Innowacyjna metoda udrożnienia zablokowanych tętnic płucnych

Zespół Kliniki Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego działa w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku od początku 2012 roku. W ciągu dwóch lat wprowadzono w klinice nowe metody diagnostyki i terapii w zakresie krążenia płucnego, m.in. septostomię przedsionkową, embolizację tętnic oskrzelowych w krwawieniach płucnych u chorych z tętniczym i zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, wszczepianie i usuwanie filtrów żylnych. Jako pierwszy na świecie otwocki zespół opisał związek ryzyka nagłych zgonów ze stopniem poszerzenia tętnicy płucnej u pacjentów z nadciśnieniem płucnym i wprowadził odpowiednie badania przesiewowe do identyfikacji pacjentów wymagających stentowania uciśniętego przez tętnicę płucną pnia lewej tętnicy wieńcowej. Specjaliści z tego ośrodka dysponują największym w Polsce doświadczeniem w diagnostyce i kwalifikacji do najbardziej właściwej terapii przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. 

Członkowie zespołu koordynowali także tworzenie europejskich wytycznych postępowania klinicznego dotyczących ostrego i przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, które ogłoszono na tegorocznym Europejskim Kongresie Kardiologicznym w Barcelonie. 

Doświadczenie lekarzy z otwockiego ośrodka pozwoliło na stworzenie pierwszego w Polsce interdyscyplinarnego zespołu interwencyjnej kardiologii/radiologii i kardiochirurgii krążenia płucnego. Zapewnia on w pełni kompleksową diagnostykę, stratyfikację ryzyka i terapię (w tym leczenie interwencyjne) chorych z ciężkim zakrzepowo-zatorowym oraz tętniczym nadciśnieniem płucnym, w którym bez podjęcia swoistej terapii średnie przeżycie wynosi zaledwie 2,5 roku. 

Gdy nie można zastosować terapii kardiochirurgicznej

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH) to schorzenie, które dotyka ok. 1 proc. spośród ponad 25 tys. chorych z ostrym zatorem płucnym w Polsce. „Polega ono na braku rekanalizacji zamkniętych zatorami tętnic płucnych i progresywnym uszkadzaniu pozostałych tętniczek ze stopniowym wzrostem oporu płucnego, prowadzącym do niewydolności prawej komory serca i zgonu” — tłumaczy prof. CMKP dr hab. Marcin Kurzyna z zespołu kliniki.

Sposobem pomocy chorym z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, dyskwalifikowanych z leczenia kardiochirurgicznego, okazała się innowacyjna metoda: balonowa angioplastyka tętnic płucnych, dotychczas wykonywana jedynie w Japonii i Norwegii. W Polsce została ona po raz pierwszy zastosowana w lipcu 2013 roku w ramach pilotażowego badania naukowego, określającego jej bezpieczeństwo i skuteczność. „Metoda stanowi przełom w leczeniu tych pacjentów z CTEPH, którzy nie odnieśli korzyści z endarterektomii płucnej lub nie mogli skorzystać z tej terapii kardiochirurgicznej z powodu zbyt dystalnego położenia zmian albo schorzeń dodatkowych uniemożliwiających przeprowadzenie tej ciężkiej, wielogodzinnej operacji w krążeniu pozaustrojowym i z okresowym pełnym zatrzymaniem krążenia w głębokiej hipotermii” — wyjaśnia prof. Adam Torbicki. Dotychczas rokowanie nieoperowanych pacjentów z CTEPH było dramatycznie złe (prawie 30-procentowa śmiertelność w pierwszym roku).

„Stosując interwencyjne, stopniowane rozszerzanie zwężonych z powodu zmian pozatorowych drobnych tętniczek płucnych, uzyskaliśmy stopniowe obniżanie się oporu naczyniowego płucnego będącego podstawowym wyznacznikiem rokowania u chorych z CTEPH” — dodaje prof. Kurzyna. Procedura wymaga szczególnego doświadczenia, ponieważ nie chodzi o centralne naczynia płucne, lecz o naczynia dystalne, do których kardiochirurg nie może dotrzeć. „Poza tym znajdują się one w obszarze upowietrznionej tkanki płucnej. Udrażnianie i poszerzanie balonem naczyń pozbawionych oparcia otaczającej tkanki łącznej zwiększa ryzyko istotnego krwawienia w przypadku ich uszkodzenia w czasie zabiegu” — tłumaczy specjalista.

Skomplikowana i ryzykowna procedura angioplastyki

Postępowanie rozpoczyna się od ustalenia diagnozy przez zespół, m.in. na podstawie cewnikowania serca i selektywnych arteriografii płucnych. Opierając się na wynikach tych badań oraz ocenie stanu chorego kardiochirurg — ekspert w endarterektomii płucnej decyduje o możliwości przeprowadzenia operacji. Z otwockim ośrodkiem współpracuje w tym zakresie prof. Andrzej Biederman ze Szpitala Allenort w Wilanowie. Jeśli operacja nie jest możliwa albo nie była skuteczna, kolejnym krokiem jest ocena zakresu i kolejności poszerzanych angioplastyką balonową tętniczek, czym zajmuje się prof. Marcin Kurzyna, koordynujący program.

Teraz następuje zabieg angioplastyki, a więc dotarcie do wyselekcjonowanych tętniczek i dobranie odpowiednich balonów do kalibru poszerzanych naczyń — niezwykle trudne i mozolne zajęcie, w którym specjalizują się: doc. Radosław Pietura (współpracujący od lat z otwockim zespołem radiolog interwencyjny z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie), prof. Marcin Kurzyna i dr Szymon Darocha wraz z pielęgniarką, a równocześnie perfuzjonistką Małgorzatą Suder.

„Procedura nie jest pozbawiona ryzyka, zwłaszcza możliwości perforacji tętnic płucnych, krwawień śródpłucnych i reperfuzyjnego obrzęku płuc. Wymaga zatem odpowiedniej czujności przy planowaniu i prowadzeniu zabiegu, a także uważnej wczesnej opieki pozabiegowej” — tłumaczy prof Kurzyna. 

Wstępne wyniki balonowych angioplastyk tętnic płucnych przeprowadzonych w Polsce zostały przedstawione na Kongresie ESC w Barcelonie w sierpniu 2014, a następnie na Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego we wrześniu w Poznaniu.

Przywracanie normalnego funkcjonowania

Środowisko kardiologiczne przyznało otwockiemu zespołowi pierwszą nagrodę za plakat prezentujący wyniki balonowej plastyki płucnej na kongresie PTK, a konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii zgłosił tę procedurę do koszyka świadczeń gwarantowanych przez ministra zdrowia.

„Rezultaty są fascynujące, bo pacjenci korzystają z tej metody w podobny sposób jak z zabiegu operacyjnego, którego nie mogą przejść: spada opór i ciśnienie w tętnicach płucnych, a wszystko to dzięki interwencji, która nie wymaga rozcinania klatki piersiowej, krążenia pozaustrojowego i okresowo całkowitego zatrzymania krążenia, a jedynie nakłucia tętnicy udowej pacjenta i wprowadzenia tam podobnych cewników jak w angioplastyce wieńcowej” — mówi prof. Torbicki.

Pacjentom z poważnym nadciśnieniem płucnym i zagrażającą śmiercią niewydolnością prawego serca zabieg kardiochirurgiczny może przywrócić nie tylko prawidłowy okres przeżycia, ale także normalne funkcjonowanie. „Zdarzyło się, że inwalida przykuty do łóżka, przysłał nam rok po operacji kartkę z wymarzonej wycieczki na Czerwone Wierchy w Tatrach. Teraz staramy się podobne efekty uzyskać także u chorych, którzy nie mogą skorzystać z leczenia kardiochirurgicznego” — opowiada prof. Torbicki. 

Jury oceniające projekty Złotego Skalpela 2014 doceniło przydatność procedury i jej kliniczne znaczenie w poprawie wskaźników hemodynamicznych, a tym samym rokowania u pacjentów, którzy do tej pory nie mieliby innej opcji terapeutycznej poza ewentualnym przeszczepem płuc. Przy nominowaniu oceniano znaczenie projektu dla rozwoju opieki zdrowotnej w Polsce, możliwość usprawnienia pracy personelu medycznego, szanse na upowszechnienie ocenianego rozwiązania. Pod uwagę brano także aspekty ekonomiczne. 

Zdaniem jurora: Ośrodek godny naśladowania

Prof. Grzegorz Opolski, kierownik I Kliniki Kardiologii WUM, juror konkursu Złoty Skalpel:

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku to czołowy ośrodek europejski zajmujący się wdrażaniem nowoczesnych metod leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego. Warto podkreślić, że nagrodzony projekt to nie tylko zabieg ratujący życie, ale także przywracający możliwość normalnego funkcjonowania w tej szczególnie zagrożonej grupie chorych.

Prof. Adam Torbicki i prof. Marcin Kurzyna to europejskiej klasy eksperci w zakresie tętniczego nadciśnienia płucnego.

ECZ-O to odważne i pionierskie połączenie publicznej akademickiej kliniki i niepublicznego, doskonale wyposażonego szpitala o ambicjach badawczo-rozwojowych. Mam nadzieję, że ten projekt nie tylko powiedzie się, ale również znajdzie naśladowców. Niestety, jak na razie ośrodek z bardzo małym kontraktem ze strony NFZ walczy o przetrwanie. Wierzę, że w tej batalii pomoże Złoty Skalpel.