Jak efektywniej wykorzystać czas przeznaczony na kształcenie lekarzy - rozmawiamy z Józefą Szczurek-Żelazko, sekretarz stanu w MZ

Jakie są główne założenia nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz jak przebiegały prace nad tym dokumentem? 

Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty nie była nowelizowana w sposób gruntowny od wielu lat. Do resortu dochodziły głosy środowiska, wskazujące, że dokument ten powinien zostać dogłębnie przeanalizowany i zmieniony. Z poglądem tym zgodził się minister zdrowia. Pracę rozpoczęto od powołania zespołu, w skład którego weszli przede wszystkim młodzi lekarze, przedstawiciele Porozumienia Rezydentów, ale również eksperci z dużych podmiotów leczniczych oraz dyrektorzy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi. 

Prace nad nowelizacją trwały bardzo długo, projekt zmian został szczegółowo przeanalizowany podczas spotkań ministerialnego zespołu, przeszedł także proces szerokich konsultacji publicznych, w trakcie których napłynęło bardzo wiele uwag. Mówię o tym, aby podkreślić, że projekt nowelizacji był niezwykle szczegółowo przedyskutowany ze środowiskiem lekarskim. Dokument obecnie procedowany w parlamencie jest efektem różnorodnych kompromisów, trzeba bowiem zauważyć, że często oczekiwania były rozbieżne.

Najogólniej, projekt dotyczy przede wszystkim zmian w kształceniu podyplomowym lekarzy i lekarzy dentystów. W dokumencie zmieniono również część zapisów odnoszących się do wykonywania zawodu.

Które z postulowanych przez środowisko lekarskie regulacji znalazły się w projekcie?

Jak wspomniałam, dokument był opracowywany wspólnie z przedstawicielami środowiska i wiele ich postulatów udało się uwzględnić. W kształceniu przeddyplomowym wprowadzamy możliwość dopuszczenia do LEK i LDEK osób, które ukończyły 10 semestrów kształcenia na kierunkach lekarskim oraz lekarsko-dentystycznym. Oznacza to, że przyszli lekarze będą mogli zdawać egzamin już w trakcie ostatniego roku studiów. To istotna zmiana, która pozwala na nawet czterokrotne podejście do egzaminu końcowego do czasu zakończenia stażu podyplomowego. 

Czy to oznacza skrócenie czasu niezbędnego do uzyskania dyplomu?

Nie, ponieważ osoby te nadal będą musiały ukończyć studia medyczne, które trwają w Polsce 6 lat. Określiłabym to efektywniejszym wykorzystaniem czasu poświęconego na proces kształcenia przeddyplomowego.  Nowe elementy wprowadzamy także w stażu podyplomowym. Mam tu na myśli kursy dotyczące prawa medycznego, ratownictwa medycznego, zdrowia publicznego czy ukierunkowane na ograniczenie wypalenia zawodowego. Kursy te w dużej mierze realizowane są obecnie w trakcie trwania specjalizacji, która powinna co do zasady być okresem kształcenia kierunkowego.  Dodatkowo wprowadzamy możliwość odbycia tzw. stażu personalizowanego.

Na czym ma on polegać?

Przyszły lekarz, który będzie już wiedział, w jakiej dziedzinie chce się specjalizować, będzie mógł w ramach stażu poświęcić nawet do trzech miesięcy na pracę w wybranym oddziale. Dotychczasowy tryb wymagał od absolwentów kierunków medycznych odbywania stażu na kilku oddziałach ujętych w programie. W nowelizacji ustawy dopuściliśmy również częściową jawność pytań, w postaci ogólnodostępnej bazy, która stanowić będzie podstawę do opracowania danego testu.. Zgodnie z zapisami, baza pytań zarówno dla LEK, LDEK, jak i PES oraz PEM (Państwowy Egzamin Modułowy), zostanie opublikowana do końca bieżącego roku. Na podstawie ustaleń ze środowiskiem lekarzy zdecydowaliśmy, że egzaminy państwowe będą składać się w 70 proc. z pytań z ogólnodostępnej, jawnej bazy, natomiast w 30 proc. z nowych pytań. Natomiast po egzaminie cały test będzie publikowany, a pytania nowe włączane do bazy. Zapis ten koreluje z niedawnym wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego, który wskazał, że pytania z państwowych egzaminów medycznych powinny być jawne. 

Zapis ten wywołał zdecydowaną reakcję dyrektora Centrum Egzaminów Medycznych prof. Mariusza Klenckiego, który złożył rezygnację z pełnionej funkcji. W liście do konsultantów krajowych prof. Klencki zaznacza, że jawność pytań jest złym kierunkiem i zaowocuje kwestionowaniem wiedzy lekarzy przez pacjentów. Czy ministerstwo rozważa możliwość udostępniania pytań z bazy po zalogowaniu się i weryfikacji, np. po podaniu prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarzy przystępujących do PES lub PEM?

Przyznam, że nie rozumiem tego problemu. Do egzaminu lekarskiego może przystąpić wyłącznie osoba, która spełni określone kryteria, w tym ukończy studia medyczne. W otwartej bazie znajdą się specjalistyczne pytania na poziomie akademickim. Dla nas kluczową kwestią jest poprawa jakości kształcenia i opublikowanie bazy pytań zdecydowanie jej nie pogorszy. Musimy mieć świadomość, że mówimy tu o bazie liczącej nie kilkadziesiąt pytań, ale kilka tysięcy, która dodatkowo co roku będzie aktualizowana. 

Projekt nowelizacji ustawy umożliwia również drugie bezpłatne podejście do państwowych egzaminów medycznych w przypadku niepowodzenia za pierwszym razem. Nie są to z punktu widzenia budżetu CEM duże opłaty, ale jest to symboliczny ukłon w stronę środowiska.

Spodziewała się pani, że pierwszą „ofiarą” nowelizacji ustawy będzie dyrektor CEM?

Dyrektor Mariusz Klencki złożył wypowiedzenie, to jego osobista decyzja. W trakcie procedowania ustawy kwestionował jawność pytań z egzaminów. Naszym zdaniem, doświadczenia związane z innymi zawodami nie potwierdzają jego obaw. Uważam, że wspomniana wcześniej relacja nowych pytań do starych będzie gwarantować jakość kształcenia. Pamiętajmy również, że pytania te odzwierciedlają wiedzę, jaką studenci lub lekarze nabywają w toku kształcenia. Ich jawność jest wyolbrzymionym problemem, nie do końca dla mnie zrozumiałym. Ponadto należy podkreślić, że w przypadku Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego mamy dodatkowo egzamin ustny, który będzie organizowany na dotychczasowych zasadach. 

Czy te wszystkie zmiany doprowadzą do skrócenia stażu podyplomowego?

Nie, w żadnym wypadku. Naszym celem jest natomiast lepsze i bardziej racjonalne wykorzystanie czasu lekarzy stażystów. W nowelizacji wprowadzamy również ogólnopolskie zasady kwalifikacji na staż podyplomowy, które dotychczas były realizowane lokalnie na poziomie konkretnej izby lekarskiej.

Zmiany dotyczyć będą też opiekunów lekarzy stażystów. Tę funkcję mogą pełnić osoby posiadające specjalizację, minimum pięć lat stażu pracy zawodowej oraz osoby, które zdadzą PEM i będą miały minimum 3-letni staż pracy. To złagodzenie wymagań co do lekarzy opiekunów ma pozwolić na zwiększenie puli miejsc stażowych, m.in. w mniejszych szpitalach powiatowych, gdzie pracowników spełniających wyśrubowane wymogi nie było zbyt dużo. Jednocześnie zmiana ta pozwoli na zbudowanie nowych relacji pomiędzy opiekunami a lekarzami stażystami. Ważną zmianą jest również wprowadzenie dla wszystkich lekarzy płatnego 6-dniowego urlopu szkoleniowego.

Co zmieni się w szkoleniu specjalizacyjnym?

Zaproponowaliśmy centralny nabór na specjalizacje, o co od dłuższego czasu postulowali lekarze. Ubiegający się o miejsce szkoleniowe będzie mógł złożyć wniosek na 15 wariantów wyborów (wybiera dziedzinę, województwo, tryb szkolenia etc.). Nowością jest wprowadzenie możliwości zmiany dziedziny specjalizacji z zachowaniem prawa do rezydentury. Dotychczas lekarz mógł zrezygnować z kontynuowania szkolenia specjalizacyjnego z zachowaniem prawa do rezydentury jedynie w sytuacji, gdy stan jego zdrowia uniemożliwiał wykonywanie danej specjalizacji. W innych przypadkach takiej możliwości nie miał.

Czy prawo do rezygnacji będzie obowiązywało przez cały czas szkolenia specjalizacyjnego?

Tak, do czasu jego formalnego zakończenia, choć w niektórych przypadkach, w szczególności w przypadku specjalizacji jednolitych, ustawa ogranicza czasowo tą możliwość.   Dodatkowo młodym lekarzom umożliwiamy uczestnictwo w kolejnych naborach na rezydentury w przypadku, gdy z różnych przyczyn nie rozpoczęli szkolenia specjalizacyjnego.

Ważne zmiany dotyczyć będą tzw. pozarezydenckiego trybu szkolenia specjalizacyjnego, w którym znosimy możliwość jego realizacji w ramach wolontariatu. Wiemy, że zdarzają się takie sytuacje, uznaliśmy jednak, że jest to świadczenie pracy i w związku z tym szpital, który umożliwia lekarzowi realizację specjalizacji, będzie musiał mu zapłacić .

Wiele emocji wzbudziła sprawa listów intencyjnych. Środowisko wskazuje, że jest to prosta droga do nepotyzmu. Czy podziela pani ten pogląd?

Chcąc nakreślić tło dla tej decyzji, warto zwrócić uwagę, że w trakcie LEK i LDEK można zdobyć 200 punktów kwalifikujących do rezydentury. Dodatkowo, zgodnie z przepisami prawa, można uzyskać 5 pkt za dorobek naukowy i kolejne 5 pkt za publikacje. List intencyjny, który ma pochodzić od dyrektora placówki, będzie dodatkowym kryterium.

Na czym ma polegać to rozwiązanie?

Chciałabym podkreślić, że jest to odpowiedź na postulat środowisk szpitalnych. Wielu dyrektorów placówek, obserwując młodych lekarzy, często już w trakcie ich studiów, może zdecydować się na zatrzymanie tych najlepiej rokujących i stopniowe budowanie przyszłej kadry specjalistów. Jeśli obie strony będą chciały takiej współpracy, wówczas dyrektor podmiotu leczniczego może wystawić taki list intencyjny, który będzie dodatkowo punktowany. Liczba punktów wynikających z listu intencyjnego zostanie ustalona w drodze rozporządzenia ministra zdrowia i z pewnością nie będzie to wartość mająca decydujące znaczenie przy kwalifikacji na rezydenturę.

Co więcej, punkty te będą przyznane pod warunkiem zdania egzaminu przez lekarza, a także realizacji specjalizacji w danym podmiocie. W przypadku wyboru innego podmiotu, punkty wynikające z listu intencyjnego nie będą naliczane. Warto podkreślić, że w tzw. trybie pozarezydenckim istnieje takie rozwiązanie, które dotyczy osób zatrudnionych w podmiocie leczniczym od trzech lat, za co przysługują im dodatkowe punkty w ubieganiu się o miejsce specjalizacyjne.

Gdzie spodziewa się pani najszerszego wykorzystania listów intencyjnych?

Przede wszystkim w małych, powiatowych podmiotach, zlokalizowanych w miejscowościach, skąd młodzi ludzie wyjeżdżają na studia medyczne do innych miast. Te podmioty będą chciały wiązać młodych medyków z placówką najbliższą miejsca zamieszkania, szczególnie że większość z tych osób w trakcie studiów chętnie decyduje się na realizację praktyk zawodowych czy stażu w pobliżu rodzinnego domu. 

Jakie inne zmiany są przewidywane w szkoleniu specjalizacyjnym?

Do tej pory kierownicy specjalizacji nie otrzymywali wynagrodzenia za wykonywaną pracę. W nowelizacji ustawy wprowadziliśmy zapis, zgodnie z którym kierownik specjalizacji za jednego specjalizującego się lekarza otrzyma 500 zł, a za drugiego i trzeciego 1000 zł. Te kwoty mają wynagradzać wysiłek, jaki ponoszą kierownicy specjalizacji, ale jednocześnie nałożone zostaną na nich nowe obowiązki, m.in. opracowanie szczegółowego programu specjalizacji każdego lekarza znajdującego się pod ich opieką. Zależy nam na tym, by każdy medyk rozpoczynający szkolenie specjalizacyjne miał dokładnie rozpisane, zgodnie z obowiązującym programem, kiedy jakie kursy i kiedy powinien zrealizować. Do ministerstwa bardzo często napływały skargi szkolących się lekarzy, że nie mogą realizować kursów specjalizacyjnych, bo np. pracodawca nie zezwala na ich oddelegowanie na kurs bądź dodatkowe szkolenie.

Czy taka regulacja wpłynie na usystematyzowanie i ujednolicenie procesu kształcenia specjalizacyjnego?

Zdecydowanie tak. Bardzo chcielibyśmy również uniknąć sytuacji, w której lekarzowi szkolącemu się w trybie rezydentury nagle wszystkie kursy skumulują się pod koniec okresu szkoleniowego. Dlatego oczekujemy, że każdy lekarz rozpoczynający szkolenie otrzyma plan realizacji specjalizacji, który jasno określi wymagania dotyczące odbycia poszczególnych kursów. Oczywiście może dojść do sytuacji, w której harmonogramy będą różniły się pomiędzy poszczególnymi placówkami.

Wprowadzamy również zmiany dotyczące sprawozdawczości związanej z realizacją programu szkolenia - zgodnie z propozycjami młodych lekarzy, kierownik specjalizacji będzie mógł zaliczyć szkolącemu się lekarzowi realizację danej procedury w dowolnym momencie, gdy uzna, że nabył on już daną umiejętność. Zaliczenie umiejętności, a nie pojedynczej procedury  będzie nową, ważną zmianą w szkoleniu specjalizacyjnym.

Jeśli chodzi o PES, to umożliwiamy jego zdawanie na ostatnim roku specjalizacji, warunkując jednak przystąpienie do tego egzaminu od zgody kierownika specjalizacji i realizacji programu specjalizacji w stopniu, który uzasadnia przypuszczenie, że rzeczywiście lekarz skończy terminowo szkolenie specjalizacyjne. 

Nowością ma być Państwowy Egzamin Modułowy. Na czym będzie on polegał?

Do Państwowego Egzaminu Modułowego będą mogli przystąpić lekarze po zakończeniu modułu podstawowego lub, w przypadku dziedzin jednolitych, po zakończeniu co najmniej drugiego roku szkolenia specjalizacyjnego. Ma on potwierdzić nabyte umiejętności w trakcie pierwszego etapu kształcenia. Warto podkreślić, że po zdaniu danego modułu z PEM lekarz będzie mógł wykonywać samodzielnie większą liczbę świadczeń niż w przypadku klasycznie prowadzonej rezydentury.

Jest to zatem sposób na szybsze „dopuszczanie” młodych lekarzy do realizacji określonych procedur?  

Tak, podmiot leczniczy będzie mógł ująć takiego lekarza w sprawozdaniu do NFZ, a sam medyk będzie uprawniony do zdecydowanie szerszego katalogu świadczeń niż lekarz rezydent. Dla każdej specjalności procedury te zostaną dokładnie określone, a przystąpienie do danego modułu PEM będzie również uwarunkowane zgodą kierownika specjalizacji i zaliczeniem przez niego określonych umiejętności.

W nowelizacji ustawy znalazły się też zapisy związane z realizacją prawa do zachowania klauzuli sumienia. Jak należy rozumieć wprowadzone zmiany?

Problem został przez nas przeanalizowany i zapis ustawy wynika wprost z realizacji wyroku Trybunału Konstytucyjnego z października 2015 r. Trybunał orzekł, że lekarz nie może być obciążony koniecznością informowania pacjenta czy pacjentki, gdzie może wykonać zabieg, który jest niezgodny z jego sumieniem. Rozważaliśmy możliwość przeniesienia tego obowiązku na dyrektorów podmiotów leczniczych, ale w trakcie szerokich konsultacji zwrócono nam uwagę, że w dużej części placówek dyrektorami są lekarze, którzy również mogą korzystać z klauzuli sumienia. Z drugiej strony dyrektor podmiotu leczniczego nie musi posiadać wiedzy o procedurach realizowanych w innych placówkach. 

Jedyną instytucją, która, naszym zdaniem, posiada taką wiedzę, jest Narodowy Fundusz Zdrowia – ponieważ są to świadczenia finansowane ze środków publicznych. To właśnie NFZ ma najlepszą, pełną wiedzę na temat liczby sprawozdawanych świadczeń i to on powinien być uprawniony do informowania o możliwości realizacji procedury w innej placówce, w której są one przeprowadzane. Taki zapis istnieje w ustawie o świadczeniach gwarantowanych, która nakłada na NFZ obowiązek informowania pacjenta o realizacji świadczeń czy liście osób oczekujących na ich udzielenie. Jeżeli mówimy o zabiegu aborcji, do którego przesłanki wynikają z zapisów prawa, to chodzi o świadczenie gwarantowane ze środków publicznych i informacji o nim ma obowiązek udzielić Narodowy Fundusz Zdrowia – zgodnie z zapisami ustawy o świadczeniach gwarantowanych. Taką informację można uzyskać osobiście, drogą mailową lub za pośrednictwem Telefonicznej Informacji Pacjenta, która jest czynna 24 godziny na dobę, przez 7 dni w tygodniu.