Interakcje leków psychiatrycznych z internistycznymi. Uwaga na NLPZ-y, suplementy i “złote mleko”

Wysokie ryzyko interakcji leków psychotropowych z innymi lekami wynika nie z ich niekorzystnego profilu bezpieczeństwa, ale ze specyfiki farmakokinetyki tej grupy produktów leczniczych. Większość z nich ma istotny wpływ na parametry farmakokinetyczne innych jednoczasowo stosowanych leków, co z perspektywy lekarza niebędącego psychiatrą może stanowić wyzwanie kliniczne.

Leczenie nie może nasilać objawów chorobowych

Które leki stosowane w praktyce klinicznej stanowią najczęstszą przyczynę szkodliwych interakcji?

- Warto zdawać sobie sprawę, które kategorie leków wykorzystywanych przede wszystkim przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej przyczyniają się do interakcji lekowych, zwiększenie toksyczności leczenia, a tym samym do pojawienia się u pacjentów działań niepożądanych i zmniejszenia efektywności terapii. W pierwszej dziesiątce są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, czyli leki z kategorii SSRI, ale też szeroko rozumiane leki antycholinergiczne. Psychiatrzy powinni zdawać sobie sprawę, że duża część pacjentów z zaburzeniami psychicznymi przyjmuje wiele leków o potencjale antycholinergicznym. Są to np. neuroleptyki fenotiazynowe, hydroksyzyna, doksepina czy wiele innych. Ich przyjmowanie może zmieniać działanie i skuteczność leków, dla których istotna pozostaje aktywacja układu cholinergicznego jako jeden z elementów działania terapeutycznego. To preparaty wpływające na rytm serca, funkcjonowanie układu pokarmowego czy jakość wydzieliny drzewa oskrzelowego. Potencjalne interakcje mogą być więc wielopoziomowe, ponieważ mogą one wynikać zarówno z sumowania działań niepożądanych w układzie cholinergicznym, jak i wprost z interakcji o charakterze farmakokinetycznym – mówi dr hab. n. med. Jarosław Woroń, kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Obecnie farmakoterapia depresji – niezależnie od tego, czy nadzór nad nią stanowi psychiatra, czy lekarz rodzinny – opiera się w dużej mierze na optymalnym kojarzeniu różnych leków. Ustalając schemat leczenia farmakologicznego zaburzeń depresyjnych, specjalista powinien mieć na uwadze nie tylko jego skuteczność, ale także bezpieczeństwo, rozumiane przede wszystkim jako unikanie lub redukcję działań niepożądanych i potencjalnych interakcji.

- Podstawą efektywnej farmakoterapii jest holistyczne podejście do pacjenta i manifestowanych przez niego objawów depresji oraz chorób współistniejących. Warto zdawać sobie sprawę, że zdarzają się w praktyce przypadki, i to wcale nie tak rzadko, że depresja bywa indukowana przez nieprawidłową farmakoterapię. W jej przebiegu pacjent nierzadko przyjmuje leki zbędne, więc takie, których korzyści trudno jasno wskazać, a mogą one stanowić przyczynę objawów depresyjnych. W takich wypadkach należy zdecydować się na depreskrypcję, czyli rozłożone w czasie, zaplanowane i ściśle monitorowanie odstawienie leków, dla których stosunek korzyści do ryzyka u danego pacjenta jest nieakceptowalny. Należy się na nią zdecydować również wtedy, gdy sam pacjent zwraca naszą uwagę na działania niepożądane, które są dla niego szczególnie dokuczliwe – wskazuje dr Jarosław Woroń.

Jak dodaje ekspert, jedną z podstawowych zasad, jakich należy przestrzegać ustalając schemat terapii, jest to, by ordynowane leczenie nie skutkowało eskalacją objawów niepożądanych. Wybór leku powinien zaś być uwarunkowany specyfiką obrazu klinicznego u danego pacjenta i musi uwzględniać czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Uwaga na niesteroidowe leki przeciwzapalne

Jak zwraca uwagę dr Woroń, współcześnie psychiatrzy i lekarze rodzinni leczący zaburzenia depresyjne posiadają bardzo szerokie armamentarium leków do wyboru, co niesie ze sobą także pewne ryzyko. Podstawowym jest niemal równie szeroki wachlarz możliwych działań niepożądanych będących następstwem lekowych interakcji.

- Są wśród nich takie, które stosunkowo łatwo wyeliminować modyfikując leczenie, np. mialgia jako działanie niepożądane interakcji paroksetyny u chorych na depresję, ślinotok jako skutek interakcji leków z grupy SSRI czy bradykardia wynikająca z interakcji duloksetyny z metoprololem. W kontekście ewentualnych interakcji z sertraliną należy też wymienić inny popularny lek stosowany u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, czyli propafenon. Niestety skutki interakcji lekowych mogą też przybierać poważniejszą i bardziej dolegliwą postać, niekiedy zagrażającą życiu pacjenta. Dobrym przykładem jest rabdomioliza jako skutek interakcji doksylaminy z innymi lekami, a takie przypadki widzimy w klinice – wylicza.

Oceniając ryzyko ewentualnych interakcji oraz uczulając na nie pacjentów, należy pamiętać o zaleceniach dotyczących kojarzenia leków z grupy SSRI i SNRI z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

- Świadomość pacjenta będzie tu miała niezwykłe znaczenie, ponieważ spora część dość powszechnie stosowanych NLPZ jest przecież dostępna bez recepty, np. ibuprofen czy diklofenak. Leki te, hamując aktywność cyklooksygenazy, tak jak wszystkie NLPZ będą indukowały interakcje z lekami z grupy SSRI. Musimy zdawać sobie wobec tego sprawę, że potencjalne ryzyko interakcji pomiędzy NLPZ a SSRI może istotnie komplikować prawidłowe ustawienie terapii zaburzeń depresyjnych, a następnie bardzo ważne będzie zarządzanie skutecznością i bezpieczeństwem stosowanego leczenia. Dodatkowo kwestię tę będą utrudniały potencjalne interakcje o charakterze farmakodynamicznym. Mogą one rzutować na zwiększone ryzyko krwawień. Uwagę psychiatry powinno więc zwrócić pojawienie się krwawień np. z dróg rodnych, nosa czy podczas szczotkowania zębów – podkreśla dr Woroń.

Jak dodaje, należy również zwracać uwagę na leki objęte komunikatami bezpieczeństwa. Jednym z nich jest escitalopram, który powinno się włączać do schematu leczenia farmakologicznego ostrożnie, szczególnie jeśli jednocześnie chory przyjmuje inne preparaty skutkujące wydłużeniem odstępu QT. Podobna ostrożność zalecana jest także w przypadku sięgnięcia po hydroksyzynę.

W ustalaniu schematu farmakoterapii depresji należy mieć na uwadze, że do działań niepożądanych leków hamujących zwrotny wychwyt serotoniny należy wzrost ryzyka zaostrzenia dolegliwości bólowych, szczególnie dotyczy to bólu neuropatycznego i nocyplastycznego. Co więcej, istnieją leki przeciwdepresyjne, dla których określone zespoły bólowe są charakterystycznym działaniem jatrogennym.

- Przykładowo, w przypadku chorego przyjmującego jednocześnie leki z powodu zaburzeń depresyjnych z grupy SSRI, i bólu ze strony układu ruchu, może dojść do nieprawidłowej kontroli bólu, nasilenia dolegliwości lub zmiany ich fenotypu. Wynika to z faktu, że serotonina na obwodzie działa probólowo, jest algezjogenem. Szczególnie może dochodzić do eskalacji komponentu neuropatycznego bólu - uczucie pieczenia, zaburzenia czucia czy mrowienia. Taki pacjent powie lekarzowi: boli mnie bardziej i inaczej. Bezwzględnie należy wówczas zweryfikować jakie leki przyjmuje pacjent. Nie może bowiem dojść do sytuacji, gdy dolegliwości wywołane przyjmowaniem jednego leku leczymy z wykorzystaniem drugiego – zaznacza dr Woroń.

- Grupą leków, na którą należy szczególnie uważać właśnie z powodu ich stosunkowo częstych działań niepożądanych, pozostają pochodne fenotiazyny. Wykazują one efekt antyhistaminowy, działają przy tym antycholinergicznie, oddziałują na receptory muskarynowe i wpływają na krążenie, a więc mogą często skutkować nieprawidłowościami w przebiegu gojenia ran i odleżyn, obrzękami. Jeśli chory będzie dodatkowo przyjmował leki flebotropowe, antagonizm farmakodynamiczny może być na tyle silny, że może znacząco utrudniać osiągniecie poprawy w zakresie terapii chorób żył – mówi dr Woroń.

Ekspert zwraca również uwagę na inne zjawisko. Coraz większym problemem zdrowotnym staje się otyłość, przez co znacząco zwiększa się na rynku prywatnym liczba placówek oferujących jej farmakologiczne leczenie. Niestety relatywnie często zdarza się, że wspomniana farmakoterapia przynosi efekt w postaci szybkiej redukcji masy ciała, ale jednocześnie nasila efekt jatrogenizacyjny jednocześnie stosowanych przez odchudzanego leków.

- Bardzo ostrożnie należy podchodzić do łączenia leków z grupy SSRI np. z bupropionem – podkreśla dr Woroń.

W kontekście potencjalnych lekowych interakcji należy także pamiętać o suplementach diety, po które sięga bardzo wielu pacjentów. Jednym z nich, obarczonym wysokim ryzykiem szkodliwych interakcji, pozostaje kurkumina – nierzadko przyjmowana w postaci napoju określanego jako złote mleko.

- Może ona wchodzić w interakcje z bardzo wieloma lekami, ponieważ jej składniki hamują aktywność m.in. glikoproteiny P, cytochromu p450, co znacząco zmienia metabolizm leków. Podobne ryzyko, szczególnie w obszarze interakcji z lekami stosowanymi w leczeniu chorób układu krążenia np. statynami, wiąże się ze stosowaniem kannabinoidów – wylicza dr Woroń.

Interakcje kurkuminy z innymi jednoczasowo stosowanymi lekami. Na co uważać?

• Leki przeciwkrzepliwe (warfaryna, rywaroksaban, apiksaban, dabigatran)
• Leki przeciwpłytkowe (tienopirydyny, tikagrelor)
• Amlodypina, nitrendypina, lerkanidypina
• Metroprolol ZOK
• SSRI, duloksetyna
• Leki przeciwgrzybicze (flukonazol, itrakonazol)
• Tramadol
• Fentanyl
• Statyny

Coraz większego znaczenia w praktyce klinicznej nabierają interakcje pomiędzy lekami psychotropowymi a antybiotykami. W tym kontekście należy pamiętać, że leki przeciwbakteryjne mogą istotnie wpływać na funkcje ośrodkowego układu nerwowego, wywołując w tych obszarach działania niepożądane lub skutkować sumowaniem działań niepożądanych z innymi lekami.

- Nie powinniśmy zapominać o dysbiozie, czyli zaburzeniu mikroflory jelitowej, a więc także ważnej z perspektywy psychiatry osi jelito-mózg, która w przypadku dysbiozy ulega niekorzystnej modyfikacji . Często towarzyszy jej przewlekły stan zapalny, a wywołują ją przecież nie tylko antybiotyki – zaznacza dr Woroń.

Jak podsumowuje ekspert, nadrzędnym celem lekarza dążącego do zminimalizowania ryzyka powikłań jatrogennych i szkodliwych interakcji powinna być racjonalizacja leczenia, a jej podstawą pozostaje farmakoterapia kontekstowa.

- Kluczem jest podejście całościowe, uwzględniające różnorodną specyfikę objawów, czynników rezydualnych, ewentualnej współchorobości u danego pacjenta. Nie możemy pomijać narastającego zjawiska suplementomanii – podsumowuje dr Jarosław Woroń.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Kompendium psychiatrii”, która odbyła się w 16 marca.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rośnie popularność ziół i wyciągów roślinnych w leczeniu zaburzeń psychicznych. Dr Woroń wylicza zagrożenia