Jak diagnozować neuropatię cukrzycową

Waldemar Nowak
opublikowano: 09-07-2019, 11:36

Neuropatia to częste i groźne powikłanie cukrzycy. Jak ją diagnozować, jak różnicować z innymi schorzeniami? Jakie postępowanie objawowe zastosować?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Różnorodność objawów neuropatii cukrzycowej wynika z faktu, że może ona dotyczyć zarówno włókien obwodowego, jak i autonomicznego układu nerwowego — mówi prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, kierownik Katedry Neurologii UJ CM i Oddziału Klinicznego Neurologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. — Konsekwencją tego jest m.in. uszkodzenie układu parasympatycznego i sympatycznego, odpowiedzialnych za funkcjonowanie narządów wewnętrznych poza naszą wolą. Trzeba też pamiętać, że inne objawy daje uszkodzenie włókien grubych, inne cienkich, czyli niezmielinizowanych. Wszystko to tworzy skomplikowaną strukturę i nie jest łatwe w diagnostyce”.

Pacjenci mogą również mieć objawy neuropatii autonomicznej wynikające z uszkodzenia unerwienia przewodu pokarmowego: nudności, wzdęcia, utratę apetytu, sytość nawet po niewielkim posiłku, poobiednie wymioty.
Wyświetl galerię [1/2]

Pacjenci mogą również mieć objawy neuropatii autonomicznej wynikające z uszkodzenia unerwienia przewodu pokarmowego: nudności, wzdęcia, utratę apetytu, sytość nawet po niewielkim posiłku, poobiednie wymioty.

Klasyfikacja neuropatii cukrzycowej

Według ostatniej klasyfikacji neuropatii cukrzycowej, przyjętej przez American Diabetes Association (ADA) i opublikowanej w r. 2017, neuropatie dzielimy na:

  • rozlane,
  • mononeuropatie,
  • radikuloneuropatie,
  • poliradikuloneuropatie
  • oraz rzadziej występujące postaci.

Wśród neuropatii rozlanych wyróżnia się dystalną symetryczną polineuropatię, która może dotyczyć zarówno włókien cienkich, jak i grubych lub mieć postać mieszaną. Druga spośród rozlanych — neuropatia autonomiczna — przebiega z objawami ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, moczowo-płciowego, z zaburzeniami potliwości. Z kolei mononeuropatie mogą dotyczyć pojedynczego nerwu lub kliku nerwów, a radikuloneuropatie i poliradikuloneuropatie — pojedynczego splotu lub kilku splotów jednocześnie.

Wśród rzadkich odmian neuropatii u pacjentów z cukrzycą wyróżnia się:

  • neuropatię z ucisku,
  • przewlekłą zapalną polineuropatię demielinizacyjną,
  • neuropatię obejmującą jednocześnie kilka struktur układu nerwowego
  • czy wreszcie ostre, bolesne neuropatie cienkich włókien, wywołane leczeniem, a w jego konsekwencji gwałtownym unormowaniem stężenia HbA1c.

Neuropatia cukrzycowa - objawy kliniczne

Najpierw pojawiają się objawy związane z uszkodzeniem cienkich włókien:

  • piekące, ostre bóle,
  • uczucie dźgania nożem po nogach, rękach lub też szoku elektrycznego.

Mogą również wystąpić:

  • allodynia,
  • hiperalgezja
  • czy hiperestezja.

Choć badanie neurologiczne wskazuje, że pacjent ma zaburzenia związane z odczuwaniem temperatury i bólu, zachowane zostają u niego prawidłowe odruchy i siła. Ponieważ układ autonomiczny jest unerwiony właśnie przez włókna cienkie, mogą pojawić się też:

  • zaburzenia potliwości,
  • suchość skóry,
  • zimne stopy.

Inaczej odczuwana jest neuropatia wynikająca z uszkodzenia włókien grubych. Jej objawy to:

  • drętwienie,
  • mrowienie,
  • ból zlokalizowany głęboko, dający odczucie obgryzanych kości.

Pacjenci mogą cierpieć na trudności z utrzymaniem równowagi, spowodowane przez zaburzenia czucia ułożenia. Dlatego zdarzają im się upadki, złamania urazowe, a także artropatia Charcota. U tych pacjentów w badaniu neurologicznym występuje osłabienie odruchów. Mogą również mieć zaburzenia czucia nacisku.

„Trzeba jednak pamiętać, że nawet u pacjenta z cukrzycą neuropatia może być spowodowana przez inną chorobę czy niedobory — przypomniała prof. Słowik. — Na przykład przez niedobór witaminy B12, zwłaszcza u osoby nadużywającej alkoholu, co ujawnione zostało w wywiadzie. Może też chodzić o choroby tkanki łącznej, zapalenia naczyń, sarkoidozę czy wreszcie zespoły paranowotworowe. Jest również grupa pacjentów neurologicznych, u których polineuropatia wyprzedza rozwój nowotworu lub mu towarzyszy. Dlatego jeśli u pacjenta z cukrzycą przebieg choroby jest nietypowy, warto zasięgnąć opinii neurologa”.

Mononeuropatie cukrzycowe - gdy zajęte są pojedyncze nerwy

„Często w naszej praktyce neurologicznej mamy również pacjentów z mononeuropatiami cukrzycowymi. Przeważnie dotyczą one uszkodzenia nerwów czaszkowych, w tym zwłaszcza nerwu III okoruchowego — kontynuuje prof. Słowik. — Objawy to:

  • opadnięta powieka,
  • oko ustawione w lekkim zezie rozbieżnym z poszerzoną źrenicą.

Taki pacjent jest bardzo dużym wyzwaniem dla neurologa: mimo cukrzycy w wywiadzie musi zostać poddany całej diagnostyce różnicowej. Jego objawy neurologiczne mogą wskazywać nawet na tętniaka tętnicy łączącej tylnej, choć najczęściej świadczą o neuropatii”.

Jeśli natomiast efektem neuropatii są zaburzenia autonomiczne, ich objawy wynikają z tego, jaki układ został uszkodzony. W przypadku układu sercowo-naczyniowego może to przejawiać się:

  • bradykardią przy głębokich wdechach,
  • tachykardią powyżej 100 na minutę w spoczynku,
  • niedociśnieniem ortostatycznym,
  • brakiem dobowego rytmu ciśnienia,
  • nietolerancją wysiłku.

Pacjenci mogą również mieć objawy neuropatii autonomicznej wynikające z uszkodzenia unerwienia przewodu pokarmowego:

  • nudności,
  • wzdęcia,
  • utratę apetytu,
  • sytość nawet po niewielkim posiłku,
  • poobiednie wymioty.

Mogą też skarżyć się na:

  • zaburzenia pasażu przełykowego,
  • piekące bóle w klatce piersiowej,
  • zaburzenia połykania stałych pokarmów,
  • zaparcia,
  • biegunki,
  • na zmianę biegunki z zaparciami, a niekiedy zaparcie z nagłą, gwałtowną biegunką.

Cukrzyca jest u tych chorych słabo kontrolowana, brakuje im świadomości hipoglikemii.

Z kolei, jeśli uszkodzenie dotyczy układu moczowo-płciowego, pacjenci skarżą się na:

  • zaburzenia funkcji pęcherza moczowego,
  • częste oddawanie moczu, także nocą,
  • potrzebę szybkiego oddania moczu.

Mogą też występować zaburzenia seksualne zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Znane są również objawy neuropatii autonomicznej związane z potliwością, np.:

  • sucha skóra,
  • brak wydzielania potu,
  • wydzielanie potu (tylko na głowie i szyi) podczas jedzenia lub pod wpływem zapachu jedzenia.

Diagnostyka neuropatii cukrzycowych

Nie można zapominać, że połowa pacjentów z neuropatią cukrzycową nie wykazuje żadnych jej objawów. Utrudnia to profilaktykę zespołu stopy cukrzycowej. Według zaleceń, chorzy na cukrzycę typu 2 powinni być badani raz w roku, natomiast osoby z cukrzycą typu 1 także co roku, ale dopiero po 5 latach trwania choroby.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zespół stopy cukrzycowej ma tendencje do nawrotów

„Warto w codziennej praktyce monitorować pacjenta i raz w roku przeprowadzać badanie neurologiczne za pomocą jednej z dostępnych skal. Jedną z nich jest Neuropathy Disability Score, wskazująca, że wynik 6 na 10 punktów to niezależny czynnik ryzyka owrzodzenia stopy — radzi prof. Słowik. — Nie musi tego robić neurolog. Do badania służą widełki stroikowe, za pomocą których sprawdzamy, czy pacjent ma zaburzenia wibracji dystalnych odcinków kończyn, zaburzenia czucia temperatury na stopie, czucie bólu i czy ma obecne odruchy skokowe”.

Z kolei złotym standardem w badaniu włókien cienkich jest biopsja skóry, jak wskazuje prof. Słowik. „U ok. 40 proc. pacjentów, którzy przychodzą do nas z objawami neuropatii, w badaniu elektrofizjologicznym, czyli przewodnictwa nerwowego, nie stwierdzamy żadnych zaburzeń. Wykonujemy wówczas biopsję skóry, która pokazuje gęstość włókien nerwowych w warstwach przechodzących przez granicę skóry właściwej i naskórka”.

W przypadku uszkodzenia grubych włókien warto zwrócić uwagę na badanie czucia nacisku za pomocą monofilamentu. Jest ono bardzo istotne dla oceny ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej i należy je wykonywać raz w roku.

Właściwa diagnostyka jest niezbędna również przy zaburzeniach autonomicznych — np. monitorowanie neurogennego podciśnienia ortostatycznego, oceniające ewentualne uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, możliwe do przeprowadzenia w warunkach poradni czy przychodni.

W przypadku objawów ze strony przewodu pokarmowego można wykorzystać do diagnostyki scyntygraficzny test opróżniania żołądka. Za rozpoznaniem gastroparezy przemawia potwierdzenie zalegania w żołądku pokarmu o stałej konsystencji przez cztery godziny po posiłku.

Do diagnostyki zaburzeń czynności pęcherza moczowego służą:

  • cystometria, czyli ocena wypełniania pęcherza moczowego przed i po mikcji,
  • elektromiografia zwieracza pęcherza,
  • uroflowmetria, czyli badanie cewkowego przepływu moczu.

Natomiast do badania zaburzeń potliwości coraz częściej stosuje się urządzenie o nazwie sudoskan.

PRZECZYTAJ TAKŻE: W cukrzycowym obrzęku plamki szybkość podjęcia leczenia ocala wzrok

Leczenie neuropatii cukrzycowej

„Właściwe leczenie cukrzycy oznacza jednocześnie kontrolę neuropatii — zauważa prof. Słowik. — Terapia neuropatii jest najczęściej objawowa i ma na celu redukcję dolegliwości, zmniejszenie ryzyka ich narastania, a tym samym poprawę jakości życia”.

Na przykład przy niedociśnieniu ortostatycznym podaje się midodrynę (selektywny obwodowy bezpośredni agonista receptora alfa-adrenergicznego). W przypadku gastroparezy pacjent powinien często spożywać niewielkie posiłki. Dodatkowo można stosować leki propulsywne, np. cyzaprid, który przyspiesza motorykę górnej części przewodu pokarmowego, lub metoklopramid. Tego ostatniego leku nie należy jednak podawać dłużej niż przez pięć dni, ponieważ u chorego mogą rozwinąć się objawy dystonii. W leczeniu zaburzeń potliwości można skorzystać z toksyny botulinowej. Niekiedy w neuropatii cukrzycowej mają zastosowanie małe dawki amitryptyliny.

Specjalne miejsce w terapii neuropatii zajmuje leczenie bólu. Zalecany w tym przypadku lek to pregabalina. „Podajemy jej minimalne dawki przez dwa-cztery tygodnie. Następnie pytamy pacjenta, czy odczuwa efekt i czy go to satysfakcjonuje — mówi prof. Słowik. — Jeśli nie, należy zwiększyć dawkę leku w odstępach dwutygodniowych do miesięcznych i dojść do dawki minimalnie skutecznej, która nie daje objawów niepożądanych. Jeśli jednak one wystąpią, to, przy stosowanym przez nas miareczkowaniu leku, łatwo i szybko możemy się wycofać”.

Zwiększanie dawki pregabaliny powoduje, że u pacjenta mogą rozwinąć się objawy niepożądane, np. obrzęk naczynioruchowy, uszkodzenie wątroby, rabdomioliza. Zasada powolnego miareczkowania dotyczy także gabapentyny, duloksetyny czy wenlafaksyny, leków zalecanych w neuropatii cukrzycowej przez ADA oraz przez standardy opieki w cukrzycy, opublikowane w 2018 r. Opioidy, np. tramadol, nie są rekomendowane w pierwszej i drugiej linii w leczeniu bólu w dystalnej symetrycznej polineuropatii w cukrzycy, ze względu na ryzyko uzależnienia i innych objawów niepożądanych. Natomiast jeśli chodzi o kwas alfa-liponowy, to według dostępnej literatury skuteczność jego podawania drogą doustną czy dożylną, w dawce 600 mg raz dziennie, jest jednakowa. Małe dawki (100 mg) nie są skuteczne.

„W wielu krajach, zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, terapia bólu w neuropatii cukrzycowej jest prowadzona przez diabetologów — podkreśliła prof. Słowik. — Myślę, że warto wziąć na siebie tę część leczenia cukrzycy”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Terapia neuropatii cukrzycowej wymaga wytrwałości ze strony lekarza i pacjenta - rozmawiamy z dr. n. med. Przemysławem Witkiem


Tekst powstał na podstawie wykładu prof. dr hab. n. med. Agnieszki Słowik, wygłoszonego podczas VI Ogólnopolskiej Konferencji „Cukrzyca. Od teorii do codziennej praktyki”, która odbyła się na początku marca w Katowicach.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Waldemar Nowak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.