Jak odróżnić eozynofilowe zapalenie przełyku od choroby refluksowej

Jak definiujemy eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE)? Czy uprawnione jest twierdzenie, że to jedna z częstszych przewlekłych chorób zapalnych przełyku?

Patogeneza eozynofilowego zapalenia przełyku nie jest do końca poznana. Obecnie uważa się, że to choroba o podłożu immunologicznym, w przebiegu której charakterystyczny jest przewlekły proces zapalny z dominującą rolą eozynofilów. Wskutek niego dochodzi w obrębie przełyku do zmian histologicznych w jego ścianie , co prowadzi do zaburzenia funkcji tego odcinka przewodu pokarmowego.

Dynamika procesu zapalnego bywa oczywiście zróżnicowana. Przyjmuje się, że czynnikiem indukującym proces zapalny są alergeny pokarmowe oraz aeroalergeny, wywołujące odpowiedź immunologiczną, w której dominują limfocyty Th2, następnie stymulujące do aktywacji eozynofile w ścianie przełyku. Biorąc pod uwagę dostępne dane epidemiologiczne, wydaje się, że eozynofilowe zapalenie przełyku to jedna z najczęstszych przewlekłych jego chorób, obok refluksowej choroby przełyku.

Dane dotyczące zapadalności na EoE nie są do końca precyzyjne. W zależności od źródła, szacuje się, że każdego roku diagnozuje się 1-20 nowych przypadków na 100 tys. osób. Diagnozę EoE słyszy od 5 do nawet 10 proc. pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu objawów ze strony przełyku.

Jakie objawy dominują w obrazie klinicznym EoE? Na ile jest on uwarunkowany np. wiekiem lub fenotypem choroby?

Eozynofilowe zapalenie przełyku istotnie jest chorobą o zróżnicowanym fenotypie, której historii naturalnej tak naprawdę nie znamy, stąd tak trudno precyzyjnie ocenić rokowanie w jej przebiegu. Dostępne obecnie dane wydają się potwierdzać, że fenotyp EoE jest uwarunkowany wiekiem, w którym pojawiają się pierwsze objawy choroby. Jeśli choroba manifestuje się po raz pierwszy w młodszym wieku, wówczas w obrazie klinicznym dominują objawy nieco mniej typowe, za to częściej spotyka się współwystępowanie innych chorób alergicznych. W takich wypadkach objawy często są niespecyficzne, przypominające chorobę refluksową przełyku (np. zgaga, regurgitacje), mogą występować wymioty, bóle brzucha. Pacjent może też — z uwagi na trudności z przełykaniem — unikać spożywania pokarmów.

EoE rozpoznawane u pacjentów dorosłych charakteryzuje się zazwyczaj, choć nie we wszystkich przypadkach, obrazem klinicznym o nieco innym, bardziej specyficznym profilu. Warto tu jednak zaznaczyć, że także w tej grupie wiekowej w wywiadzie potwierdzone są często współistniejące choroby alergiczne. W obrazie dominują jednak bardziej symptomy typowe dla EoE, czyli dolegliwości bólowe w klatce piersiowej (bez stwierdzonych przyczyn sercowo-naczyniowych), dysfagia (zaburzenia połykania), odynofagia (ból przy połykaniu). Często pierwszym objawem, który skłania pacjenta do wizyty u lekarza, jest utknięcie kęsa pokarmu w przełyku.

W praktyce klinicznej widać więc różnice w fenotypie EoE zależne od wieku pacjenta: u dzieci dominuje komponenta zapalna, natomiast u pacjentów dorosłych mocniej manifestują się objawy związane z włóknieniem. Nierzadko jednak obie te postaci EoE ze sobą współistnieją. Zdarza się więc, że trudno jednoznacznie stwierdzić, jakie czynniki warunkują manifestowane przez danego chorego objawy. Nie zawsze wyniki badania histopatologicznego dostarczają nam jednoznacznej odpowiedzi, bo nie zawsze przekładają się na stan pacjenta. Jak potwierdzają najnowsze prace, bardzo istotny dla przebiegu EoE i jakości codziennego funkcjonowania pacjenta pozostaje także czynnik psychoemocjonalny.

W jaki sposób zgodnie z najnowszymi rekomendacjami przebiega schemat diagnostyki EoE, w tym diagnostyki różnicowej?

Podstawowe badanie wykonywane w procesie diagnostycznym eozynofilowego zapalenia przełyku to gastroskopia z pobraniem przynajmniej 6 wycinków. Wykonanie gastroskopii bez pobrania próbek uniemożliwi postawienie rozpoznania, dlatego warto uwzględnić to zalecenie w skierowaniu chorego na badanie.

Próbki powinny zostać pobrane z dystalnego i proksymalnego odcinka przełyku (2-4 biopsje z każdego odcinka) oraz z każdej widocznej zmiany patologicznej. Do bardzo sugerujących EoE zmian w obrębie przełyku, na które warto zwrócić uwagę podczas badania endoskopowego, należą m.in zmiany wysiękowe, bruzdy, pierścienie (których obecność może skutkować zwężeniem przełyku) czy obrzęk błony śluzowej. Chciałbym jednak podkreślić, że ich stwierdzenie nie jest konieczne do ustalenia rozpoznania, ponieważ u części pacjentów takie nieprawidłowości nie będą występowały. Warto tu zaznaczyć, że na co najmniej 3-4 tygodnie przed gastroskopią zaleca się pacjentowi odstawienie inhibitorów pompy protonowej, ponieważ ich przyjmowanie obniża wiarygodność wyników badania histopatologicznego.

Do postawienia rozpoznania EoE niezbędna jest obecność co najmniej 15 eozynofilów w polu widzenia przy dużym powiększeniu (tzw. ang. high power field). Stwierdzenie tak nasilonej eozynofilii niemal jednoznacznie świadczy o rozwoju EoE, choć oczywiście schemat diagnostyki różnicowej wymaga wykluczenia kilku innych schorzeń, przede wszystkim refluksowej choroby przełyku. To dwie różne jednostki chorobowe o odmiennym obrazie klinicznym, które mogą ze sobą współistnieć.

Podstawowym objawem choroby refluksowej jest zgaga, będąca skutkiem zarzucania treści pokarmowej do przełyku, co może naruszać integralność bariery śluzówkowej przełyku i sprzyjać ekspozycji ściany tego odcinka przewodu pokarmowego na alergeny. Z drugiej strony pacjent z EoE może wykazywać nadwrażliwość np. na kwas solny, co wywołuje u niego dyskomfort, mimo braku patologicznego zarzucania treści do przełyku. Ponadto anatomiczne zmiany w przełyku, specyficzne dla EoE, mogą zaburzać funkcję złącza przełykowo-żołądkowego, predysponując do wstecznego zarzucania treści żołądkowej.

EoE należy również różnicować m.in. z chorobą Leśniowskiego-Crohna z lokalizacją w przełyku, infekcjami, schorzeniami układowymi tkanki łącznej (np. twardziną układową) i achalazją.

Po jakie metody terapii sięgają dziś specjaliści leczący pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku?

Prac analizujących i porównujących skuteczność poszczególnych metod leczenia EoE jest nadal stosunkowo niewiele. Terapia EoE opiera się na trzech filarach: postępowaniu dietetycznym, leczeniu farmakologicznym i zabiegowym.

Najmniej inwazyjną z tych metod jest, jak się wydaje, leczenie dietetyczne, ale niestety nie tak prosto je skutecznie wdrożyć. Najbardziej efektywna wydaje się dieta elementarna oparta na preparatach aminokwasów, choć ze względu na niskie walory smakowe jest dla chorych nieakceptowalna. W związku z tym pacjentom z EoE zaleca się raczej dietę eliminacyjną — w zależności od nasilenia objawów chory eliminuje wszystkie lub przynajmniej dwa z sześciu alergenów: gluten (głównie pszenica), mleko krowie oraz produkty pochodne, jaja, soję, ryby (i owoce morza) oraz orzechy. Amerykańskie wytyczne z 2020 r. dopuszczają postępowanie dietetyczne jako leczenie pierwszego rzutu, jeśli chory z jakichś powodów nie akceptuje farmakoterapii.

Farmakoterapia EoE opiera się na wykorzystaniu inhibitorów pompy protonowej (PPI) i kortykosteroidów. Na podstawie dostępnych obecnie danych szacuje się, że krótkotrwała skuteczność PPI w uzyskaniu poprawy histologicznej i redukcji objawów jest stosunkowo wysoka. Warunkiem skuteczności jest zastosowanie dosyć wysokich dawek (następnie redukowanych do dawek standardowych) oraz przewlekłość leczenia, ponieważ EoE to choroba o dużej nawrotowości. Badania i praktyka potwierdzają dobry profil bezpieczeństwa PPI.

W farmakoterapii EoE u pacjentów dorosłych i dzieci wykorzystuje się również kortykosteroidy podawane miejscowo do przełyku, takie jak flutykazon i budesonid. Flutykazon stosuje się jednak przede wszystkim w leczeniu schorzeń układu oddechowego o podłożu alergicznym i POChP, jako lek podawany w formie wziewnej, natomiast w przebiegu EoE zaleca się jego podawanie w postaci możliwego do połknięcia roztworu. Taka forma nie jest, niestety, dostępna, więc zwykle rekomenduje się połknięcie zawiesiny leku aplikowanego do gardła w formie aerozolu.

Z kolei budesonid jest w postaci tabletki rozpuszczającej się w przełyku. W fazie indukcji stosuje się dawkę 2 mg/dobę , a w fazie leczenia podtrzymującego dawkowanie wynosi 1-2 mg/dobę. Terapia indukcyjna trwa zwykle 6-12 tygodni, natomiast czas trwania leczenia podtrzymującego nie został zdefiniowany, niemniej jednak sugeruje się raczej przewlekłe stosowanie leku. Jest to obecnie jedyny rodzaj farmakoterapii zarejestrowany do leczenia EOE. Niektóre badania potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo stosowania miejscowych kortykosteroidów nawet do 4 lat. Rekomendacje podkreślają konieczność monitorowania skuteczności leczenia. Maksymalnie po 12. tygodniach terapii pacjent ponownie powinien zostać poddany gastroskopii w pobraniem wycinków.

Podstawą postępowania zabiegowego w przypadku krytycznego zwężenia przełyku pozostaje endoskopowe jego rozszerzanie. Zabieg rekomenduje się w przypadkach afagii lub utykania kęsa pokarmowego.