„Bardzo istotne jest też stworzenie modelu kompleksowej i skoordynowanej opieki nad chorymi na nowotwory. Takiego, który zawiera w sobie nie tylko rozpoznawanie i leczenie, ale również rehabilitację i obserwację chorych po leczeniu” — powiedział prof. Maciej Krzakowski, który był jednym z moderatorów panelu dyskusyjnego poświęconego onkologii.

Podstawą edukacja onkologiczna

Wszystko, czym dysponuje współczesna onkologia, nie znajdzie w Polsce optymalnego zastosowania, jeśli nie zostanie oparte na solidnym fundamencie, którym jest edukacja onkologiczna. To zgodna opinia przedstawicieli gliwickiego oddziału Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie — prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Składowskiego, konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, i prof. dr. hab. n. med. dr. h.c. multi Mieczysława Chorążego.

„W większości nowotworów złośliwych w Polsce wskaźniki pięcioletnich przeżyć pacjentów są złe, ponieważ chorobę rozpoznaje się w bardziej zaawansowanych stadiach niż w większości krajów europejskich i Stanach Zjednoczonych. A winna jest temu powszechnie nieobecna edukacja onkologiczna służby zdrowia, w tym głównie lekarzy” — ocenił prof. Krzysztof Składowski. I dodał, że przez ostatnie 30 lat nic się nie zmieniło w kształceniu studentów medycyny i lekarzy specjalistów dyscyplin nieonkologicznych w zakresie onkologii.

„Sytuacja nie uległa zmianie, nawet pomimo powołania już 13 lat temu Akademickiej Sieci Onkologicznej. Tymczasem to nie onkolodzy stawiają w naszym kraju diagnozę onkologiczną, lecz specjaliści, w tym głównie „zabiegowcy”. Pobierają oni wycinki, a patomorfolodzy poddają je później odpowiednim „obróbkom” i stawiają diagnozę” — powiedział prof. Składowski.

W systemie kształcenia onkologia traktowana marginalnie

Prof. Składowski pokusił się o analizę treści polskich podręczników akademickich i programów specjalizacji podstawowych dyscyplin klinicznych. Onkologia, jak powiedział, zajmuje w nich niszową pozycję.

Modelowym przykładem jest według niego rak płuca. „Prześledziłem cztery podstawowe podręczniki z lat 1985-2005. W tym, z którego ja się uczyłem — „Choroby wewnętrzne” pod red. Franciszka Kokota — rakowi płuca poświęcono zaledwie sześć stron, co stanowiło 12,5 proc. całego rozdziału dotyczącego chorób układu oddechowego. W nowszym podręczniku udział raka płuca był również 12-procentowy, choć było to „już” 38 stron. A w dwóch kolejnych podręcznikach — „Choroby wewnętrzne” pod red. Andrzeja Wojtczaka i w obecnie obowiązującym, sztandarowym podręczniku do interny pod redakcją śp. prof. Andrzeja Szczeklika, rak płuca zajął tylko 5 proc. objętości rozdziału o chorobach układu oddechowego. Największy problem zdrowotny w Polsce zajmuje od lat ułamek miejsca i znajduje się z reguły na końcu rozdziału o chorobach układu oddechowego” — stwierdził konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii klinicznej.

To dlatego, jego zdaniem, lekarze rodzinni i interniści znacznie częściej podejrzewają u pacjentów sarkoidozę czy inne choroby układu oddechowego, a dopiero na końcu raka płuca. „Może to duże uproszczenie, ale jestem przekonany, że pomimo wiedzy o niezadowalających wynikach leczenia chorych na nowotwory złośliwe w Polsce i coraz lepszej świadomości onkologicznej pacjentów, absolwenci medycyny i lekarze nie-onkolodzy nie posiadają odruchu onkologicznego. Winę za to ponosi system kształcenia, wciąż traktujący onkologię marginalnie w stosunku do pozostałych chorób. Dlatego opinia, że panaceum dla polskiej onkologii jest zwiększenie nakładów na inwestycje i nowoczesne terapie, jest nieprawdziwa. Wskaźniki epidemiologiczne i wyniki leczenia chorych nie ulegną poprawie, jeśli w sposób radykalny nie zmieni się edukacja i każdy lekarz nie będzie próbował być onkologiem. Nie będziemy mieli postępu, jeśli nasz pacjent w momencie rozpoznania raka będzie stał już nad grobem” — podsumował obrazowo prof. Krzysztof Składowski.

Prof. Mieczysław Chorąży poinformował, że wielokrotnie zwracał się do różnych gremiów, m.in. do resortu nauki, z propozycją zmian w programie nauczania onkologii w szkołach wyższych, abyśmy nie odstawali od cywilizowanych krajów zachodnich. „W czołowych szkołach medycznych w Stanach Zjednoczonych, na przykład w Ohio, onkologia zajmuje 375 godzin nauczania, a nie 18, 32 czy 40, i kończy się poważnym egzaminem państwowym, a nie kolokwium. Podobnie jest w Norwegii. Nie wiem, co takiego stało się u nas, że nie możemy przełamać oporu przed wprowadzeniem nowoczesnego programu edukacji onkologicznej” — powiedział prof. Chorąży.

Badania histopatologiczne to często za mało

Prof. dr hab. n. med. Wiesława Grajkowska, konsultant krajowa w dziedzinie neuropatologii, podkreśliła, że z racji tego, czym zajmuje się na co dzień (pracuje w Zakładzie Patologii Centrum Zdrowia Dziecka i Klinice Nowotworów Układu Nerwowego Centrum Onkologii w Warszawie — przyp. red.), szczególnie bliskie jej są problemy diagnostyki neuropatologicznej nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego w swoim wystąpieniu skupiła się głównie na nich.

„Mimo ogromnego postępu w badaniach nad glejakiem wielopostaciowym, który jest najczęstszym nowotworem pierwotnym ośrodkowego układu nerwowego, jest to choroba śmiertelna. Od postawienia prawidłowej diagnozy do śmierci pacjenta zwykle upływa 12-14 miesięcy” — powiedziała prof. Wiesława Grajkowska. Dodała, że zgodnie z obowiązującą klasyfikacją nowotworów ośrodkowego układu nerwowego WHO, która obejmuje elementy histopatologiczne i molekularne, nie wystarczy już dzisiaj napisać w rozpoznaniu: glejak wielopostaciowy czy inny rozlany glejak. Trzeba również podać, jaki jest to molekularny typ nowotworu.

„We wszystkich rozlanych glejakach musimy sprawdzić status genów IDH1 i IDH2. Pacjenci, u których występują mutacje w tych genach, mają lepsze rokowania. Obraz mikroskopowy schodzi trochę na drugi plan, najważniejsze jest, abyśmy określili, czy na przykład w glejaku mamy mutację IDH1 i kodelecję 1p/19q, bo wtedy, bez względu na to, jak ten nowotwór wygląda pod mikroskopem, rozpoznajemy skąpodrzewiaka. To oznacza lepszą prognozę dla pacjenta, a jednocześnie determinuje postępowanie terapeutyczne. Taki pacjent powinien najpierw otrzymać chemioterapię, a nie radioterapię, jak to się dzieje powszechnie” — wyjaśniła prof. Grajkowska.

Podobnie jest w przypadku rdzeniaka — najczęstszego pierwotnego nowotworu złośliwego OUN, rozpoznawanego u dzieci. Patolog musi określić nie tylko jego typ histopatologiczny, ale podać informację, z jakiej jest on grupy transkrypcyjnej.
„Osiągnęliśmy sukces w leczeniu rdzeniaków — długoletnie przeżycia chorych sięgają nawet 80 proc. Jednak co z tego, skoro jakość życia pacjentów po zakończonej terapii pozostaje zła. Dzieje się tak, ponieważ leczenie rdzeniaka jest bardzo agresywne. Jest to zabieg neurochirurgiczny, radioterapia działająca na cały rozwijający się ośrodkowy układ nerwowy oraz chemioterapia. Badając podtypy molekularne, staramy się wykryć takie, w których można zmniejszyć intensywność leczenia, głównie radioterapii, żeby zaoszczędzić rozwijający się ośrodkowy układ nerwowy pacjenta” — stwierdziła konsultant krajowa w dziedzinie neuropatologii.

W wielu przypadkach określenie podtypów molekularnych nowotworów OUN determinuje ich rozpoznanie. Przykładem są rozlane glejaki linii środkowej ciała z mutacją w genach kodujących białka histonowe H3 (K27M). Znalezienie takiej mutacji determinuje nadanie takiemu nowotworowi IV stopnia złośliwości, mimo że będzie on pozbawiony histologicznych cech złośliwości.

Bez badań genetycznych nie ma dobrego rozpoznania

Prof. Wiesława Grajkowska nie ma wątpliwości, że bez diagnostyki molekularnej nie można już dzisiaj postawić prawidłowego rozpoznania, przekładającego się również na stratyfikację pacjentów do leczenia celowanego. Problemem jest jednak to, że w wielu ośrodkach takie badania nie są wykonywane i nie wszyscy pacjenci z nowotworami ośrodkowego układu nerwowego mają do nich dostęp. Konieczna jest również współpraca neuropatologa/patomorfologa z radiologiem, chirurgiem, neuroonkologiem/onkologiem i radioterapeutą.

W opinii prof. Macieja Krzakowskiego, onkohematologia w bardzo znacznym procencie polega obecnie na metodach wykorzystujących charakterystykę genetyczną nowotworów. „To jest warunek dalszego postępu w leczeniu tych nowotworów, ponieważ standardowa chemioterapia osiągnęła już chyba plateau swoich możliwości. Szansy trzeba szukać w inkorporowaniu do praktyki klinicznej metod ukierunkowanych” — powiedział prof. Krzakowski.

Dr n. med. Bożena Budziszewska, konsultant w dziedzinie hematologii dla województwa mazowieckiego, potwierdza, że badania genetyczne są warunkiem postępu w hematologii i podstawą rozpoznania chorób. „Ale my weszliśmy już na wyższy poziom — nie wystarczy nam znaleźć jeden gen, żeby rozpoznać chorobę nowotworową, ale chcemy wiedzieć, jak ta choroba będzie przebiegała. Bo to, że mamy rozpoznanie, nie determinuje jeszcze, czy będziemy mieć do czynienia z łagodniejszym przebiegiem choroby nowotworowej, czy wręcz przeciwnie — bardzo agresywnym. A o tym decyduje już nie ten podstawowy gen, który pozwala nam rozpoznać chorobę nowotworową, ale inne geny, często niezwiązane ze zmianą sekwencji w kwasie nukleinowym. Czasem wystarczy jedna mała zmiana jednego małego nukleotydu, na przykład dołożenie jakiejś grupy chemicznej, która spowoduje, że ekspresja genu będzie zupełnie inna” — argumentowała dr Budziszewska.

Nowe przesłanki wyboru terapii przeciwnowotworowych

Tyle że do zidentyfikowania większej liczby genów, dzięki którym łatwiej będzie określić przebieg choroby nowotworowej, nie wystarczą już tradycyjne metody sekwencjonowania DNA. „Potrzebujemy metod nowej generacji, dzięki którym w ciągu kilku tygodni jesteśmy w stanie dokładnie określić, jakie geny i w jakiej kolejności są ułożone. Nie jest to jeden, kilka czy kilkanaście genów, ale może być ich kilka tysięcy, a nawet kilkanaście tysięcy. Mając taki genom, jesteśmy w stanie prognozować i trafnie wybierać leczenie dla chorego. Badania genetyczne warunkują postęp, ponieważ znając konkretne geny i konkretne białka, które te geny produkują i które powodują wszelkie perturbacje w rozwoju nowotworu, możemy wytwarzać i podawać inhibitory tych białek. To jest nowa generacja leków przeciwnowotworowych” — dodała Bożena Budziszewska.

Eksperci zgodnie podkreślali, że badania molekularne stanowią ogromny postęp w diagnostyce i leczeniu nowotworów, jednak w Polsce nie są one powszechne. Problemem jest również to, że na wyniki niektórych badań lekarze i pacjenci muszą czasem czekać wiele tygodni, a nie 7-10 dni, co powinno być standardem. Jak widać, daleko nam jeszcze do krajów Europy Zachodniej.