Jak leczyć skutecznie zaburzenia lipidowe u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą

Prof. Aleksander Prejbisz, dr hab. Piotr Dobrowolski, prof. Tomasz Stompór
opublikowano: 08-09-2021, 16:00

Zaburzenia metabolizmu glukozy często idą w parze z nieprawidłowym metabolizmem lipidów. Wspólne podłoże patogenetyczne i następstwa niedoboru insuliny sprawiają, że dyslipidemia u chorych na cukrzycę występuje znacznie częściej niż w populacji ogólnej. Współistnienie tych dwóch stanów chorobowych znacznie zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu krążenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przypadek kliniczny

59-letni mężczyzna choruje na cukrzycę typu 2 od 6 lat, ma zaburzenia lipidowe od 10 lat oraz nadciśnienie tętnicze od 14 lat. Podczas wizyty kontrolnej przeprowadzono badanie przedmiotowe, a pacjent przedstawił wyniki badań laboratoryjnych.

Badanie przedmiotowe pacjenta wykazało otyłość brzuszną.
iStock

Badanie przedmiotowe:

  • ciśnienie tętnicze 139/82 mm Hg,
  • czynność serca 75/min,
  • otyłość (BMI 31 kg/m2),
  • otyłość brzuszna (obwód talii 105 cm)

Badania laboratoryjne:

  • glukoza na czczo 143 mg/dl,
  • cholesterol całkowity 234 mg/dl, cholesterol LDL 118 mg/dl, cholesterol HDL 35 mg/dl, trójglicerydy 198 mg/dl,
  • ALT 42 U/l,
  • HbA1c 7,9 proc.

Dotychczasowe leczenie:

  • ramipril 5 mg — 1 x 1 tabl.
  • amlodypina 5 mg — 1 x 1 tabl.
  • metformina 850 mg — 3 x 1 tabl.
  • atorwastatyna 20 mg — 1 x 1 tabl.; pacjent sam odstawił lek, bo „cholesterol był prawidłowy”

Cele leczenia

  • ciśnienie tętnicze: 120-129/70-79 mm Hg,
  • cholesterol LDL: <55 mg/dl i obniżenie ≥50 proc. względem wartości wyjściowych,
  • hemoglobina glikowana A1c ≤7 (optymalnie ≤6,5)

Przebieg wizyty

Pacjenta zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (s-n) z uwagi na obecność cukrzycy i dodatkowych głównych czynników ryzyka s-n: nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych oraz otyłości. Z uwagi na nieprawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego zmodyfikowano u pacjenta leczenie hipotensyjne, zwiększając dawkę ramiprilu. Poinformowano chorego o konieczności leczenia statyną i ponownie zlecono atorwastatynę w dawce wyższej — 40 mg. Podkreślono konieczność modyfikacji stylu życia, zwłaszcza zwiększenia poziomu aktywności fizycznej oraz zmniejszenia masy ciała. Ponadto, z uwagi na brak dobrej kontroli glikemii, zwiększono dawkę metforminy. Zalecono ponowną kontrolę lipidogramu, aktywności ALT za 8-10 tygodni oraz codzienną kontrolę glikemii w warunkach domowych.

Modyfikacja leczenia nr 1:

  • ramipril 10 mg — 1 x 1 tabl. rano,
  • amlodypina 5 mg — 1 x 1 tabl. rano,
  • metformina 1000 mg 3 x 1 tabl.,
  • atorwastatyna 40 mg — 1 x 1 tabl. rano.

Wizyta kontrolna (2.) po 10 tygodniach

Badanie przedmiotowe:

  • ciśnienie tętnicze 126/75 mm Hg,
  • czynność serca 72/min,
  • BMI 30 kg/m2,
  • obwód talii 101 cm.

Badania laboratoryjne:

  • cholesterol LDL 68 mg/dl,
  • ALT 51 U/l [aktywność nieznacznie wyższa w stosunku do badania przed włączeniem statyny (ALT 42 U/l);
  • górna granica normy 35 U/l].

Wartości ciśnienia tętniczego mieściły się w zalecanym zakresie. Z uwagi na nadal nieosiągane docelowe wartości LDL, w czasie wizyty dołączono do leczenia ezetymib. Dołączono też do leczenia flozynę. Przypomniano choremu o zasadach modyfikacji stylu życia oraz zaproponowano konsultację dietetyczną. Zalecono kontrolną ocenę lipidogramu i ALT za kolejne 10 tygodni.

Modyfikacja leczenia nr 2:

  • ramipril + amlopdypina (10 mg + 5 mg, preparat złożony) — 1 x 1 tabl. rano,
  • metformina 1000 mg — 3 x 1 tabl.,
  • dapagliflozyna 10 mg — 1x1 tabl.,
  • atorwastatyna 40 mg — 1 x 1 tabl. rano,
  • ezetymib 10 mg — 1 x 1 tabl. rano.

Wizyta kontrolna 3.

Podczas wizyty potwierdzono dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego. Osiągnięto docelową wartość stężenia cholesterolu LDL oraz prawidłową kontrolę glikemii w warunkach domowych. Zalecono kontrolną wizytę za 3 miesiące z oceną hemoglobiny glikowanej.

KOMENTARZE

Zdaniem kardiologów: niezbędna kontrola głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

Prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii:

Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. Inst., Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie:

Od lewej: prof. Aleksander Prejbisz; dr hab. Piotr Dobrowolski, prof. Inst.
Fot. Archiwum

Chorzy na cukrzycę charakteryzują się wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym na ogół już od momentu rozpoznania tej choroby metabolicznej. Warto w tym miejscu przywołać wyniki dwóch interesujących dużych opracowań populacyjnych ze Szwecji i Wielkiej Brytanii.

W badaniu szwedzkim poddano analizie ponad 270 tys. chorych na cukrzycę typu 2 i ponad 1,3 mln osób w grupie kontrolnej. Czas obserwacji wynosił prawie 6 lat. Oceniono wpływ kontroli 5 głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego na zmniejszenie niebezpieczeństwa zgonu u chorych na cukrzycę typu 2: glikemii, stężenia cholesterolu LDL, albuminurii, ciśnienia tętniczego i niepalenia tytoniu. Wykazano, że zagrożenie zgonem malało wraz z liczbą kontrolowanych czynników ryzyka. U osób z kontrolowanymi wszystkimi pięcioma czynnikami ryzyka niebezpieczeństwo zgonu było porównywalne z populacją kontrolną.

Do podobnych wniosków doszli badacze brytyjscy, którzy retrospektywnie ocenili ponad 100 tys. chorych na cukrzycę typu 2 i prawie 380 tys. osób z grupy kontrolnej. W 3-letniej obserwacji wykazano wyższe ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę w porównaniu z populacją kontrolną. Zaobserwowano stopniowe wzrastanie niebezpieczeństwa wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych wraz ze wzrostem liczby niekontrolowanych czynników ryzyka s-n. U chorych na cukrzycę typu 2, którzy nie uzyskiwali kontroli glikemii, cholesterolu całkowitego, trójglicerydów, ciśnienia tętniczego i palili papierosy, ryzyko zdarzeń s-n było wyższe o 115 proc.

U prezentowanego chorego 4 z wymienionych czynników ryzyka nie było kontrolowanych, a więc niebezpieczeństwo wystąpienia u niego zdarzeń s-n jest wyższe o ok. 60 proc. niż u osoby z populacji ogólnej. Szczególnie mocno podkreślamy istnienie niskiego poziomu kontroli wymienionych czynników ryzyka u chorych na cukrzycę typu 2. U ponad 2/3 tych chorych stwierdzono stężenie cholesterolu wyższe od celu terapeutycznego!

Wyniki prezentowanych badań wskazują jednoznacznie — u chorych na cukrzycę konieczna jest kontrola wszystkich głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: glikemii, cholesterolu, ciśnienia tętniczego i niepalenia papierosów. Tylko wtedy jesteśmy w stanie maksymalnie obniżyć ryzyko s-n w tej grupie chorych.

Ustalając cele terapii nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych, trzeba przede wszystkim odpowiedzieć na pytanie: jakim poziomem ryzyka sercowo-naczyniowego charakteryzuje się chory? zdecydowana większość chorych na cukrzycę charakteryzuje się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, co potwierdzają wyniki przedstawionych powyżej badań. Musimy więc „tylko” doprecyzować, czy to ryzyko jest wysokie, czy bardzo wysokie. W uproszczeniu, obecność poniższych czynników ryzyka i chorób współistniejących przeniesie chorego na cukrzycę do grupy najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego:

  • rozpoznana choroba układu sercowo-naczyniowego na podłożu miażdżycy;
  • obecność jednego z powikłań narządowych: białkomocz, eGFR <30 ml/min/1,73 m2, przerost lewej komory serca lub retinopatia;
  • czas trwania cukrzycy >20 lat;obecność 3 i więcej głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: wiek (wytyczne nie definiują jednak granicy), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu lub otyłość.

Omawiając leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę typu 2, należy zwrócić uwagę na najważniejsze zagadnienia:

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj
  • Ze względu na wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 2 korzyści z leczenia hipercholesterolemii są bardziej wyrażone (większe względne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego). Liczba osób z cukrzycą typu 2, które należy leczyć statyną w celu uniknięcia jednego zdarzenia sercowo-naczyniowego, jest mniejsza niż u osób bez cukrzycy typu 2.
  • Z uwagi na fakt, że chorzy na cukrzycę typu 2 charakteryzują się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem s-n, stężenie cholesterolu LDL należy obniżyć o 50 proc. i więcej, niezależnie od wartości docelowych (cel terapeutyczny to <55 mg/dl oraz <70 mg/dl odpowiednio u chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka s-n lub niżej, jeżeli obniżenie o 50 proc. i więcej daje niższą wartość).
  • Ze względu na konieczność obniżenia cholesterolu o co najmniej 50 proc., a w większości przypadków o jeszcze większy odsetek, niezbędne jest leczenie statyną w dużej dawce: atorwastatyną 40-80 mg lub rosuwastatyną 20-30-40 mg. Jeżeli wartości docelowe nadal nie są uzyskiwane, należy dołączyć do leczenia ezetymib.

Komentarz nefrologa: należy wzmacniać stopień adherencji pacjenta do terapii hipolipemizującej

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie:

Prof. Tomasz Stompór
Archiwum

Pierwszy komentarz, jaki nasuwa się po przeczytaniu opisu przypadku, to konieczność wzmacniania motywacji pacjenta do kontynuowania terapii. Mam wrażenie, choć może się mylę, że każdy pacjent, który otrzymuje ode mnie niektóre leki (a do nich na pewno należą statyny), zostaje poinformowany, że terapia będzie stosowana przewlekle, a być może bezterminowo. O ile oczywiście nie zajdą nadzwyczajne okoliczności, np. radykalna redukcja masy ciała po operacji bariatrycznej u chorego ze znaczną otyłością lub ciężkie zdarzenie niepożądane wynikające z farmakoterapii.

Każda modyfikacja, a tym bardziej odstawienie leku, nie powinny mieć miejsca bez konsultacji lekarskiej. Powinniśmy zatem dążyć do wyeliminowania podejmowania przez pacjentów pochopnych decyzji w zakresie farmakoterapii — poprzez odpowiednią edukację. Niestety, czas, jaki jest przeciętnie przeznaczany na wizytę czy to u specjalisty medycyny rodzinnej, czy lekarzy innych specjalności, nie jest tu naszym sprzymierzeńcem.

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w leczeniu hipolipemizującym jest równie ważną zmienną, pozwalającą osiągać zakładane cele, jak ma to miejsce w nadciśnieniu tętniczym. Bardzo ciekawe dane na ten temat przynosi publikacja w „Journal of the American Heart Association” z 2019 r. Wynika z niej, że po roku od włączenia statyny po zawale serca kontynuuje tę terapię 79,1 proc. pacjentów, natomiast wśród chorych z cukrzycą bez choroby wieńcowej — zaledwie 67,3 proc. [chorzy bez cukrzycy i choroby wieńcowej kontynuowali terapię w 63,9 proc. (Colantonio L.D., et al., J. Am. Heart Assoc. 2019)]. Oznacza to, że rozpoznanie cukrzycy zaledwie o kilka procent poprawia adherencję do terapii statynami i jest to chyba pole do intensyfikacji działań edukacyjnych, a w konsekwencji — do uzyskania większych korzyści terapeutycznych.

Drugi komentarz to kwestia zastosowania leku blokującego kotransporter sodowo-glukozowy typu 2 dopiero w trzecim, a nie w drugim kroku leczenia. Kwalifikacja pacjenta z cukrzycą do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego mogłaby bowiem skłaniać do wcześniejszego włączenia leku z tej grupy zarówno na podstawie przesłanek metabolicznych (HbA1c 7,9 proc.), jak i protekcji uszkodzenia serca i naczyń (choć oczywiście dojście do maksymalnej dawki rejestracyjnej leku zakładając jego dobrą tolerancję oraz prawidłową czynność nerek nie jest postępowaniem błędnym). Jak wynika z opisu przypadku, dapagliflozynę włączono bez kontroli HbA1c podczas przyjmowania metforminy w dawce 3 g/d, co mogłoby sugerować postępowanie oparte raczej na przesłankach kardiologicznych niż „glikemicznych”.

Częstym problemem spotykanym przy leczeniu statynami jest kwestia ich potencjalnej hepatotoksyczności. Z całą pewnością problem ten jest przeceniany i rzeczywiste, znaczące uszkodzenie miąższu wątroby przy leczeniu statyną należy do rzadkości. Warto zwrócić uwagę, że w dokumentach rejestracyjnych preparatów atorwastatyny przeciwwskazaniem do jej stosowania jest wzrost aktywności aminotransferaz, przekraczający trzykrotnie wartości prawidłowe. Nie należy oczywiście tego ryzyka lekceważyć, ale wydaje się ono bardzo niewielkie. Z tego względu nie zaleca się rutynowego monitorowania aktywności AspAT i AlAT podczas leczenia statyną.

Pamiętać jednak należy, że wśród czynników sprzyjających uszkodzeniu wątroby wymienia się coraz powszechniej rozpoznawaną chorobę wątroby rozwijającą się na podłożu metabolicznym, jaką jest niealkoholowe stłuszczenie tego narządu (ang. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). W chorobie tej, zarówno z uwagi na jej podłoże metaboliczne, jak i częste współistnienie chorób serca i naczyń, statyny są zazwyczaj niezbędne i — jak wskazują dotychczasowe obserwacje — są także bezpieczne. Niemniej jednak wskazana jest większa ostrożność w dawkowaniu leków z tej grupy (Sigler M.A., et al., Clin. Med. Insights Gastroenterol. 2018; Jose J., J. Pharm. Bioallied. Sci. 2016).

Zasadność zastosowania ezetymibu u pacjenta z cukrzycą to nie tylko chęć uzyskania zakładanych (docelowych) wartości składowych profilu lipidowego. Spójrzmy na analizę jednego z najważniejszych badań poświęconych wpływowi ezetymibu na rokowanie pacjentów leczonych tym lekiem łącznie ze statyną (w porównaniu do statyny w połączeniu z placebo; badanie IMPROVE-IT). Otóż analiza wskazała, że zalety w postaci redukcji ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (przypomnijmy: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, niestabilna dusznica bolesna wymagająca hospitalizacji, rewaskularyzacja wieńcowa, udar) oraz wszystkich dodatkowych punktów drugo- i trzeciorzędowych pojawiły się przede wszystkim u pacjentów z cukrzycą (a było ich w badaniu IMPROVE-IT aż 27 proc. i charakteryzowali się znacznie silniej wyrażonym profilem ryzyka sercowo-naczyniowego; Gugliano P., et al., Circulation 2018).

Podsumowując, atorwastatyna w dużej dawce w połączeniu z ezetymibem jest doskonałą strategią postępowania, zmierzającą do uzyskania docelowych wartości stężenia LDL-cholesterolu. U pacjentów otrzymujących terapię hipolipemizującą powinniśmy wzmacniać stopień adherencji do niej. Profil bezpieczeństwa obu wymienionych leków z punktu widzenia czynności wątroby jest bardzo wysoki. Na przykład w badaniu IMPROVE-IT klinicznie istotny wzrost aktywności aminotransferaz wystąpił w ciągu 6 lat obserwacji (mediana) u 2,5 proc. chorych leczonych ezetymibem ze statyną i u 2,3 proc. pacjentów leczonych wyłącznie statyną. Warto jednak dodać (i tak postępowano w opisywanym przypadku), że u chorego otrzymującego statynę należy, według charakterystyki produktu leczniczego ezetymibu, przeprowadzić testy czynnościowe wątroby przed dołączeniem tego leku.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.