Jak modyfikować żywienie pacjentów z nowotworami hematologicznymi

opublikowano: 20-04-2016, 00:00

Opracowanie wytycznych żywienia pacjenta onkologicznego powinno uwzględniać: pierwotny stan odżywienia przed chorobą, wpływ obecności nowotworu na stan odżywienia oraz wpływ podjętej terapii na stan odżywienia i rokowanie. O niektórych tych aspektach mówi dr n. wet. Sybilla Berwid-Wójtowicz, absolwentka studiów podyplomowych w Instytucie Żywności i Żywienia oraz Żywienia Klinicznego na warszawskim Uniwersytecie Medycznym, pacjentka onkologiczna, która prowadzi na łamach „Głosu Pacjenta Onkologicznego” dział Onko-ABC poświęcony żywieniu w chorobach nowotworowych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

 

W przypadku nowotworów hematologicznych u młodszych pacjentów nie obserwuje się znaczącego wpływu nowotworu na stan odżywienia w początkowej fazie choroby przewlekłej, a często także w fazie ostrej. U seniorów częściej objawy niedożywienia widoczne są już na początku terapii. W porównaniu do innych nowotworów zdecydowanie rzadziej obserwuje się wyniszczenie organizmu. Jednak stan taki — jako wynik późniejszego leczenia czy postępu choroby — może dotyczyć co czwartego pacjenta.

Leczenie chorych na nowotwory układu krwiotwórczego często jest wieloetapowe i intensywne. Dieta powinna być dostosowana do aktualnego stanu odżywienia oraz ogólnego stanu klinicznego pacjenta i równoważyć jego potrzeby żywieniowe. Mogą one ulec istotnemu zwiększeniu, np. pod wpływem wzrastającego zapotrzebowania w trakcie wysokodawkowych chemioterapii, stosowanych m.in. podczas procedury przeszczepowej. 

Warto wprowadzić zasady diety neutropenicznej

W wyniku chemio-, immuno- i radioterapii obserwuje się zmiany, które mogą chwilowo lub trwale wpływać na zapotrzebowanie pokarmowe pacjenta. Warto reagować nie tylko objawowo, ale wiedząc, jaki jest plan leczenia, przygotować organizm i pacjenta na optymalne modyfikacje diety, które byłyby dla niego korzystne w danym momencie. Celem jest utrzymanie możliwe najlepszego odżywienia w danej fazie choroby i leczenia, pozwalającego na maksymalną regenerację.

W wyniku prowadzonej terapii przeważnie następuje spadek poziomu krwinek, zarówno czerwonych, jak i białych. Pacjent powinien być świadomy, iż niski poziom białych krwinek naraża go na zakażenie infekcjami wtórnymi. Obniżenie liczby białych krwinek z rodzaju neutrofili poniżej 1000 komórek/μl prowadzi do gorączki neutropennej i jest wskazaniem do zwiększenia poziomu bezpieczeństwa przyjmowanych pokarmów przez wdrożenie tzw. diety neutropenicznej. Dotyczy to zwiększenia higieny przyjmowanych produktów oraz ograniczenia pokarmów surowych, bogatych w naturalne kwasy (mogą oddziaływać drażniąco na błony śluzowe) zawierających bakterie — także te potencjalnie dobroczynne, czyli probiotyczne. Pacjentom zaleca się spożywanie produktów obranych, czasem odpowiednio rozdrobnionych i poddanych obróbce termicznej przynajmniej przez 10 minut, w celu zneutralizowania potencjalnego zagrożenia, jakie stanowi pokarm surowy. 

Konieczna odpowiednia podaż białka

Aby odnawianie komórek krwiotwórczych następowało efektywnie, ważne jest dostarczanie materiału do ich odbudowy w postaci dobrze przyswajalnego białka.

Zdrowy dorosły człowiek potrzebuje średnio 0,75-1,5 g białka w pokarmie na 1 kg swojej prawidłowej masy ciała na dzień (w zależności od wieku, aktywności, masy mięśniowej). W chorobie, stresie, po operacji, chemio- czy radioterapii ta ilość może zwiększyć się nawet dwukrotnie. To oznacza, że w przypadku masy ciała 62 kg powinno się codziennie dostarczyć minimalnie 45 g białka z różnych źródeł (a nawet 2 razy więcej), rozłożone na co najmniej 3 posiłki. Może to być: (1) kubek owsianki na mleku na śniadanie (ok. 15 g białka), (2) pół piersi z kurczaka lub filet z dorsza na obiad gotowane na parze (ok. 20 g białka), (3) kula sera typu mozzarella lub sałatka z połową kubka soczewicy (ok. 10 g białka), a do tego co najmniej 3 szklanki różnokolorowych warzyw.

Problemem pacjenta onkologicznego jest ogólna niechęć do jedzenia, a szczególnie dużych porcji. Tymczasem nawet w produktach bogatych w białko stanowi ono tylko około 20 proc. surowca. Dlatego ogólna masa tego, co trzeba zjeść, jest 4-5-krotnie większa, a np. w zaleceniach brytyjskich rekomenduje się co najmniej 19 g białka w każdym z trzech podstawowych posiłków, co wpływa na ogólną objętość posiłków w standardowych surowcach. Jeżeli pacjent w sposób widoczny traci białko mięśniowe i „sam się trawi” prowadząc do wyniszczenia (tzw. kacheksja nowotworowa), konieczna jest podaż odpowiedniego, dobrze przyswajalnego białka pod kontrolą dietetyka i z zalecenia lekarza. Pomocne są tu środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego — np. preparaty cząstkowe, zawierające samo białko o neutralnym smaku (można dosypać do zupy, pasty, napoju czy innego posiłku) lub napoje zastępujące posiłek zawierające optymalną porcję niezbędnych składników odżywczych (doustne suplementy pokarmowe, DSP). Należy jednak pamiętać, że duże ilości białka mogą być także niebezpieczne, zwłaszcza przy uszkodzeniu wątroby czy nerek. Dlatego warto skonsultować sposób odżywiania z dietetykiem klinicznym, który dostosuje dietę do naszych potrzeb.

Cenne nawodnienie

Organizm człowieka w ponad połowie składa się z wody i wszystkie procesy, które w nim zachodzą — w tym wywoływane przez leki — odbywają się w środowisku wodnym. Jej niedobór bezpośrednio przekłada się na samopoczucie, a nawet skuteczność leczenia. Dlatego złoty standard: szklanka wody co godzinę (min. 1,5 litra wody dziennie), powinna być zalecana wszystkim pacjentom z właściwie funkcjonującym układem wydalniczym. 

Szczególnie ważne jest pilnowanie prawidłowego nawodnienia podczas radioterapii oraz takich schematów chemioterapii, w których znajdują się: cyklofosfamid, ifosfamid, cytarabina, merkaptopuryna, metotreksat, bortezomib, cyklosporyna czy interferon. Większość z nich jest umiarkowanie lub intensywnie emetogenna (wywołuje nudności), może też przyczyniać się do  biegunek. Utrata wody wskutek wymiotów czy biegunek będzie wpływać nie tylko na samopoczucie pacjenta, ale może także obniżać skuteczność leczenia bądź prowadzić do dalszych powikłań. 

Nie należy pić więcej niż 0,5 litra wody jednorazowo ani zastępować jej słodkimi napojami. Regularne popijanie czystej wody ma też kojące działanie na podrażnione błony śluzowe oraz niweluje negatywne skutki suchości w jamie ustnej. Na ten ostatni objaw najczęściej poleca się ssanie cukierków bezcukrowych (uwaga na przeczyszczające właściwości słodzików) lub kostek lodu (uwaga na odpowiednią aseptykę przygotowania czystego mikrobiologicznie lodu).

Pamiętać o możliwych interakcjach leku z jedzeniem

Zaburzenia łaknienia podczas chemioterapii są wynikiem zarówno nastawienia psychicznego pacjenta, jak i bezpośredniego wpływu niektórych leków czy też hamującego działania wydzielanych cytokin zapalnych w procesie nasilonej choroby. Jednak niektóre z leków stosowanych w popularnych schematach chemioterapii wchodzą w interakcje z wybranymi pokarmami, co warto mieć na względzie planując żywienie pacjenta. 

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Chorzy na ziarnicę złośliwą, przyjmujący prokarbazynę (np. w schemacie BEACOPP), powinni unikać pokarmów bogatych w aminę biogenną — tyraminę, gdyż może to prowadzić do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego. W tyraminę bogate są m.in. sery i wędliny długo dojrzewające, produkty wędzone, fermentujące, śledzie, mięso czerwone, wątroba, rodzynki, banany, czekolada, awokado, bób, przetwory sojowe (sos, tofu, miso). Z kolei stosowany w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej busulfan czy nilotynib powinny być podawane w odstępach od posiłków (jeść można na 2 godziny przed i przynajmniej jedną godzinę po przyjęciu leku), ponieważ obecność pokarmu hamuje wchłanianie tych leków. Inny lek z tej grupy — imatynib — zaleca się podawać z posiłkiem i dużą szklanką wody.

Jak wiadomo, zawarte w owocach cytrusowych flawonoidy mogą mieć wpływ na organizm. Najsłynniejsza z nich jest naringina z grejpfrutów (odpowiadająca za ich gorzki smak), blokująca metabolizowanie niektórych leków i nasilająca bądź znosząca ich działanie w organizmie. Najlepiej w ogóle w okresie przyjmowania leków wykluczyć z diety owoce cytrusowe i ich soki, a w szczególności podczas terapii z użyciem inhibitorów kinazy tyrozynowej (dasatynib, imatynib, nilotynib), czy leków antymitotycznych, jak etopozyd.

Rozważna suplementacja

W przypadku szpiczaka, chłoniaka Hodgkina, chłoniaków nieziarniczych oraz innych nowotworów układu krwiotwórczego często obserwowana jest hiperkalcemia wywołana chorobą. Komórki nowotworu zaburzają kontrolę organizmu oraz doprowadzają do wydzielania niektórych białek o działaniu regulacyjnym, przez co następuje mobilizacja wapnia z kości i zaburzenie jego gospodarki. Aby zrównoważyć te zaburzenia, zaleca się skuteczne nawadnianie, przyjmowanie bisfosfonianu, odstawienie wszelkich suplementów wapnia, a także suplementację fosforu, jeśli lekarz uzna to za konieczne.

Poważnym zagrożeniem, o którym powinien wiedzieć pacjent, jest zatrucie żelazem, co wydaje się paradoksalne, gdyż większość osób leczonych z powodu nowotworów krwi cierpi raczej na niedokrwistość jako niepożądane działanie chemioterapii. Jednak to właśnie w wyniku licznych transfuzji krwi jako elementu leczenia (wspomagania regeneracji organizmu) wprowadzane są duże ilości żelaza, które w ograniczonym stopniu jest wchłaniane z pokarmem. 

Każda jednostka krwi zawiera 200-250 mg żelaza, a jego dzienne straty nie przekraczają 1-2 mg, zwiększa się więc możliwość zatrucia organizmu tym pierwiastkiem. A podwyższone stężenie żelaza w surowicy zwiększa ryzyko rozwinięcia się infekcji bakteryjnych. Należy zalecić kontrolę nadmiernego spożycia witaminy C u takich pacjentów, szczególnie w formie suplementów i pokarmów fortyfikowanych, ponieważ stwierdzono jej działanie prooksydacyjne w obecności nadmiaru żelaza. 

Pacjent, który ma często przetaczaną krew, nie powinien samodzielnie sięgać po suplementy diety polecane na anemię (zawierające żelazo i przeciwutleniacze), które dodatkowo mogą zwiększyć obciążenie i toksykację organizmu. Zwraca się nawet uwagę na kontrolę przyjmowania pokarmów bogatych w żelazo, np. nie zaleca się spożywania znacznych ilości czerwonego mięsa. Według aktualnych wytycznych Amerykańskiego Instytutu Badań nad Rakiem, w profilaktyce nowotworowej należy w ogóle ograniczyć spożycie mięsa czerwonego (wołowina, jagnięcina, dziczyzna) i mięs przetworzonych (pieczyste, wędzonki, wędliny) do pół kilograma na tydzień. Badania jednoznacznie wykazały, że regularne spożywanie znacznych ilości tych produktów zwiększa ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory. 

Ograniczenia tłuszczu z powodu zaburzeń lipidowych

W terapii przeciwnowotworowej stosowane są także leki zaburzające gospodarkę tłuszczową organizmu oraz diurezę i procesy wydalnicze. Hiperlipidemię obserwuje się u pacjentów podczas podawania cyklosporyny (immunosupresant) czy prednizonu (popularny glikokortykosteroid). U pacjentów, u których leki te stanowią powtarzający się element schematu chemioterapii i przewidywany jest dłuższy czas stosowania, powinno się rozważyć modyfikacje żywieniowe związane z ograniczeniem podaży tłuszczu w diecie. Dodatkowo prednizon, wpływając na hamowanie procesu zapalnego, podnosi nie tylko poziom tłuszczu, ale także glukozy. Może więc być konieczne wprowadzenie modyfikacji w diecie, a nawet podawanie insuliny. Ponadto wzmożony rozkład białka, wydalanie wapnia i potasu z moczem przy jednoczesnym zatrzymywaniu sodu przyczyniają się do powstawania obrzęków. Często chory obrzęknięty wygląda „pulchnie”, przez co jego niedożywienie umyka uwadze rodziny.

Warto podkreślić, iż każdy pacjent ma indywidualny tok leczenia, a zalecenia dietetyczne należy dostosować do stanu jego odżywienia i postępowania terapeutycznego. Pewne jest, że chory otrzymujący odpowiednią ilość energii oraz składników odżywczych w pokarmie, efektywniej się leczy i łatwiej regeneruje, co skraca czas terapii i poprawia rokowanie. Dlatego szczegółowe zalecenia i kontrola spożycia pokarmu powinny być jednymi z kluczowych elementów leczenia onkologicznego. Dziś, gdy dane statystyczne podają, iż ponad 80 proc. pacjentów onkologicznych jest niedożywionych, ogromnie ważna jest szybka interwencja lekarza i rozpoczęcie leczenia żywieniowego drogą dojelitową lub pozajelitową tam, gdzie jest to konieczne.

Źródło: „Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 2, kwiecień 2015.

 

Piśmiennictwo:

1. Gabrowska E., Zmarzły A.: Rola dietetyka w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia dorosłych. Zeszyty PTŻK.

2. Kłęk S.: Leczenie żywieniowe w onkologii, Onkol. Prak. Klin. 2011; 7, 5: 269-273.

3. Marian M., Roberts S.: Clinical Nutrition for Oncology Patients, Jones and Bartlett, 2010.

 

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.