Jak leczyć ból nowotworowy z komponentem neuropatycznym

Iwona Kazimierska
opublikowano: 23-11-2016, 00:00

Leczenie pacjentów z bólem neuropatycznym pozostaje nadal dużym wyzwaniem — jedynie u połowy z nich udaje się osiągnąć znaczącą ulgę. W przypadku bólu neuropatycznego u chorych na nowotwór (inaczej: bólu nowotworowego z komponentem neuropatycznym) najskuteczniejsze analgetycznie jest zastosowanie połączenia leków opioidowych z lekami przeciwdrgawkowymi.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Większość pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej w schyłkowym jej okresie doznaje bólu. U części z nich poza bólem somatycznym rozwija się również komponent neuropatyczny. Ból neuropatyczny (BN) według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) to ból spowodowany pierwotnym uszkodzeniem w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym.

Politerapia cytostatykami zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwów

„Ból neuropatyczny towarzyszący chorobie nowotworowej może być następstwem bezpośredniego działania guza nowotworowego, czyli ucisku lub naciekania z następowym uszkodzeniem pni, splotów i korzeni nerwowych. Jest on wtedy najłatwiejszy do rozpoznania” — mówi dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziału Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. 

Istnieje też wiele jatrogennych bólów neuropatycznych spowodowanych uszkodzeniem układu nerwowego w wyniku leczenia onkologicznego. Najczęstszym powikłaniem w tej grupie są obwodowe polineuropatie wywołane cytostatykami i niektórymi lekami stosowanymi w leczeniu biologicznym, a do 5 proc. stanowią neuropatie pooperacyjne, np. po mastektomii czy torakotomii. 

Ból neuropatyczny dotyczy, według statystyk, od 5 proc. do 38 proc. pacjentów, którzy są poddawani chemioterapii. Jest to drugie pod względem częstości powikłanie po chemioterapii i jedna z najczęstszych przyczyn zmniejszenia dawek cytostatyków, a nawet zaprzestania terapii. 

„Im więcej stosowanych leków, tym większe prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwów — w przypadku jednego cytostatyku wynosi ono 3-7 proc., przy politerapii może sięgać nawet 38 proc. Najczęściej uszkodzenia dotyczą nerwów obwodowych i są proporcjonalne do dawki chemioterapeutyków” — przypomina dr Ciałkowska-Rysz. 

BN może też być następstwem podwyższonego stężenia potasu (hiperkaliemia) lub obniżonego stężenia wapnia (hipokalcemia). 

Charakterystyczny obraz kliniczny

Pacjenci opisują ból neuropatyczny jako: drętwienie, mrowienie, palenie, pieczenie, szarpanie, rozrywanie, kłucie, przechodzenie prądu elektrycznego. Ból może być przerywany lub stały, najpierw odczuwany w obszarze uszkodzenia, a następnie z mniejszym nasileniem również w innych obszarach otaczających. Czynniki emocjonalne, takie jak lęk, stres czy depresja, nasilają doznania bólowe. 

Rozpoznania BN dokonuje się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i jego związku z uszkodzeniem lub chorobą układu nerwowego. Testy przesiewowe są użyteczną metodą diagnostyczną, ale niewystarczającą do rozpoznania. 

U pacjenta z bólem nowotworowym można podejrzewać komponent neuropatyczny, gdy:

  • istnieją cechy kliniczne charakterystyczne dla bólu neuropatycznego;
  • badania obrazowe jednoznacznie wskazują na ucisk lub uszkodzenie struktur układu nerwowego;
  • słaba jest skuteczność standardowych leków przeciwbólowych;
  • stosowane są wysokie dawki opioidów lub dawka opioidu w krótkim czasie jest podwajana; skuteczne okażą się koanalgetyki.

„Wydaje się, że komponent neuropatyczny u pacjentów z zawansowaną chorobą nowotworową jest dużo częstszy niż pokazują to statystyki. Nie dotyczy to uszkodzenia dużych struktur nerwowych, ale mniejszych. Prawdopodobieństwo, że w naciek nowotworowy zostanie „wciągnięty” jakiś nerw jest bardzo duże. 

Należy pamiętać, że w przypadku małych struktur nerwowych objawy niekoniecznie będą tak charakterystyczne jak palenie, pieczenie. Będą opisywane przez pacjenta po prostu jako ból. W tych przypadkach skuteczność koanalgetyków jest potwierdzeniem bólu neuropatycznego” — wyjaśnia dr Ciałkowska-Rysz.

Monoterapia ma małą skuteczność

Ból neuropatyczny jest trudny do pokonania ze względu na ograniczoną skuteczność leków. Jedynie u połowy pacjentów udaje się uzyskać znaczną ulgę. Niewielką ulgę przynosi zwłaszcza monoterapia — objawy niepożądane pojawiają się wcześniej niż efekt przeciwbólowy. Działania niepożądane to istotne ograniczenie leczenia. Dlatego politerapia jest postępowaniem z wyboru. 

Należy też pamiętać, że ponad 65 proc. pacjentów onkologicznych to osoby w wieku podeszłym, a to kolejne ograniczenie w terapii. Trzeba bowiem uwzględnić, że oprócz nowotworu mają oni jeszcze średnio dwie inne choroby i oprócz bólu inne objawy będące konsekwencją nowotworu, które też wymagają interwencji. Do tego odczuwają ból nie w jednej, a co najmniej w dwóch lokalizacjach. Tacy pacjenci wymagają szczególnego postępowania. 

W stadium początkowym bólu neuropatycznego, gdy uszkodzenie jest odwracalne, można spróbować terapii NLPZ lub steroidami. W nieodwracalnym uszkodzeniu neuronów stosowane są leki należące do pięciu grup (w różnych kombinacjach):

  • trójcykliczne leki przeciwdepresyjne,
  • leki przeciwdrgawkowe,
  • opioidy,
  • leki działające miejscowo (lidokaina, kapsaicyna),
  • antagoniści NMDA (ketamina).

„Klasycznym przedstawicielem trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) jest amitryptylina, bardzo stary lek przeciwdepresyjny, kiedyś dołączany do morfiny, który jednak wcześniej dawał efekt niepożądany niż skuteczność przeciwbólową. Działa kardiotoksycznie, antycholinergicznie. W przeglądzie Cochrane z 2012 r. wykazano wprawdzie skuteczność amitryptyliny w bólu nienowotworowym, ale zalecono odnoszenie się do tych wyników z ostrożnością. Nie ma żadnych dowodów na skuteczność tej substancji u pacjentów z komponentem neuropatycznym w bólu nowotworowym” — mówi dr Ciałkowska-Rysz. 

Gabapentyna lub pregabalina do politerapii

Mechanizm działania leków przeciwdrgawkowych polega na hamowaniu nadpobudliwości neuronów, która występuje w bólu neuropatycznym, podobnie jak w padaczce. Leki przeciwpadaczkowe starszej generacji, do których należy np. karbamazepina, powodują częste objawy niepożądane, wchodzą w wiele interakcji lekowych, dlatego możliwości ich zastosowania są bardzo ograniczone. 

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania w bólu neuropatycznym, ze względu na dużą skuteczność i profil bezpieczeństwa, do leków pierwszej linii należą substancje oddziałujące na podjednostkę alfa-2-delta kanału wapniowego, czyli gabapentyna i pregabalina. 

Jak wykazały badania, gabapentyna, refundowana w bólu nowotworowym, przynosi znaczną ulgę (o 50 proc. wartości wyjściowej) u 31 proc. chorych. Działania niepożądane, chociaż częste (u 66 proc. chorych) są łagodne bądź umiarkowane. Należą do nich zawroty głowy, senność, obrzęki obwodowe, zaburzenia chodu. Można jednak stwierdzić, że jest to lek dobrze tolerowany. Dołączenie gabapentyny do morfiny lub oksykodonu przynosi większą ulgę w bólu neuropatycznym niż monoterapia, a przy tym pozwala na obniżenie dawek obydwóch leków.

Są dwie metody wprowadzania leczenia: bardzo powolna, czyli zaczynanie od 100 mg/d wieczorem, zalecana zwłaszcza pacjentom w wieku podeszłym, lub zaczynająca się od 300 mg/d wieczorem. W obydwóch przypadkach dawkę zwiększa się do tej skutecznej — często efekt analgetyczny następuje dopiero po przekroczeniu 1 g; dawka maksymalna to 3600 mg na dobę w trzech dawkach podzielonych. 

Jeżeli trzeba odstawić lek, należy to robić stopniowo, u pacjentów z niewydolnością nerek stosuje się niższe dawki.

Drugim lekiem zalecanym w pierwszym rzucie terapii jest pregabalina (refundacja w bólu nowotworowym). Charakteryzuje ją bardzo wysoka biodostępność (90 proc.) i szybkie wchłanianie. Lek ten nie ma żadnych istotnych klinicznie interakcji z innymi farmaceutykami, co pozwala na jego stosowanie przy współistnieniu innych chorób, a co nie jest możliwe w przypadku gabapentyny. Pregabalina jest lekiem z wyboru w bólu neuropatycznym u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na niewielkie ryzyko indukowania objawów niepożądanych oraz u chorych z bólem neuropatycznym towarzyszącym chorobie nowotworowej. 

Terapię rozpoczyna się od dawki 2 x 75 mg/d przez 7 dni. Jeżeli w ciągu tego czasu nie będzie efektu analgetycznego, można zwiększyć dawkę — maksymalnie do 600 mg/d.

„Istnieją dowody na to, że pregabalina jest skuteczna w każdym rodzaju bólu neuropatycznego (fantomowy, kikuta, neuropatia po chemioterapii), w bólu opornym na inne leki, przede wszystkim w połączeniu z opioidem — mówi dr Ciałkowska--Rysz. — W badaniach klinicznych wykazano też lepszą jej skuteczność w porównaniu z gabapentyną”.

Które opioidy są preferowane

Spośród leków opioidowych stosowanych w bólu nowotworowym w pierwszym rzucie wykorzystuje się morfinę i oksykodon. Metadon nie jest zalecany jako lek pierwszorzutowy. Nie stwierdzono jakiejkolwiek jego korzyści w porównaniu z morfiną w bólu nowotworowym. Może być podawany jako uzupełnienie, ale w małych dawkach. Przy długotrwałym stosowaniu (powyżej 28 dni) wzrasta ryzyko kumulacji leku i depresji oddechowej. 

Buprenorfina ma rejestrację w leczeniu neuralgii popółpaścowej i bolesnej neuropatii cukrzycowej. W przypadku fentanylu jest najmniej danych o jego skuteczności w bólu o charakterze neuropatycznym.

*Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas V Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej (Wrocław 2016 r.)

Co mówią zalecenia

Adiuwanty z opioidami

Zarówno Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC), jak i Cochrane Collaboration zalecają leczenie skojarzone.

EAPC 2012

Preferowane adiuwanty to gabapentyna/pregabalina i amitryptylina w połączeniu z lekiem opioidowym. Takie połączenie wymaga ostrożnego miareczkowania (ze względu na ryzyko działań niepożądanych). Terapię rozpoczyna się od najniższych dawek obu leków i stopniowo je zwiększa.

Cochrane 

Z grupy koanalgetyków zalecane są: pregabalina, gabapentyna i karbamazepina, a spośród opioidów morfina oraz oksykodon. Podkreśla się małą skuteczność leków stosowanych w monoterapii. 

Działanie miejscowe

Lidokaina i kapsaicyna

Plastry zawierające 5-proc. lidokainę działają głównie miejscowo na patologiczne, zależne od napięcia kanały sodowe tworzące się w uszkodzonym nerwie. 8-proc. kapsaicyna stosowana miejscowo w postaci maści lub kremu 4 x dziennie przez co najmniej 4 tygodnie wywoływała w badaniach znamienny efekt w neuralgii popółpaścowej oraz po uszkodzeniu nerwu.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.