz mikcji,
  • badania dodatkowe,
  • badania obrazowe.

Należy się skupić na wywiadzie chorobowym, kalendarzu i dzienniku mikcji, badaniu fizykalnym, dopiero po tym zlecić badania dodatkowe. Nie wolno odpuścić żadnego z elementów wywiadu chorobowego. Powinniśmy poznać charakterystykę moczenia, wypytać o zaburzenia ze strony dróg moczowych, zakażenia układu moczowego, zabiegi operacyjne oraz zaparcia, które bardzo często towarzyszą zaburzeniom mikcji. Powinniśmy ocenić wywiad rodzinny pod kątem moczenia nocnego – wiadomo, że u potomstwa rodziców moczących się w dzieciństwie mamy do czynienia z wyższym ryzykiem pierwotnego moczenia nocnego. Co jest niezwykle ważne dla dalszego postępowania, powinniśmy ocenić, czy dziecko i rodzice są zmotywowani, żeby zwalczyć problem, bo jeżeli tak nie jest, terapia z góry będzie skazana na niepowodzenie” – wylicza prof. Tkaczyk.

14-dniowy kalendarz mikcji musi zawierać informacje o nocnym moczeniu i czy coś niepokojącego dzieje się w dzień, np. dziecko popuszcza mocz, czy są dodatkowe objawy patologiczne ze strony dróg moczowych, czy dziecko codziennie oddaje stolec, czy przypadkiem nie brudzi bielizny.

W prowadzonym przez 48 godz. dzienniczku zapisuje się każdą porcję przyjętych przez dziecko płynów, wraz z godziną, oraz objętość każdej oddanej mikcji. Aby można było ocenić ilość moczu wydalanego w nocy, rodzice czy opiekunowie dziecka powinni zważyć pampersa.

Dane zawarte w dzienniku mikcji będą odnoszone do oczekiwanej pojemności pęcherza (OPP), którą wylicza się według wzoru: OPP = (wiek pacjenta + 1) x 30.

Badanie fizykalne polega na obejrzeniu zewnętrznych narządów płciowych, próbie oceny czucia na kroczu, wyglądu kończyn dolnych oraz koniecznie wyglądu okolicy krzyżowo-lędźwiowej. „Jeśli chodzi o badania moczu, postępujemy skromnie. Zaczynamy od badania ogólnego, które jest w stanie wykluczyć wiele poważnych jednostek chorobowych. Posiew moczu wykonujemy u dzieci, u których podejrzewamy zakażenie układu moczowego” – radzi prof. Tkaczyk. – „W Polsce, w przeciwieństwie do innych krajów Europy, gdzie nie wykonuje się stężenia kreatyniny, nasi eksperci zdecydowali się jednak poprosić lekarza pediatrę o to, by oznaczyć takie stężenie w celu wykluczenia przewlekłej choroby nerek. To jest pewna modyfikacja polskiego postępowania w stosunku do postępowania np. w Szwecji czy Finlandii. Niebagatelną rolę odgrywa badanie ultrasonograficzne układu moczowego” – dodaje profesor.

Pozostałe badania pozostają w gestii specjalisty, ponieważ niektóre są bardzo inwazyjne i wykonywanie ich, np. cystografii mikcyjnej czy badania urodynamicznego, jest zbędne w diagnostyce dzieci z pierwotnym monosymptomatycznym moczeniem nocnym.

Leczenie nietrzymania moczu u dzieci: alarm wybudzeniowy albo desmopresyna

„Pierwsze kilka miesięcy, przeważnie trzy, to jest etap wsparcia, motywacji, zaleceń dotyczących właściwej higieny, pracy z rodziną i dzieckiem. Dopiero potem jako równorzędne dwa sposoby terapii wymienia się leczenie alarmem wybudzeniowym oraz desmopresyną. Jeżeli takie postępowanie zawodzi, dopiero wtedy lekarz POZ czy pediatra powinien poprosić o konsultację specjalistę” – mówi prof. Tkaczyk.

Profesor uczula, aby pod żadnym pozorem nie pomijać terapii początkowej. To czas na zapoznanie się z problemem, także przez rodziców i dzieci. Lekarz ocenia ich motywację, wydaje również pierwsze zalecenia ogólne, takie jak zakaz spożywania płynów w nocy, ograniczenie owoców i płynów wieczorem.

Mikcja przed snem jest obowiązkowa. Jeżeli dziecko ma zaparcia, należy się ich pozbyć. To ułatwi znacząco postępowanie i przyniesie efekty terapeutyczne.

Po trzech miesiącach braku sukcesów w terapii zachowawczej lekarz może się zdecydować na farmakoterapię. Preferowana jest forma melt (podjęzykowa) desmopresyny. „Desmopresyna zastępuje fizjologiczny pik wazopresyny, który występuje w nocy, wobec tego hamuje poliurię nocną. Leczenie desmopresyną rozpoczynamy od dawki 120 mcg/dobę, możemy je prowadzić przez trzy miesiące. Jeżeli odnosimy sukces terapeutyczny, to możemy próbować zredukować dawkę. Nie wolno tego leku odstawiać jednym ruchem, ponieważ powoduje to nawrót dolegliwości chorobowych. Dlatego też proponuje się zredukowanie dawki lub przejście na system podawania desmopresyny co drugi dzień” – radzi prof. Tkaczyk.

Druga metoda leczenia to alarm wybudzeniowy. Jej istotą jest zmiana niekontrolowanego moczenia nocnego na kontrolowane oddawanie moczu w nocy (nokturia). W chwili pojawienia się pierwszej kropli moczu alarm dźwiękowy ma za zadanie obudzić dziecko, które powinno dojść do toalety i świadomie oddać mocz. Terapia alarmem stosowana łącznie z reżimem płynowym trwa nieprzerwanie co najmniej przez trzy miesiące. W przypadku 14 następujących po sobie suchych nocy można odstąpić od reżimu płynowego, a po kolejnych 30 suchych nocach terapię uznaje się za zakończoną.

„Obydwie metody są zalecane przez polskie i międzynarodowe towarzystwa nefrologiczne i urologiczne jako leczenie pierwszego rzutu. Obydwie są równie skuteczne, choć rodzice ze względu na wygodę skłaniają się ku tabletce. Wiadomo z danych szwedzkich i fińskich, że leczenie pierwszego rzutu alarmem wybudzeniowym lub desmopresyną jest leczeniem o wysokiej, 80-90-procentowej skuteczności” – mówi prof. Tkaczyk.

Na czym polega terapia moczenia nocnego alarmem wybudzeniowym

Terapia ta została wprowadzona już w 1904 r. i następnie spopularyzowana w latach 30. ubiegłego wieku. Dynamiczny rozwój elektroniki w ostatnich dziesięcioleciach przyczynił się do miniaturyzacji urządzeń, poprawy ich niezawodności i uproszczenia obsługi. Alarmy wybudzeniowe wydają głośny sygnał dźwiękowy (niektóre także mają sygnalizator świetlny) w chwili rozpoczęcia mikcji wskutek wzbudzania czujnika wilgoci zainstalowanego w bieliźnie nocnej dziecka w okolicy krocza czy też w pościeli.

Sygnały są bodźcem powstrzymującym oddanie pełnej porcji moczu do łóżka oraz powodują wytworzenie odruchu warunkowego polegającego na budzeniu się w momencie pojawienia się konieczności opróżnienia pęcherza. Pojawiają się również sugestie o zwiększeniu wydzielania wazopresyny w odpowiedzi na stres, jakim jest nagłe wybudzenie sygnałem dźwiękowym.

Co traktować za sukces w leczeniu dziecięcego nietrzymania moczu

Rodzice byliby zachwyceni, gdyby dziecko przestało się w ogóle moczyć w nocy, i to jak najszybciej. Oficjalne kryteria sukcesu terapii pierwotnego monosymptomatycznego moczenia nocnego są następujące.t leczeniem o wysokiej, 80-90-procentowej skuteczności” – mówi prof. Tkaczyk.

Dobra odpowiedź kliniczna to jest zmniejszenie liczby mokrych nocy o 90 proc. Częściowa odpowiedź kliniczna to jest ponad 50 proc., brak odpowiedzi na leczenie – mniej niż 50 proc. Jeżeli po pierwszym etapie leczenia za pomocą alarmu wybudzeniowego lub desmopresyny nie ma takich efektów, należy poprosić o konsultację specjalistyczną.

„Niestety, podobnie jak w wielu innych chorobach wieku dziecięcego, które związane są z dojrzewaniem centralnego układu nerwowego i właściwą koordynacją pomiędzy nim a mięśniówką, istnieje duża skłonność do nawrotów, gdy zaprzestaniemy leczenia. Ale wówczas, z czystym sumieniem, jeżeli raz ono zadziałało, możemy podjąć kolejną próbę. Tą samą lub inną metodą” – zaleca prof. Tkaczyk.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Puls Medycyny
Pediatria / Jak pomóc dziecku moczącemu się w nocy
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.