Jak leczyć nadciśnienie tętnicze u otyłych pacjentów

Oprac. Iwona Kazimierska
opublikowano: 12-07-2018, 15:43

Nie ma jednej recepty, jak leczyć pacjenta z otyłością i nadciśnieniem tętniczym, ponieważ zwykle występuje u niego zespół metaboliczny i/lub obturacyjny bezdech senny. W związku z dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy o osób otyłych należy uwzględnić wpływ leków hipotensyjnych na metabolizm glukozy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na pytanie odpowiada dr n. med. Katarzyna Kostka-Jeziorny, Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
U osób z grupy dużego ryzyka sercowonaczyniowego już podczas pierwszej wizyty w gabinecie, oprócz zalecenia zmiany stylu życia, należy wprowadzić leczenie farmakologiczne.
Zobacz więcej

U osób z grupy dużego ryzyka sercowonaczyniowego już podczas pierwszej wizyty w gabinecie, oprócz zalecenia zmiany stylu życia, należy wprowadzić leczenie farmakologiczne.

Związek między otyłością a nadciśnieniem tętniczym tłumaczony jest:

  • retencją sodu,
  • aktywacją układu współczulnego i układu renina-angiotensyna-aldosteron,
  • insulinoopornością,
  • zaburzeniami krzepnięcia i fibrynolizy,
  • procesem zapalnym oraz
  • upośledzeniem funkcji śródbłonka.

Nie ma jednej recepty, jak leczyć pacjenta z otyłością i NT, ponieważ w większości przypadków występuje u niego zespół metaboliczny i/lub obturacyjny bezdech senny. Pierwsze kroki terapii to zalecenie obniżenia masy ciała, zwiększenia aktywności fizycznej. Rozpoczynanie farmakoterapii jest wskazane od wartości ciśnienia powyżej 140/90 mm Hg. Osoba otyła jest obarczona dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy, dlatego przy wyborze leków hipotensyjnych należy uwzględnić ich wpływ na metabolizm glukozy.

Terapię rozpoczyna się od leków blokujących układ RAA, które opóźniają rozwój cukrzycy. W razie potrzeby dołącza się antagonistę wapnia. Należy pamiętać o wprowadzaniu kolejnych leków, o mądrych wyborach odpowiedniego beta-adrenolityku czy diuretyku tiazydowego, tiazydopodobnego, jeżeli będzie taka konieczność. Zalecany jest lek moczopędny, więc jeżeli mamy go zastosować, warto rozważyć taki, który oszczędza potas.

Lekami bardzo dobrze kontrolującymi ciśnienie tętnicze u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym (nie w pierwszej kolejności) są antagoniści aldosteronu, a więc spironolakton i eplerenon.

Żadne wytyczne nie uwzględniają innego dawkowania leków u pacjentów otyłych niż standardowe. Jednak natknęłam się na pojedyncze prace, mówiące o tym, że otyłość może zmieniać działanie leków lipofilnych.

Lek hipotensyjny dla pacjenta z NT i otyłością niewątpliwie powinien zmniejszać insulinooporność i chronić przed rozwojem cukrzycy typu 2. Powinien działać przeciwzapalnie, wpływać korzystnie na układ RAA i nerki. Należy wybierać lek długo działający, który jest aktywny przez 24 godz. i zapewnia odpowiedni spadek ciśnienia tętniczego w nocy. Takim lekiem jest m.in. walsartan.

Jedna z prac oceniała wpływ walsartanu na parametry nerkowe u pacjentów (prawie 10 tys.) z upośledzoną tolerancją glukozy, rozwój cukrzycy oraz częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wyniki: walsartan korzystnie wpływa na mikroalbuminurię i obniża ryzyko wystąpienia cukrzycy. Ciśnienie tętnicze w obu grupach badanych istotnie statystycznie spadło, natomiast zaobserwowano różnice w takich parametrach metabolicznych, jak BMI, poziom leptyny oraz wskaźnik insulinooporności (HOMA-IR). BMI w grupie leczonej walsartanem spadło o prawie 5 proc., co dla osób znacznie otyłych jest bardzo dużo.

Niezwykle korzystny wpływ walsartanu na zaburzenia związane z otyłością zaobserwowali Fogari i wsp. w trakcie badania, którego celem było porównanie działania walsartanu i felodypiny na wartości ciśnienia tętniczego, stężenie leptyny w osoczu, insulinowrażliwość oraz stężenie noradrenaliny u pacjentów z otyłością i NT. Było to nieduże badanie z udziałem 96 chorych w wieku 30-60 lat i BMI 30 kg/mkw. lub wyższym oraz nadciśnieniem pierwszego lub drugiego stopnia. Badanych poddano randomizacji do grupy otrzymującej 80 mg walsartanu lub 5 mg felodypiny. Okres obserwacji wynosił 16 tygodni.

Ciśnienie tętnicze w obu grupach istotnie statystycznie spadło, natomiast zaobserwowano różnice w parametrach metabolicznych, jak BMI, leptyna oraz wskaźnik HOMA-IR. Wyniki te sugerują, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i otyłością terapia walsartanem może nie tylko skutecznie obniżać ciśnienie, ale również przyczynić się do poprawy w zakresie zaburzeń związanych z otyłością.

Inne badania pokazały, że walsartan redukuje insulinooporność o 20 proc., nowe przypadki cukrzycy o 14-23 proc., obniża BMI o 5 proc., zmniejsza albuminurię niezależnie od spadku ciśnienia i spowolnia spadek klirensu kreatyniny. 
Tylko dwie molekuły – ramipryl i walsartan – stosuje się w chronoterapii. Duży odsetek pacjentów z otyłością ma obturacyjny bezdech senny i cukrzycę – dwie przyczyny braku spadku ciśnienia w nocy. U tych pacjentów warto rozważyć stosowanie walsartanu w godzinach wieczornych w celu przywrócenia fizjologicznego spadku ciśnienia w nocy.

80 proc. – aż taki odsetek przypadków nadciśnienia tętniczego może mieć związek z otyłością.

Artykuł powstał we współpracy z firmą Sandoz. KARD/066/06-2018

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.