Jak lekarz rodzinny może pomóc pacjentowi przestać palić papierosy

„Jeszcze 6 lat temu mówiliśmy o 6 milionach zgonów w skali świata spowodowanych nikotynizmem, obecnie jest to już 7 milionów. Dla porównania, w wypadkach komunikacyjnych na całym świecie ginie ok. 1 miliona osób” — przytacza statystyki dr n. med. Krzysztof Buczkowski, kierownik Katedry i Zakładu Lekarza Rodzinnego Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Wydział Lekarski Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Dłuższe życie po rzuceniu palenia

Z licznych badań wiadomo, że palenie tytoniu skraca życie. W roku 2004 długość życia osoby palącej w porównaniu z niepalącą była krótsza o 10 lat. Od tego czasu przeciętna długość życia wzrosła i prawdopodobnie liczba utraconych lat w przypadku palacza wynosi obecnie 11-12.

„Jeżeli osoba paląca zaprzestanie palenia, jej życie się wydłuży. Istnieją silne dowody na to, że nawet pacjenci, którzy mają 65 lat i więcej, palą lat kilkadziesiąt, po zerwaniu z nałogiem żyją dłużej niż osoby, które nie zaprzestały palenia. Oczywiście nie osiągną takiej długości życia, jak osoby nigdy niepalące, ale będą żyć dłużej” — przypomina dr Buczkowski.

„Jeśli osoby młodsze zrezygnują z papierosów, mają szansę, na jakimś etapie swojego życia, dożyć momentu, gdy ryzyko zgonu związanego z paleniem tytoniu będzie u nich takie samo jak u osoby nigdy niepalącej. Pokazuje to, że działania antynikotynowe warto podejmować, bo są skuteczne i przekładają się na takie twarde punkty końcowe jak długość życia. Warto je podejmować jak najwcześniej” — dodaje dr Buczkowski.

Badania epidemiologiczne WOBASZ I (przeprowadzone w pierwszej dekadzie XXI wieku) i WOBASZ II (10 lat później) pokazują, że praktycznie wszystkie czynniki ryzyka chorób są obecnie bardziej rozpowszechnione niż 10 lat temu, z wyjątkiem palenia tytoniu. W tym przypadku odnotowano spadek: w poprzedniej dekadzie paliło ok. 33 proc. dorosłych Polaków, teraz mówi się o 25-27 proc. Statystyki w krajach zachodnioeuropejskich są jednak lepsze, ponieważ odsetek osób palących w dorosłej populacji sięga tam kilkunastu procent.

Uzależnienie od nikotyny to choroba przewlekła

W papierosie znajduje się ok. 4 tys. różnych związków chemicznych, wśród nich nikotyna. To ona odpowiada za rozwój uzależnienia, natomiast sama nie wywołuje chorób odtytoniowych. Nie występuje naturalnie w organizmie człowieka, ale poprzez drogi oddechowe przedostaje się do krwiobiegu i z krwią przekracza barierę krew-mózg, trafiając do ośrodkowego układu nerwowego. Bezpośrednio za rozwój uzależnienia odpowiada jej wpływ na układ nagrody, zwłaszcza na receptory alfa 4 i beta 2. Stymulacja tych receptorów powoduje zwiększone wydzielanie dopaminy, co w efekcie pobudza układ nagrody.

Uzależnienie od tytoniu jest uwzględnione jako jednostka chorobowa w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) pod kodem F 17.

„WHO już prawie 30 lat temu zdefiniowała zależność od nikotyny jako chorobę przewlekłą, która przebiega z okresami nawrotu, kiedy pacjent aktywnie pali, i okresami remisji, kiedy osoba uzależniona od nikotyny nie pali. Powinniśmy dążyć do tego, aby okresy remisji były jak najdłuższe” — mówi dr Buczkowski.

Rzucanie palenia – metoda behawioralna albo farmakoterapia

Są dwa podstawowe sposoby leczenia z nikotynizmu: metody behawioralne i farmakoterapia. Wsparcie behawioralne polega na rozmowie, poradach, wywiadzie motywacyjnym, pomocy psychologicznej. Leki mają na celu zmniejszenie konieczności sięgnięcia po papierosa i ograniczenie objawów zespołu abstynencyjnego.

„Rok 2016 był ważny, jeśli chodzi o leczenie uzależnienia od nikotyny. Zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych przyjęto nowe rekomendacje, które podkreślają znaczenie farmakoterapii w tym leczeniu. To był rok, w którym ukazały się publikacje zmieniające nasze spojrzenie na farmakoterapię, a konkretnie na działania uboczne niektórych leków” — przypomina dr Buczkowski.

Skuteczność działań behawioralnych udowodniona w badaniach sięga 8 proc. Po dołączeniu do niej farmakoterapii, skuteczność wzrasta do kilkunastu procent po roku działania.

Minimalna interwencja antynikotynowa

Te krótkie, kilkuminutowe działania, podejmowane w trakcie wizyty lekarskiej, polegają na identyfikacji pacjenta palącego tytoń i udzieleniu mu fachowej pomocy w zerwaniu z nałogiem. Schemat przeprowadzania minimalnej interwencji antynikotynowej opiera się na zasadzie 5 x P: pytaj, poradź, pamiętaj, pomagaj, planuj.

• Pytaj o nałóg palenia, określ liczbę paczkolat.
• Poradź zaprzestanie palenia, wzmacniaj motywację; wielu palaczy przyznaje, że słowa lekarza bardzo ich zmotywowały do zaprzestania palenia. Istnieje wiele dowodów potwierdzających, że odwołanie się do stanu zdrowia, zwłaszcza wykazanie związku między chorobą pacjenta a paleniem zachęca do zerwania z nałogiem.
• Pamiętaj o ocenie gotowości pacjenta do zaprzestania palenia.
• Pomagaj palącemu rozstać się z nałogiem, m.in. ustal konkretną datę całkowitego zerwania z nałogiem, uprzedź o objawach odstawienia, pokusach powrotu do palenia, zaleć aktywność fizyczną i odpowiednią dietę, oceń, czy pacjent wymaga farmakoterapii.
• Planuj terminy wizyt kontrolnych, dalsze działania, które mają pomóc pacjentowi.
  Kiedy zastosować leki

Według wytycznych European Respiratory Society i US Departament of Health and Human Services leczenie farmakologiczne należy wprowadzić u osób, które ukończyły 18 lat i palą co najmniej 10 papierosów dziennie. Wyjątkiem są kobiety w ciąży.

„Dla kobiet, które mają skończone 18 lat i zaszły w ciążę bądź karmią oraz dla młodzieży pozostaje wsparcie behawioralne, nie zaleca się włączania farmakoterapii. Żadnej grupie uzależnionej od nikotyny nie zaleca się elektronicznych systemów dostarczania nikotyny, czyli papierosów elektronicznych” — mówi dr Buczkowski.

Substancje wspomagające

Leki o udowodnionej skuteczności w odzwyczajaniu od palenia tytoniu to:

• nikotynowa terapia zastępcza (NTZ),
• lek przeciwdepresyjny — chlorowodorek bupropionu,
• częściowi agoniści receptora nikotynowego — wareniklina (lek syntetyczny) i cytyzyna (lek roślinny).

Celem NTZ jest dostarczenie nikotyny do organizmu osoby uzależnionej, aby zmniejszyć objawy abstynencji i pomóc jej skoncentrować się na zmianie zachowań i nauce życia bez tytoniu. „Nikotynową terapię zastępczą powinno się stosować przez 8-12 tyg., zaczynając od dawek wysokich, maksymalnych, stopniowo je zmniejszając. Najlepiej stosować podwójną terapię nikotynową: plaster, czyli formę długo działającą, i pozostawić też pacjentowi do dyspozycji formę działającą krótko, a więc gumę do żucia czy spray” — radzi dr Buczkowski.

Terapia chlorowodorkiem bupropionu jest najmniej popularna w Polsce. Chlorowodorek bupropionu jest inhibitorem zwrotnego wychwytu dopaminy i noradrenaliny. Działając prawdopodobnie w układzie nagrody powoduje zmniejszenie chęci na palenie tytoniu. Bupropion w porównaniu z placebo dwukrotnie zwiększa częstość trwałego zaprzestania palenia.

Na początku terapii pacjent pali i jednocześnie przyjmuje lek. Zaprzestanie palenia ma miejsce w drugim tygodniu terapii. Czas leczenia wynosi ok. 7 tygodni.
Leczenie warenikliną staje się coraz bardziej popularne w odzwyczajaniu się od palenia. Jest to częściowy agonista nikotynowego receptora acetylocholiny a4b2. Pobudza wydzielanie dopaminy, czego efektem jest zmniejszenie głodu nikotynowego. Na początku pacjent jednocześnie przyjmuje lek i pali. W drugim tygodniu nastepuje odstawienie palenia. Czas leczenia wynosi 12-24 tyg.

W niedawno opublikowanej metaanaliznie wykazano, że stosowanie warenikliny ponadtrzykrotnie zwiększa szansę na trwałe rzucenie palenia w porównaniu z placebo. W tej samej metaanalizie wykazano o 66 proc. większą jej skuteczność w porównaniu z bupropionem.

„Przez wiele lat chlorowodorek bupropionu i wareniklina były traktowane jako leki, które mogą zwiększać ryzyko samobójstw, pogarszać stan psychiczny pacjenta. Należy jednak pamiętać, że wśród osób z zaburzeniami psychicznymi liczba palaczy jest zdecydowanie większa niż u zdrowych psychicznie. Ta grupa pacjentów będzie częściej korzystała z leków pomagających uwolnić się od nałogu i może mieć częściej działania uboczne. W 2009 r. FDA wprowadziła ostrzeżenie przed stosowaniem tych leków, ale w 2016 r., po opublikowaniu wyników wielu badań, zostało ono cofnięte. Tak więc są to leki bezpieczne i mogą być stosowane u osób z zaburzeniami psychicznymi, które stosują farmakoterapię związaną z chorobą psychiczną. Z wyjątkiem inhibitorów monoaminooksydazy (MAO)” — przypomina dr Buczkowski.

Cytyzyna, lek ziołowy zmniejszający zapotrzebowanie na nikotynę, jest bardzo popularna w Polsce, choć nie ma tak bogatego piśmiennictwa potwierdzającego jej skuteczność jak pozostałe substancje. Niemniej obserwacje z jej stosowania potwierdzają przydatność tego leku. Stosowana po odstawieniu papierosów łagodzi objawy zespołu abstynencyjnego.

Najskuteczniejsze: łączona NTZ i wareniklina

„Jeśli chodzi o skuteczność farmakoterapii, wiadomo z badań randomizowanych, że nikotynowa terapia zastępcza w formie pojedynczej jest lepsza niż niestosowanie żadnej terapii. Kombinowana NTZ, czyli forma długo i krótko działająca, jest skuteczniejsza od pojedynczej. Bupropion nie był lepszy w badaniach od nikotynowej terapii zastępczej, natomiast wareniklina była lepsza od nikotynowej terapii zastępczej stosowanej w formie pojedynczej” — przytacza wyniki badań dr Buczkowski.

„Jedna z metaanaliz pokazuje, że leki stosowane w terapii uzależnienia od nikotyny są skuteczne i bardzo skuteczne. Najskuteczniejsza jest nikotynowa terapia zastępcza przy wykorzystaniu dwóch form, czyli długo i krótko działającej, oraz wareniklina z niewielkim wskazaniem na wareniklinę” — dodaje dr Buczkowski.

Palacze coraz częściej sięgają po papierosy elektroniczne. „Nie jest to jednak metoda leczenia, czyli nie jest to postępowanie, które ostatecznie ma doprowadzić do zerwania z nałogiem” — podsumowuje dr Buczkowski.

Skuteczność działań behawioralnych udowodniona w badaniach wynosi nawet do 8 proc. Jeśli dołączymy do tego farmakoterapię, skuteczność wzrośnie do kilkunastu procent. Po roku.

Wypowiedzi eksperta pochodzą z wykładu wygłoszonego podczas VI Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Wrocław 2017.

Opinia kardiologa: Ponad 50 proc. palaczy kontynuuje palenie po zawale serca

Prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski, I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, organizator cyklu konferencji Kardiologia Prewencyjna, sekretarz Zarządu Głównego PTK:

Mentolowe papierosy są szkodliwe w podobnym stopniu jak papierosy tradycyjne, a różnice między poszczególnymi markami nie uzasadniają kreowania którejś z nich jako mniej szkodliwej. Każdy papieros jest szkodliwy, każdy zwiększa ryzyko zawału serca i nowotworów.

Niedawno ogłoszone wyniki badania POLASPIRE wskazują, że ponad 50 proc. palaczy kontynuuje palenie po zawale serca lub zabiegu angioplastyki wieńcowej. Mimo znacznego rozwoju medycyny w ciągu ostatniego ćwierćwiecza, w tym rozwoju nowych metod leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu, sytuacja w zakresie palenia papierosów przez osoby z chorobami serca i naczyń pozostaje nierozwiązana. Wyzwaniem dla specjalistów jest więc opracowanie nowej, skutecznej strategii dotyczącej prewencji wtórnej.

Stosowanie papierosów elektronicznych jest mniej szkodliwe zarówno ze względu na rozwój nowotworów, jak i ryzyko występowania chorób serca i naczyń. Niestety, istnieje obawa, że elektroniczne papierosy zdejmą negatywne odium z palenia papierosów, a w konsekwencji częściej będą po nie sięgać dzieci i młode osoby dorosłe. O tym niebezpieczeństwie należy pamiętać.