Jak epidemia odbija się na systemie opieki długoterminowej?

Sytuacja jaką obserwujemy podczas epidemii SARS-CoV-2 w placówkach opieki długoterminowej oraz wspierających osoby niesamodzielne potwierdza banalną prawdę, że wszelkie kryzysy najmocniej uderzają w najsłabsze w systemie ochrony zdrowia grupy pacjentów. Braki kadrowe i finansowe sprzed COVID-19 w warunkach epidemii są znacznie mocnej odczuwalne, a zaproponowane przez resort ograniczenie personelowi medycznemu liczby miejsc pracy do jednego może pozbawić placówki pracowników.

„Precyzyjne określenie liczby zakażonych SARS-CoV-2 w całości systemu opieki długoterminowej – a więc nie tylko w zakładach opiekuńczo leczniczych, opiece domowej, ale także domach pomocy społecznej, w tym tych prowadzonych przez mikroprzedsiębiorców – byłoby niezwykle trudne. Zbyt zróżnicowana jest forma ich działalności i system finansowania, by móc ująć je jako całość. Poza tym Ministerstwo Zdrowia zbiera dane o liczbie zakażeń koronawirusem i zachorowań na COVID-19 pod kątem miejsca zamieszkania” – mówi Elżbieta Szwałkiewicz, prezes Koalicji „Na pomoc niesamodzielnym”.

Wszystko rozbija się o niskie finansowanie

Placówki stanowiące system opieki długoterminowej są podzielone na dwie grupy: nadzór nad jedną ma Ministerstwo Zdrowia, nad drugą Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. 

 „Resort zdrowia nadzoruje zakłady opiekuńczo-lecznicze (popularnie określano jako ZOL-e), realizujące świadczenia w trybie stacjonarnym, o profilu ogólnym lub psychiatrycznym. Pacjenci są do nich kwalifikowani przy pomocy 40-stopniowej skali Barthel, która umożliwia ocenę ich sprawności ruchowej i poziom samodzielności w wykonywaniu codziennych czynności” – wyjaśnia dr Bożena Majchrowicz.

Jak wskazuje ekspertka do grupy placówek będących częścią ochrony zdrowia należy zaliczyć również te, gdzie pomoc znajdują chorzy wymagający wentylacji mechanicznej. Osobno funkcjonują zakłady opiekuńczo-lecznicze dla pacjentów dorosłych oraz dla dzieci i młodzieży. Opieka długoterminowa i świadczenia z zakresu wentylacji mechanicznej świadczone są także w warunkach domowych dla zróżnicowanej wiekowo populacji chorych.

„Domy pomocy społecznej nie są uznawane za część ochrony zdrowia, ale za placówki należące do sektora opieki społecznej – podlegają bezpośrednio pod wojewodów, za organizację ich pracy odpowiadają samorządy. Złożony jest system ich finansowania: sektor polityki społecznej odpowiada za zapewnienie realizacji zadań socjalno-bytowych, natomiast z puli NFZ realizowane są świadczenia lekarza i pielęgniarki POZ. Zgodnie z realizacją zadań z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej pacjentowi przebywającemu w DPS-ie przysługuje wizyta lekarza rodzinnego, pielęgniarki środowiskowej oraz świadczenia z obszaru opieki długoterminowej domowej. DPS-y także zatrudniają personel medyczny. To pielęgniarki, opiekunowie czy fizjoterapeuci, ale zatrudnieni są jako tzw. pracownicy samorządowi, ponieważ DPS –y nie mogą zakontraaktować ich świadczeń w NFZ. W niewielkim odsetku domów pomocy społecznej świadczenia opieki długoterminowej realizują w trybie domowym pielęgniarki (DPS jest bowiem w myśl obowiązujących przepisów środowiskiem domowym). Trzeba tu zwrócić uwagę na to, że potrzeby pensjonariuszy domów opieki społecznej w zakresie opieki długoterminowej są bardzo duże, ale stawka określona przez NFZ dla świadczeń realizowanych w DPS-ach jest o połowę niższa niż wycena tych samych, realizowanych  w prywatnych domach. Na wspomniany problem nakładają się dodatkowo braki kadrowe w grupie zawodowej pielęgniarek, co znacząco ogranicza tym pacjentom dostęp do opieki” – mówi dr Bożena Majchrowicz.

Opieka długoterminowa wymyka się administracyjnym podziałom

Sytuacja pacjentów i personelu systemu opieki długoterminowej była bardzo trudna jeszcze przed epidemią SARS-CoV-2, czego przyczyną było przede wszystkim niedoinwestowanie – z czym zgadza się także Elżbieta Szwałkiewicz. Jak podkreśla, obecna wycena świadczeń w tym obszarze jest zdecydowanie zbyt niska, co potwierdziła opinia wydana przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Według rekomendacji AOTMiT z 2016 r. minimalna stawka za osobodzień dla opieki długoterminowej stacjonarnej powinna wynosić 116 zł, a w większości przypadków jest o wiele niższa. 

„W ostatnim czasie do rządzących najwyraźniej dotarło jak głęboki musi być kryzys w opiece długoterminowej i zaproponowano pewne rozwiązania. Problem polega jednak na tym, że mogą one poprawić sytuację jedynie dużych publicznych zakładów opiekuńczo-leczniczych oraz domów pomocy społecznej. Pominięto bardzo dużą liczbę placówek niepublicznych, które są zarejestrowane u wojewodów i mają podpisane kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Świadczą opiekę długoterminową wymagającym tego pacjentom i w dużej mierze uzupełniają braki systemu finansowanego ze środków publicznych. Narzuca się na nich stosowanie do wszystkich zaleceń dotyczących m.in. zapewnienia środków ochrony indywidualnej, które dramatycznie ostatnio podrożały, ale nie zapewnia odpowiednich na to nakładów” – mówi Elżbieta Szwałkiewicz.

Z wieloma utrudnieniami wiąże się przekazywanie pacjentów pomiędzy ZOL-ami i DPS-ami. 

„W ZOL-u może przebywać pacjent spełniający konkretne kryteria, czyli nie przekraczający 40. punktów w skali Barthel. W sytuacji gdy je przekracza według obowiązujących przepisów powinien trafić pod opiekę rodziny albo do domu pomocy społecznej. W tym drugim przypadku bywa to problematyczne ze względu na mocno ograniczone środki na opiekę społeczną w gestii wojewody i lokalnych władz. Przekazanie pensjonariusza DPS-u do zakładu opiekuńczo-leczniczego wiąże się z kolei z długim czasem oczekiwania” – zwraca uwagę dr Bożena Majchorowicz. 

Wiele domów pomocy społecznej zostało więc zmuszonych do realizacji świadczeń wykraczających poza opiekę społeczną, a będących już de facto procedurami z zakresu ochrony zdrowia.

Opieka długoterminowa kontra SARS-CoV-2

Jak ocenia dr Bożena Majchrowicz i jak pokazują dane GIS, SARS-CoV-2 w zdecydowanie mniejszym stopniu dotknął szpitalne ZOL-e i pacjentów otoczonych domową opieką długoterminową. Niestety, sporo ognisk nowych zakażeń odnotowujemy właśnie w DPS-ach. Z czego może wynikać ta różnica?

„Na pewno w dużej mierze z braków w personelu medycznym, ale musiały zawieść również procedury. Zakłady opiekuńczo-lecznicze od początku epidemii pracują zgodnie z rekomendacjami Ministerstwa Zdrowia oraz Głównego Inspektoratu Sanitarnego. Algorytmy postępowania są jasne i precyzyjne – np. te dotyczące obowiązku zebrania szczegółowego wywiadu przed wizytą w domu pacjenta lub wykorzystania przez pielęgniarki środków ochrony indywidualnej. Po niewielkiej  liczbie nowych zakażeńARS-CoV-2 wśród pacjentów ZOL i domowej opieki długoterminowej widać, że rekomendacje są przestrzegane. Aktualnie najwięcej zakażeń wśród pacjentów szpitalnych zakładów opiekuńczo-leczniczych odnotowano na Śląsku. W takich wypadkach chorzy i personel obejmowani są kwarantanną, a zakażeni hospitalizowani w jednoimiennych placówkach zakaźnych. Dodatkowym środkiem ostrożności wprowadzanym w placówkach jest dwutygodniowa kwarantanna dla pierwszorazowych pacjentów przyjmowanych do ZOL” – tłumaczy dr Bożena Majchrowicz.

Ogromnym problemem z jakim mierzy się personel opieki długoterminowej jest dostępność środków ochrony, które w pierwszej kolejności trafiają one do szpitali jednoimiennych. „Niezbędne są dla nas m.in. rękawiczki, przyłbice/gogle, płyn dezynfekcyjny czy ochronne kombinezony, a często musimy czekać na ich dostawę nawet dwa czy trzy tygodnie. Rolą państwa jest w mojej ocenie również monitorowanie poziomu cen środków ochrony, które od początku epidemii dramatycznie wzrosły choć przecież koszt ich produkcji nie uległ zmianie. Trzeba tu powiedzieć wprost: część przedsiębiorców i producentów wykorzystuje epidemię, żeby zarobić, co uważam za skandaliczne. Przykładowo, przed SARS-CoV-2 opakowanie 50 sztuk rękawiczek kosztowało około 15 zł, dziś ich cena wynosi nawet do 100 zł. Opieka długoterminowa zawsze była niedoinwestowana, wiele ZOL-i ledwie się bilansowało, a obecnie koszty jeszcze wzrosły” – mówi ekspertka.

Epidemia uwidoczniła braki kadrowe w całej ochronie zdrowia, szczególnie w obszarze opieki długoterminowej, która funkcjonuje jedynie dzięki pielęgniarkom, które pracują jednocześnie w szpitalach i w ZOL-ach. Jak podkreśla dr Bożena Majchrowicz rozporządzenie ministra zdrowia, które nałoży na personel medyczny ograniczenie pracy do jednej placówki, co ma zminimalizować rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2., rozłoży system „na łopatki”.

„Dla ok. 60 proc. medyków zatrudnionych w opiece długoterminowej ZOL to drugie miejsce pracy. Większość pracuje „na etacie” w szpitalu oraz na kontrakcie lub umowie cywilno-prawnej w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Jeśli to rozporządzenie wjedzie w życie, zostaniemy pozbawieni pracowników. Co wówczas stanie się z naszymi pacjentami? W warunkach epidemii wstrzymano planowe przyjęcia do szpitali, ograniczono także dostępność podstawowej opieki zdrowotnej. Długoterminowa opieka domowa, ZOL-e  i hospicja domowe odciążają więc szpitale, ale do realizacji świadczeń potrzebują lekarzy i pielęgniarek. Apelujemy do Ministerstwa Zdrowia o rezygnację z proponowanych w rozporządzeniu przepisów” – alarmuje dr Bożena Majchrowicz.

Na podobnym stanowisku stoi Elżbieta Szwałkiewicz. Jak ocenia, iska wycena w opiece długoterminowej skutkuje tym, że ZOL-e nie są w stanie zaoferować personelowi wynagrodzenia konkurencyjnego do szpitalnych pensji. 

„W większości przypadków są więc jedynie placówkami, gdzie pielęgniarki i lekarze sobie dorabiają, zwykle zatrudnieni w ramach kontraktów i umów cywilno-prawnych. Wprowadzenie przez resort w związku z epidemią ograniczenia pracy do jednego podmiotu pozbawi opiekę długoterminową rąk do pracy. Należy podkreślić, że opieka długoterminowa ma z założenia charakter interdyscyplinarny, ale też międzyresortowy. Podział na część systemu podlegającą pod Ministerstwo Zdrowia, czyli zakłady opiekuńczo-lecznicze i świadczenia realizowane w warunkach domowych, oraz część mieszczącą się w szeroko pojętej opiece społecznej uważam za sztuczny i nie odpowiadający realiom. W ostatnich latach zmienił się bowiem profil pensjonariuszy domów pomocy społecznej, którzy zaczęli trafiać do placówek już obciążeni chorobami przewlekłymi. DPS-y w wielu przypadkach zmieniły się więc swoją funkcję. Przestały być placówkami, gdzie otaczano opieką ludzi w zaawansowanym wieku, którzy nie byli już na tyle samodzielni, by prowadzić własne gospodarstwa domowe. Dziś w DPS-ach przebywają osoby często w równie ciężkim stanie zdrowia i wymagające świadczeń medycznych – podobnie jak pacjenci ZOL-i i opieki długoterminowej w warunkach domowych. Koalicja „Na pomoc niesamodzielnym” od dawna apeluje o wyłonienie opieki długoterminowej jako obszaru międzyresortowego, bo tylko to pozwoli na jego rzeczywistą koordynację” – mówi prezes Koalicji „Na pomoc niesamodzielnym”.

Obie ekspertki podkreślają, że dla opieki długoterminowej najważniejszy nie jest wcale personel lekarski. 

„Lekarz powinien być dostępny w domach pomocy społecznej na zasadach ogólnych. W ZOL-ach także nie ma potrzeby zatrudniania go na etacie. Kluczową rolę odgrywa opieka pielęgniarska i wykwalifikowany opiekun medyczny, zwłaszcza ten drugi. Narodowy Fundusz Zdrowia narzuca zakładom opiekuńczo-leczniczym zatrudnianie zbyt wielkiej liczby lekarzy, ale też np. fizjoterapeutów. Głównym celem placówek opiekuńczo-leczniczych jest profesjonalny czyli pielęgniarski nadzór nad kontynuacją farmakologicznego leczenia zaleconego przez lekarzy i realizacja świadczeń pielęgnacyjnych, tymczasem wymogi Funduszu zmieniają je w quasi szpitale, a jednocześnie NFZ płaci im dziesięciokrotnie niższą niż ośrodkom szpitalnym stawkę. Władze przerzucają więc odpowiedzialność i koszty działania na świadczeniodawców, zapewniając im minimalne lub żadne wsparcie” – dodaje Elżbieta Szwałkiewicz.

POSTULATY ŚWIADCZENIODAWCÓW Z WOJ. PODKARPACKIEGO (zgłoszone w 2019 r. podczas debaty„Opieka długoterminowa - stan obecny i perspektywy rozwoju”):

I.  Wprowadzenie zmian w zasadach finansowania świadczeń w Stacjonarnej opiece długoterminowej ZOL/ZPO i Pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej (PODD):

• Zmiana zasad odpłatności pacjentów przebywających w ZOL/ZPO tak aby podmioty lecznicze miały zagwarantowane faktyczne pokrycie kosztów zakwaterowania i wyżywienia. Aktualny stan prawny, przy niskich dochodach pacjenta i np. dodatkowych obciążeniach alimentacyjnych, skutkuje niejednokrotnie brakiem finansowania tych kosztów i naraża placówki na stałe zadłużanie się. 

• Pełne wdrożenie wyceny świadczeń opracowanych w AOTMiT i wprowadzenie jednolitej zwaloryzowanej stawki w wysokości 42.99 zł.w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej. Zgodnie z wyceną AOTMiT koszt świadczenia bazowego oszacowano na wartość 30.08 zł - jednakże  prace nad wyliczeniem taryfy odbywały się 2015 roku i w wyliczeniu taryfy posługiwano się danymi archiwalnymi z roku 2013. W obecnym czasie przy dynamice wzrostu wynagrodzenia minimalnego w oparciu o ustawę o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne zatrudnionych w podmiotach leczniczych, wzrostu kosztów dojazdu do pacjenta oraz rosnących kosztach utrzymania podmiotów leczniczych wycena ta jest wysoce nie wystarczająca. Pilne wprowadzenie rozwiązań znoszących nierówności w sposobie finansowania świadczeń opieki długoterminowej w Polsce (obecnie oddziały NFZ stosują zróżnicowaną stawkę w tym nawet poniżej stawki bazowej!).
• Podjęcie prac merytorycznych dotyczących wypracowania nowych zasad finansowania świadczeń opieki długoterminowej opartych na: a) wycenie osobodnia jako stawki bazowej, b) kategoryzacji intensywności opieki c) dodatkowym finasowaniu kosztochłonnych procedur realizowanych w ramach pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.
• Wprowadzenie  rozwiązań umożliwiających płatnikowi finansowanie ciągłości świadczeń w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej w przypadku, gdy pacjent trafia na dłużej do szpitala.  Obecnie NFZ nie zapewnia środków finansowych na zachowanie ciągłości świadczeń -dochodzi do sytuacji nie wykonania kontraktu w przypadku, gdy pacjenci OPD  przebywają w szpitalu  a  zarazem świadczeniodawca przyjmuje następną osobę do objęcia pielęgniarską opieką domową długoterminową, tym samym wykonuje nadwykonania,  za które NFZ - nie zwraca kosztów poniesionych przez świadczeniodawcę.
• Zapewnienie równego traktowania opieki długoterminowej w zakresie rozliczania nadwykonań w stosunku do innych obszarów świadczeń gwarantowanych. Aktualna praktyka NFZ to rozliczenie nadwykonań w tym obszarze  na bardzo niskim poziomie poniżej 50 proc., wartości zrealizowanych świadczeń.  
• Zapewnienie równego traktowania  w dopłacie do pochodnych na etaty pielęgniarek zatrudnionych w całodobowej opiece szpitalnej, a pielęgniarek zatrudnionych w całodobowej opiece długoterminowej i  hospicyjnej.

Zmiana zasad odpłatności pacjentów przebywających w ZOL/ZPO tak aby podmioty lecznicze miały zagwarantowane faktyczne pokrycie kosztów zakwaterowania i wyżywienia. Aktualny stan prawny, przy niskich dochodach pacjenta i np. dodatkowych obciążeniach alimentacyjnych, skutkuje niejednokrotnie brakiem finansowania tych kosztów i naraża placówki na stałe zadłużanie się. 

Zmiana zasad odpłatności pacjentów przebywających w ZOL/ZPO tak aby podmioty lecznicze miały zagwarantowane faktyczne pokrycie kosztów zakwaterowania i wyżywienia. Aktualny stan prawny, przy niskich dochodach pacjenta i np. dodatkowych obciążeniach alimentacyjnych, skutkuje niejednokrotnie brakiem finansowania tych kosztów i naraża placówki na stałe zadłużanie się. 

II. Wprowadzenie zmian w zasadach realizacji świadczeń w stacjonarnej opiece długoterminowej ZOL/ZPO i Pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej:

• Pilna potrzeba nowelizacji rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w części dotyczącej opieki długoterminowej:

a) Zmiana kryterium jakościowego dotyczącego formy zatrudnienia pielęgniarek i zmniejszenie wartości punktów o połowę lub całkowite usunięcie kryterium 1.4 i 1.5 dotyczącego zatrudnienia pielęgniarek w wymiarze jednego etatu - w przedmiocie postępowania konkursowego pn. Pielęgniarska opieka długoterminowa domowa. Wobec ogromnych niedoborów kadry pielęgniarskiej na rynku pracy to kryterium ogranicza dostępność do świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. Świadczeniobiorcy chcący sprostać temu kryterium,  w sytuacji odejścia z pracy pielęgniarki zatrudnionej w wymiarze 1 etatu, tracą możliwość zatrudnienia kolejnych pielęgniarek co może skutkować koniecznością zawieszenia opieki nad wieloma pacjentami;

b) Zmiana kryterium jakościowego dotyczącego zatrudnienia lekarzy w ZOL/ZPO i innej kadry medycznej. Wobec stale wzrastających kompetencji pielęgniarek, aktualne wskaźniki dotyczące lekarzy oraz fizjoterapeutów są zawyżone i stanowią nieuzasadniony merytorycznie koszt. Ponadto w związku z dużym deficytem lekarzy specjalistów stosowanie dotychczasowych kryteriów, pogarsza dostępność do świadczeń, w trybie pilnym postulujemy zmianę kryterium a doraźnie obniżenie wymogu do „lekarza bez specjalizacji”.

• Minimalizacja ryzyka doraźnych interpretacji warunków realizacji świadczeń opieki długoterminowej  przez różnych decydentów, które narażają podmioty lecznicze na niejasne reguły oceny w procesie kontraktacji i kontroli.
• Wprowadzenie nowych produktów dedykowanych pacjentom przewlekle chorym jak np. koordynowana opieka długoterminowa, opieka poszpitalna, porada pielęgniarska w OPD. Aktualnie pacjent np. hospitalizowany narażony jest na ryzyko wydłużonego pobytu w szpitalu z powodu braku świadczenia dedykowanego opiece poszpitalnej  - jego potrzeby zdrowotne są niezaspakajane -dlatego tak ważne jest wprowadzenie nowego produktu kontraktowego w opiece domowej pn. opieka poszpitalna. 
• Wzmocnienie pozycji pacjenta opieki długoterminowej jako odbiorcy świadczeń poprzez wprowadzenie  Koordynowanej Opieki Długoterminowej rozumianej jako   planowanie, realizacja i zarządzanie świadczeniami opieki zdrowotnej i usługami opiekuńczymi na rzecz osób przewlekle chorych i niesamodzielnych, realizowanymi w warunkach domowych i stacjonarnych w podmiotach OPD. 

III. Wprowadzenie zmian systemowych dotyczących oceny zapotrzebowania na świadczenia opieki długoterminowej w oparciu o rzetelne analizy potrzeb i dowody naukowe

Wprowadzenie wskaźników populacyjnych dotyczących zabezpieczenia świadczeń opieki długoterminowej stacjonarnej i domowej. Rozwiązanie to byłoby narzędziem gwarantującym  faktyczną dostępność do świadczeń dla społeczeństwa a świadczeniodawcom ułatwiałoby prowadzenie długofalowej strategii rozwoju oferowanych usług. Aktualnie liczba świadczeń OPD objętych finansowaniem przez poszczególne Oddziały NFZ pozostaje do swobodnej decyzji Dyrektorów NFZ.

Zagwarantowanie w budżecie państwa i w planie finansowym NFZ poziomów finasowania opieki długoterminowej adekwatnych do rosnących potrzeb epidemiologicznych i demograficznych.

IV. Powołanie w strukturach Ministerstwa Zdrowia komórki organizacyjnej odpowiedzialnej za kreowanie polityki i rozwój opieki długoterminowej w tym między innymi opracowywanie standardów zabezpieczenia dostępności i jakości świadczeń, wypracowywanie długofalowych mechanizmów finansowych świadczeń zdrowotnych w opiece długoterminowej, przygotowywanie projektów aktów prawnych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Epidemia COVID-19 w Polsce: rekompensata finansowa dla lekarzy pracujących tylko w jednej placówce

Jeden etat = jeden lekarz: rozporządzenie zachwieje opieką długoterminową