Jak lekarz rodzinny powinien diagnozować i leczyć otyłe dziecko

Iwona Kazimierska
opublikowano: 02-11-2017, 00:00

Zapobieganie i leczenie otyłości w populacji dzieci wymaga wielokierunkowego postępowania z udziałem rodziny i otoczenia młodego pacjenta. Rolą lekarza rodzinnego jest podejmowanie działań na poziomie zapobiegania rozwojowi nadwagi i otyłości (profilaktyka pierwotna), wczesnej diagnostyki nadwagi i wdrożenia działań zapobiegających rozwojowi otyłości (profilaktyka wtórna) oraz leczenia otyłości (profilaktyka trzeciorzędowa).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wielu rodziców nie zauważa otyłości swoich dzieci. W różnych środowiskach pokutuje jeszcze przekonanie, że pulchne dziecko to zdrowe dziecko. To nieprawda, a badania już dawno wykazały, że otyłość w dzieciństwie ma konsekwencje na całe życie. Jak więc udowodnić rodzicom, że dziecko jest otyłe i wytłumaczyć im konieczność podjęcia szybkich działań, które zapobiegną powikłaniom?

Badanie otyłego dziecka – masę ciała należy odnieść do wieku wzrostowego na siatkach centylowych

„Możemy przeprowadzić ocenę składu ciała dziecka, ale to skomplikowane badanie. Dlatego w codziennej praktyce posługujemy się badaniami antropometrycznymi. Najczęściej wykorzystywanym parametrem, uznawanym za najlepszy, jest BMI” — mówi dr n. med. Anna Hans-Wytrychowska z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Korzysta się przy tym z siatki centylowej. „Poszukujemy rzeczywistej wysokości ciała dziecka (trzy kolejne pomiary na wzrostomierzu, dokładność do 0,1 cm – przyp. red.), następnie rzeczywistej masy ciała (pomiar na wadze lekarskiej, najlepiej na czczo). Nie możemy BMI „włożyć” prosto w siatkę centylową dla danej płci, ponieważ dzieci otyłe są zwykle wysokie (BMI nie do końca będzie wiarygodne). Dlatego masę ciała należy odnieść nie do wieku chronologicznego, ale wzrostowego (wiek, dla którego rzeczywista wysokość ciała równa się 50. centylowi (mediana) na siatkach centylowych – przyp. red.) i w stosunku do niego obliczyć BMI” – wyjaśnia dr Hans-Wytrychowska. 

Nadwagę u dziecka rozpoznaje się, jeżeli wyliczona wartość BMI mieści się w zakresie 90-97 centyla dla płci i wieku, a otyłość przy wartościach BMI mieszczących się powyżej 97 centyla. 

Każde dziecko z BMI >85 centyla powinno być monitorowane pod względem powikłań współistniejących z nadwagą i otyłością. U takiego dziecka należy kontrolować ciśnienie tętnicze krwi (pamiętając o właściwym doborze mankietu) oraz raz na dwa lata wykonywać oznaczenie stężenia glukozy w surowicy, profilu lipidowego, a także aktywności aminotransferaz.

Objawy otyłości u dzieci: tkanka tłuszczowa, rozstępy, zaburzenia hormonalne

Typowe dziecko otyłe ma tłuszcz równomiernie rozłożony na całym ciele („fartuch” i tłuszcz na brzuchu), małą twarz i smukłe palce. Narządy płciowe, szczególnie u chłopców, są małe, często też mają oni steatomastię, czasami ginekomastię i nie jest to choroba, lecz efekt otyłości. Otyłe dzieci mogą mieć drobne, linijne i blade rozstępy na skórze, chociaż zdarzają się rozstępy podobne jak w zespole Cushinga. U otyłych dzieci może występować rogowacenie ciemne, ponieważ najczęściej wykazują one insulinooporność.

Nieodłącznym skutkiem otyłości są zaburzenia hormonalne. „U tych dzieci występuje nieznaczna hiperprolaktynemia, normalne stężenia TSH i fT4, natomiast podwyższone fT3. Kolejne cechy to hiperinsulinemia i insulinooporność stwierdzana na czczo oraz w teście obciążenia doustnego” – wskazuje dr Hans-Wytrychowska. 

Nie tylko zdrowotne konsekwencje otyłości

Skutki otyłości są dramatyczne. Przede wszystkim są to konsekwencje metaboliczne. Otyłość w wieku 6 lat zapowiada w ok. 25 proc. jej występowanie w wieku dorosłym, a otyłość w wieku 12 lat – taką korelację już w 75 proc. przypadków. U 2/3 nastolatków z nadwagą lub otyłością stwierdza się przynajmniej jeden element zespołu metabolicznego, a u prawie 1/3 z nich można rozpoznać pełny zespół. Ta młodzież jest na najlepszej drodze do rozwinięcia wszystkich powikłań związanych z układem krążenia i sercem typowych dla ludzi dorosłych.

Istnieją badania, które wskazują na onkologiczne i pulmonologiczne konsekwencje otyłości. Pozostałe to m.in. zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt, a u chłopców zaburzenie dojrzewania płciowego i ginekomastia. U obu płci występują natomiast choroby naczyń żylnych, stłuszczenie/niewydolność wątroby, niedomykalność zastawki płucnej, a przede wszystkim obniżenie jakości życia, zaburzenia emocjonalne i konsekwencje psychospołeczne. 

Przyczyny otyłości u dzieci. Najsilniejszy czynnik ryzyka to obciążenie rodzinne

Ze względu na etiopatogenezę otyłość dzieli się na:

  • prostą (pierwotną, alimentacyjną)
  • wtórną (w przebiegu endokrynopatii, zespołów uwarunkowanych genetycznie, choroby OUN, przewlekłego stosowania niektórych leków).

Ponad 98 proc. dzieci zgłaszających się na diagnostykę ma otyłość prostą. 

Szacuje się, że za 25-40 proc. przypadków otyłości odpowiedzialne są czynniki genetyczne. Szczupli rodzice to tylko 7 proc. szans na otyłość dziecka. Gdy jedno z rodziców jest otyłe, to ryzyko zwiększa się do 40 proc., przy obojgu otyłych – aż do 80 proc.

„Bardzo istotne są czynniki środowiskowe: wysokoenergetyczna żywność, słodkie napoje, niedostatki błonnika i wapnia w diecie. Ostatnio wiele się mówi o tym, że zapalenie adenowirusowe może uszkodzić podwzgórze, w którym znajdują się ośrodki sytości i głodu. Zgodnie z inną modną teorią to flora bakteryjna przewodu pokarmowego wpływa na stan metaboliczny organizmu i masę ciała” – przypomina dr Hans-Wytrychowska.

Otyłość wiązana jest również z bezsennością. „Podczas snu się chudnie. Może nie dosłownie, ale warto takie hasło propagować. Dużo lepiej jest, gdy śpimy 6-8 godz., niż wtedy, gdy śpimy krócej albo dłużej. Rytm dobowy jest dla ludzi niezwykle ważny. Jego zakłócenie wpływa na zaburzenie wszystkich procesów inicjowanych w podwzgórzu, a to powoduje, że nieprawidłowo są wydzielane leptyna i grelina, wzrasta zapotrzebowanie organizmu na żywność o wysokiej gęstości energetycznej” – mówi dr Hans-Wytrychowska. 

Witamina D3, uważana obecnie za panaceum, faktycznie w przypadku otyłości odgrywa istotną rolę. Jej niedobór upośledza działanie insuliny, wpływa niekorzystnie na metabolizm glukozy oraz procesy metaboliczne zarówno w tkance tłuszczowej, jak i pozostałych tkankach. Istnieje hipoteza mówiąca, że otyłość prosta i zespół metaboliczny mogą być skutkiem zaburzenia procesu zimowej adaptacji metabolizmu ustrojowego, którego mediatorem jest spadek krążącego we krwi kalcydiolu.

„A tak naprawdę najsilniejszym czynnikiem ryzyka jest otyłość w rodzinie. Obciążające są złe nawyki żywieniowe wyuczone w dzieciństwie i siedzący tryb życia. Każda godzina umiarkowanego wysiłku oznacza o 10 proc. mniejsze ryzyko otyłości, a każda godzina przed komputerem czy telewizorem zwiększa je o 12 proc.” – komentuje dr Hans-Wytrychowska. 

Optymalna waga urodzeniowa to 3000-3500 gramów

Epidemia otyłości zaczyna się we wczesnym dzieciństwie. Istnieje hipoteza dotycząca programowania insulinooporności, która jest przenoszona genetycznie, ale wpływa na nią również sposób odżywiania się matki w ciąży. Niedożywienie ciężarnej promuje oszczędny metabolizm dziecka. Mózg płodu potrzebuje do rozwoju bardzo dużo glukozy, w związku z tym pojawia się insulinooporność w pozostałych częściach jego ciała, przede wszystkim w tkance mięśniowej. Dziecko urodzi się z taką wersją metabolizmu i będzie miało skłonność do otyłości. Nadmierna podaż kalorii w czasie ciąży również rozwija insulinooporność u jeszcze nienarodzonego dziecka. 

„Optymalna waga urodzeniowa to 3000-3500 g. Każde odchylenie w górę czy w dół sprzyja otyłości w późniejszym czasie” – zwraca uwagę dr Hans-Wytrychowska. 

Karmienie naturalne czy sztuczne

„Każde będzie złe, jeśli będzie w zły sposób prowadzone. Wiemy, że karmienie piersią jest najlepsze, ale w ten sposób pierwszym smakiem, jaki człowiek poznaje, jest smak słodki, bo słodka jest laktoza. Dlatego lubimy słodycz. Kojarzy się ona człowiekowi w sposób naturalny z dobrostanem, bezpieczeństwem, ciepłem, ukojeniem. Pamiętajmy też, że do pokarmu matki przechodzi mnóstwo substancji pochodzących z jej pożywienia. Jeżeli ma ona urozmaiconą dietę, to dziecko przyzwyczaja się do różnych smaków i potem łatwiej akceptuje urozmaicanie jadłospisu” – mówi dr Hans-Wytrychowska. 

Zgodnie z zaleceniami, dziecko powinno być karmione piersią przez 6 miesięcy od urodzenia, a przynajmniej przez 3 miesiące. Dzieci karmione naturalnie przez 3-5 miesięcy mają o 35 proc. mniejsze ryzyko wystąpienia otyłości od tych, które są karmione sztucznie (kobiece mleko zawiera leptynę, grelinę, adiponektynę, rezystynę). 

Sztuczne karmienie pociąga za sobą ryzyko przekarmienia. Mama na początku skrupulatnie odmierza pokarm miarką, a potem często robi to na oko. W związku z tym posiłki dziecka zawierają dużo więcej białka, a jego nadmiar zmienia rodzaj adipocytów, które rozwijają się w tkance trzewnej dziecka, co powoduje jej rozrost. 

Pierwszy okres, który sprzyja rozwojowi otyłości u dziecka, jest ok. 2. roku życia. Wzrasta wówczas zapotrzebowanie energetyczne dziecka, a dodatkowo zostaje ono dopuszczone do stołu rodzinnego. Drugi trudny moment jest ok. 8. roku życia, kiedy zapotrzebowanie energetyczne organizmu jest zdecydowanie mniejsze (dziecko chodzi do szkoły, ale też więcej siedzi), natomiast apetyt pozostaje na niezmienionym poziomie. Kolejnym newralgicznym okresem jest dojrzewanie płciowe. Uważa się, że między II a IV stadium dojrzewania, wg skali Tannera, w fizjologiczny sposób spada insulinowrażliwość aż o 30 proc. Jeżeli wtedy nie dopilnuje się, by dzieci miały dużo ruchu, odżywiały się we właściwy sposób, niestety, dochodzi u nich do w wzrostu masy ciała. 

Cała rodzina musi brać udział w terapii otyłości

Zmiana stylu życia to podstawowa terapia otyłych dzieci. Leczenie farmakologiczne stosuje się u patologicznie otyłych nastolatków powyżej 16. r.ż. z powikłaniami otyłości, ale jest ono tylko dodatkiem do zmiany stylu życia. 

W farmakoterapii wykorzystuje się orlistat – bloker lipazy w przewodzie pokarmowym. Hamuje on wchłanianie tłuszczów i redukuje masę ciała. Zalecana jest też metformina o powolnym uwalnianiu.

Chirurgia metaboliczna jest dopuszczalna dopiero po 18. r.ż. przy BMI powyżej 40 kg/mkw. z tego powodu, że ma bardzo duży wpływ na układ hormonalny.

„Rodzice często pytają, jaka dieta będzie skuteczna u otyłych dzieci. Przede wszystkim powinna ona być konsekwentna. Czy zastosuje się dietę DASH, czy z niskim indeksem glikemicznym, jeżeli tylko będzie ograniczała spożycie kalorii i będzie przestrzegana, wtedy da efekty. Dziecku musi w tym pomóc cała rodzina” – podsumowuje dr Hans-Wytrychowska.

Definicja otyłości: choroba przewlekła, która sama nie ustąpi

Zgodnie z definicją przyjętą przez WHO, otyłość to choroba przewlekła bez tendencji do samoistnego ustępowania, w której zespół objawów uwarunkowany jest czynnikami zewnętrznymi, takimi jak stres, nieprawidłowe żywienie, brak aktywności fizycznej, oraz czynnikami wewnętrznymi: genetycznymi, metabolicznymi, procesami degeneracji. Rozwija się w wyniku utrzymującego się długi czas dodatniego bilansu energetycznego.

Czy u otyłych dzieci można stosować słodziki?

Według aktualnego Stanowiska Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w sprawie stosowania niskokalorycznych substancji słodzących, badania potwierdzają bezpieczeństwo stosowania tych substancji w produktach żywnościowych i rekomendują zastępowanie nimi sacharozy przez osoby z rozpoznaniem nadwagi i otyłości, a szczególnie w sytuacji występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo, nietolerancja glukozy, cukrzyca typu 2).

Korzystne działanie niskokalorycznych substancji słodzących na masę ciała dzieci i młodzieży zostało w ostatnim czasie potwierdzone w randomizowanych badaniach, których wyniki przedstawiono w „New England Journal of Medicine”.

Źródła:

Wykład wygłoszony podczas VI Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Wrocław, 29 września-1 października 2017 r.

„Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego”, wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Badań Nad Otyłością.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

>> Otyłość w ciąży zwiększa ryzyko makrosomii płodu

>> Pierwsze 1000 dni życia programuje masę ciała

>> Narasta problem nadwagi i otyłości u nastolatków. Jak go skutecznie rozwiązać?

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.