Intensywna statynoterapia: kontrowersje

Monika Wysocka
opublikowano: 13-05-2009, 00:00

Od statyn oczekujemy przede wszystkim, by zmniejszały śmiertelność, najlepiej - śmiertelność ogólną. Wciąż nie mamy jednak wystarczającego potwierdzenia, że duże dawki osiągają najtwardszy punkt końcowy skuteczniej niż małe. Jeśli jednak przyjmiemy, że oprócz bezpośredniego wpływu na zmniejszenie śmiertelności liczą się również korzystne efekty oddziałujące pośrednio w dłuższym okresie na redukcję śmiertelności, to z pewnością statyny mają swój udział w poprawie statystyk.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Warto zalecać czteromiesięczne, a być może i dłużej stosowane, wysokie dawki statyn, bo nawet jeśli nie przynoszą one korzyści natychmiastowej, to prawdopodobnie pacjent skorzysta z ich dobroczynnego wpływu później - uważają specjaliści. Dotyczy to przede wszystkim ostrych zespołów wieńcowych. "Są także badania (ARMYDA-SDB i NSTE-ACS), które pokazują, że warto stosować duże dawki statyn nie tylko po ostrym zespole wieńcowym, ale również przed zabiegiem (także elektywnym) angioplastyki wieńcowej. Pojawiają się też głosy, że wskazane jest zwiększanie dawki bezpośrednio przed zabiegiem i kontynuowanie jej podawania bezpośrednio po zabiegu, bo będzie to korzystniejsze dla zabiegu ze względu na prawdopodobnie mniejszą śmiertelność i mniejsze uszkodzenie w okresie okołozabiegowym" - mówi dr hab. Marek Kuch z Katedry i Kliniki Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Statyny mają także działanie plejotropowe (patrz rycina). "Chociaż nie jest to związane bezpośrednio ze zmniejszeniem śmiertelności, to jednak ma wpływ na stabilizację blaszki miażdżycowej, zmniejszenie procesów zapalnych, poprawę funkcji śródbłonka i zmniejszenie krzepliwości, czyli na bardzo ważne procesy, które są szczególnie nasilone podczas zawału serca i niestabilnej dusznicy bolesnej i pośrednio przyczyniają się do zwiększonej śmiertelności" - wyjaśnia doc. Marek Kuch.

Czy stosować duże dawki statyn?

Wciąż nie ma pełnej zgodności co do dużych dawek. Za wysokie uważa się dawki statyn, które obniżają cholesterol LDL o 50 proc. Ten warunek udaje się obecnie osiągnąć, stosując atorwastatynę w dawce 80 mg, a nawet 40 mg, oraz rosuwastatynę w dawce 20-40 mg (dawka 10 mg jest graniczna) - patrz wykres.

"Niejednoznaczność oceny wartości wysokich dawek statyn wiąże się z tym, że najważniejsza nie jest tak naprawdę zastosowana dawka statyny, ale osiągnięcie celu terapeutycznego, czyli odpowiednie obniżenie cholesterolu LDL, dającego w rezultacie zmniejszenie śmiertelności. Jeśli uda się to zrobić np. przy użyciu atorwastatyny w dawce 20 mg, a w dłuższej terapii nawet 10 mg, to właściwie dlaczego nie? - zastanawia się doc. Kuch. - Pozostaje jednak kwestia wspomnianych działań pozalipidowych, zwłaszcza w ostrych zespołach wieńcowych". Dawka leku zależy więc również od stadium choroby wieńcowej: inną zastosuje się u pacjenta w stanie stabilnym, leczonego od wielu miesięcy - bo wtedy wszystkie procesy są łagodniejsze, a inną w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, gdy sytuacja jest niestabilna i trzeba zastosować dawkę "interwencyjną". Wciąż nie wiadomo jednak, jak długo należy podawać wysokie dawki statyn.

Efekty uboczne dużych dawek

Kontrowersje, czy raczej niepewność w stosunku do stosowania wysokich dawek statyn, wynikają z efektów ubocznych długotrwałego podawania tych leków. Zależą one w dużej mierze od zastosowanego leku, dawki i indywidualnych skłonności pacjenta. Najpoważniejszym powikłaniem jest rabdomioliza, czyli uszkodzenie tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej; badania laboratoryjne potwierdzają wzrost aktywności tzw. enzymów mięśniowych (CPK, LDH). Na szczęście powikłanie to występuje rzadko (u 0,04-0,05 proc. leczonych) i nie zanotowano istotnych różnic przy stosowaniu dużych i małych dawek statyn. Istotnych statystycznie różnic w zależności od zastosowanej dawki statyny nie zanotowano również w występowaniu miopatii czy mialgii. Jedyną zaobserwowaną różnicą jest to, że wysokie dawki statyn istotnie częściej dają podwyższone (trzy lub więcej razy powyżej górnej granicy normy) wartości transaminaz. Jakkolwiek nie znamy implikacji klinicznych, które wynikają z tego faktu, nie można go jednak bagatelizować i wymaga on wnikliwej oceny.

Nie wolno też lekceważyć subiektywnych dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. "Nawet jeśli nie wychodzą żadne nieprawidłowości w markerach, ale chory zgłasza, że bolą go nogi i dolegliwości te mijają, gdy odstawiamy leki, to trudno tego nie wziąć pod uwagę przy ustalaniu dawkowania statyn" - mówi specjalista.

Jak długo stosować wysokie dawki?

Najwięcej badań z dużymi dawkami statyn dotyczy ostrych zespołów wieńcowych. Dotychczasowe badania (MIRACLE, PROVE-IT) pokazują, że powinny być one stosowane przez co najmniej 4 miesiące (atorwastatyna w dawce 80 mg). Niektóre badania - zarówno w stabilnej dusznicy bolesnej, jak i po ostrych zespołach wieńcowych (REVERSAL, ASTEROID, AVERT, PROVE-IT) - pokazują jednak korzyści po zastosowaniu dużych dawek po 18, a nawet 24 miesiącach. U pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną po rocznym podawaniu wysokich dawek statyn zauważono, przy użyciu ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, nawet regresję blaszki miażdżycowej. "To bardzo ważna obserwacja, bo jeśli farmakologicznie udałoby nam się nie tylko nie zwiększać, ale wręcz zmniejszać blaszkę miażdżycową, to być może warto - nawet kosztem podwyższonych transaminaz - stosować je dłużej. Od lat szukamy przecież sposobu na nieinwazyjne zmniejszenie blaszki" - dodaje kardiolog.

Z dotychczasowych badań nie wynika jednak, jak długo powinna być kontynuowana intensywna statynoterapia. "Kiedy nie ma twardych, jednoznacznych dowodów na skuteczność takiej terapii, konieczna jest indywidualna ocena każdego pacjenta i korzystanie z własnych doświadczeń. Przykładowo, w ostrych zespołach wieńcowych być może dawka 80 mg atorwastatyny, stosowana przez 4 miesiące, mogłaby po tym czasie zostać zmniejszona do 40 mg (to również duża dawka statyny) i stosowana w tej dawce... no właśnie, nie wiemy, jak długo - może rok, dwa, a może dłużej. Na te wątpliwości nie znajdujemy jednak odpowiedzi w dotychczasowych badaniach. Dawka leku jest więc ustalana na podstawie oceny klinicznej pacjenta, wspieranej wynikami badań laboratoryjnych" - twierdzi doc. Kuch.

Nadal nie ma standardu leczenia wysokimi dawkami statyn, który zobowiązywałby lekarzy do stosowania się do konkretnego zalecenia. Wysokie dawki mają w tej chwili poziom wiarygodności IIa A, czyli pośrodku z przewagą na plus - jednak wciąż opcjonalnie. "Dla pełnej oceny tej terapii konieczne są dalsze międzynarodowe, wieloośrodkowe badania kliniczne. Jakkolwiek indywidualna ocena kliniczna zawsze będzie bardzo ważna, to skuteczność leczenia, jak również potencjalne efekty uboczne muszą być potwierdzone w randomizowanych badaniach ze ślepą próbą na dużej grupie pacjentów" - mówi specjalista. I dodaje: "Z evidence based medicine (medycyną opartą na faktach) jest jak z demokracją: ma ona duże wady, które wszyscy widzimy, ale nikt dotychczas niczego lepszego nie wymyślił. A skoro tak, to musimy ufać tej metodzie badawczej".

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.