Inteligentny sartan w najlepszym połączeniu

Iwona Kazimierska, Anna Zielińska
opublikowano: 19-12-2018, 02:07

„Nadciśnienie tętnicze dotyczy 10-11 mln Polaków. Nie zanosi się na to, że będziemy mieli mniej pacjentów, ale możemy oczekiwać, że będziemy ich skuteczniej leczyć, ponieważ mamy do dyspozycji nowe narzędzia diagnostyczne, a przede wszystkim terapeutyczne” — zauważył prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chrób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Międzyleski.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W 2002 r. zaledwie 12 proc. pacjentów, według badania NATPOL, miało dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego. 10 lat później było to już 26 proc. Prognozy zakładają, że w 2020 r. blisko połowa populacji będzie leczona skutecznie.

Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz Archiwum

Czy jest się z czego cieszyć? „Patrząc na skuteczność terapeutyczną w 2002 r., oczywiście tak, ale jeśli mając znakomite leki i proste metody diagnostyczne (łatwo przecież wykryć nadciśnienie tętnicze), tylko połowa populacji jest dobrze leczona, to kiepski wynik” — ocenia prof. Mamcarz.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego (NT) stosuje się metody behawioralne, zmierzające do zmiany zachowań chorego, i farmakoterapię. Zmiana zachowań pacjenta — redukcja masy ciała, właściwe żywienie, ograniczenie spożycia soli i alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej — jest bardzo trudna do osiągnięcia.

W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym, a także w większości przypadków nadciśnienia tętniczego powikłanego lub z chorobami towarzyszącymi (z wyjątkiem nadciśnienia w ciąży), terapię hipotensyjną należy rozpocząć od preparatów z pięciu podstawowych grup leków przeciwnadciśnieniowych. To tzw. leki I rzutu, w przypadku których udowodniono korzystny wpływ na redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej i/lub ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Są to: diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, zwane potocznie sartanami. Wytyczne PTNT z 2015 r. doprecyzowują, które leki z wymienionych grup są szczególnie ważne. Jeśli diuretyki, to tiazydopodobne, jeśli beta-adrenolityki, to wazodylatacyjne, jeśli antagoniści wapnia — to pochodne dihydropirydyny.

Jak powinien działać idealny lek hipotensyjny

Można przedstawić całą listę cech takiego leku. Powinien mieć siłę działania umożliwiającą osiągnięcie zakładanego celu terapeutycznego u wszystkich chorych. Powinien korzystnie wpływać na funkcję nerek, gospodarkę lipidową i węglowodanową oraz choroby współistniejące. Ważne też, by miał mało działań niepożądanych, nie wchodził w niekorzystne interakcje z innymi lekami oraz niewiele kosztował.

Istotną cechą jest też zdolność do całodobowej, równomiernej kontroli ciśnienia tętniczego przy podawaniu leku raz na dobę, a także do przywracania prawidłowej funkcji i struktury naczyń krwionośnych oraz lewej komory serca uszkodzonych przez nadciśnienie. Wiele z tych oczekiwań spełniają nowoczesne leki hipotensyjne.

Czym wyróżnia się telmisartan

Istnieje wiele przekonujących dowodów, że należy on do wyjątkowych leków stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego. Jest najbardziej selektywnym antagonistą receptora AT1 angiotensyny II spośród wszystkich sartanów. Charakteryzuje go wysoka skuteczność hipotensyjna. Korzystnie wpływa na profil lipidowy i glikemię, ma właściwości nefroprotekcyjne. Poprawia funkcję śródbłonka, zmniejsza sztywność naczyń. Redukuje zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi u chorych wysokiego ryzyka. Jest lekiem doskonale tolerowanym.

Telmisartan ma też pewną cechę specyficzną — wpływa na grupę receptorów jądrowych PPAR gamma, które regulują procesy metaboliczne. Dlatego szczególnie w przypadku pacjentów z dodatkowymi obciążeniami, np. stanem przedcukrzycowy, cukrzycą czy przewlekłą chorobą nerek, warto sięgnąć po ten lek, który wpływa na insulinooporność, będącą jednym z czynników ryzyka wystąpienia nadciśnienia i która powoduje, że trudniej się je leczy.

Co wykazały badania porównawcze telmisartanu

Jednym z kluczowych badań dla telmisartanu było wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie ONTARGET. Jednym z jego celów było porównanie skuteczności terapii telmisartanem i ramiprilem w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka bez niewydolności serca. Okazało się, że telmisartan nie tylko nie ustępuje ramiprilowi pod względem skuteczności, ale dodatkowo jest lepiej tolerowany.

Z kolei TRENDY Study, w którym także porównywano telmisartan z ramiprilem, pokazało, że telmisartan jest równie skuteczny w poprawie parametrów funkcji śródbłonka naczyń nerkowych jak ramipril, a w stopniu poprawy przepływu osocza i redukcji oporu naczyniowego nawet lepszy.

W badaniu DETAIL porównywano telmisartan z enalaprilem — inhibitorem ACE starszej generacji, ale wciąż obecnym w wytycznych, skutecznym i w nadciśnieniu, i np. w niewydolności serca. W 5-letniej obserwacji wykazano porównywalny wpływ obu leków na hamowanie postępu dysfunkcji nerek u chorych na cukrzycę ze współistniejącym NT.

W badaniu AMADEO telmisartan okazał się skuteczniejszy od starszego losartanu w redukcji białkomoczu u chorych z nefropatią cukrzycową. Wreszcie badanie VIVALDI, w którym porównywano walsartan i telmisartan, wykazało porównywalny wpływ telmisartanu w dawce 80 mg i walsartanu w dawce 160 mg na wydalanie białka z moczem i GFR w trakcie rocznej obserwacji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 oraz współistniejącą nefropatią cukrzycową. „Mamy zatem kolejne dowody, że jest to lek o świetnym działaniu hipotensyjnym, bardzo dobrym diabetoprotekcyjnym i nefroprotekcyjnym” — podsumowuje wyniki badań prof. Mamcarz.

Pożądane dodatkowe właściwości leków hipotensyjnych

Według prof. Mamcarza, jeśli łączyć telmisartan z innym lekiem hipotensyjnym, to najlepiej z amlodypiną będącą dihydropirydynowym przedstawicielem antagonistów wapnia III generacji — takie połączenie jest szczególnie korzystne.

„Szukamy takich leków hipotensyjnych, które nie tylko odpowiednio obniżają ciśnienie tętnicze, nie tylko wpływają korzystnie na parametry gospodarki węglowodanowej czy mają właściwości nefroprotekcyjne, jak telmisartan, ale również takich, które np. działają korzystnie na procesy poznawcze, czyli np. na ryzyko wystąpienia demencji. Wiemy, że antagoniści wapnia, a w szczególności amlodypina wpływa korzystnie na funkcje poznawcze. Jest wiele badań, które to dokumentują. Jedna z metaanaliz wykazała, że leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym za pomocą amlodypiny związane było z obniżeniem ryzyka demencji o ok. 40 proc. w porównaniu z terapią bez antagonisty kanału wapniowego. Korzystny wpływ amlodypiny był widoczny zwłaszcza w przypadku pacjentów w wieku powyżej 60 lat” — mówi prof. Mamcarz.

Według niego, najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem korzyści płynących z leczenia amlodypiną jest wapniowa hipoteza demencji. „Wraz z wiekiem uszkodzeniu ulega kontrola stężenia wapnia w neuronach, co prowadzi do zaburzeń funkcji poznawczych. Nadmierny napływ wapnia do neuronów można zmniejszyć przez blokowanie pre- i postsynaptycznych kanałów wapniowych. Amlodypina hamuje dokomórkowy przepływ wapnia, czyli w sposób korzystny wpływa na te procesy. Warto z tego skorzystać” — dodaje prof. Mamcarz.

Lek złożony, zawierający jeden z najlepszych sartanów, czyli telmisartan, i jeden z preferowanych blokerów kanału wapniowego, czyli amlodypinę, działa szczególnie mocno hipotensyjnie u pacjentów, którzy mają wyjściowo wyższe ciśnienie. Nie należy się obawiać, że zbyt mocno zostanie ono obniżone, ponieważ przy tym połączeniu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego jest proporcjonalne do wyjściowych wartości ciśnienia.

Dane z badania ACCOMPLISH pokazują, że połączenie antagonisty wapnia z inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACEI) skuteczniej redukuje ciśnienie i zmniejsza liczbę incydentów sercowo-naczyniowych niż połączenie diuretyku tiazydowego z ACEI.

Dlaczego warto korzystać z leków złożonych

Uproszczenie schematu terapeutycznego przez zastosowanie leku złożonego w sposób zasadniczy poprawia relację z pacjentem, chory chętniej przyjmuje farmaceutyk. Jest wiele problemów związanych z utrzymaniem pacjenta w terapii, preparaty złożone wspomagają compliance.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska, Anna Zielińska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.