Infekcje wirusem opryszczki

prof. dr hab. med. Sławomir Majewski,; Klinika Dermatologii i Wenerologii, Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Przenoszonych Drogą Płciową Akademii Medycznej w Warszawie
opublikowano: 05-09-2007, 00:00

Opryszczka zwykła jest jedną z najczęstszych chorób wirusowych skóry i błon śluzowych o często przewlekłym i nawrotowym przebiegu. Czynnikiem etiologicznym tych zakażeń są wirusy Herpes simplex - HSV typ 1 i 2 należące do rodziny Herpesviridae, podrodziny Alphaherpesvirinae i rodzaju Simplexvirus.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, przez dotyk lub drogą kontaktów seksualnych. Wrotami infekcji dla HSV-1 są najczęściej błony śluzowe jamy ustnej lub zmieniona chorobowo skóra twarzy (herpes labialis), a dla HSV-2 - błony śluzowe oraz skóra narządów płciowych i okolicy odbytu (herpes progenitalis). Do zakażenia HSV-2 dochodzi najczęściej pomiędzy 14 a 29 rokiem życia (16 proc. populacji po okresie pokwitania ma swoiste przeciwciała). Szacuje się, że średnio ponad 20 proc. kobiet w ciąży na świecie jest zakażonych HSV, a u ok. 2 proc. do zakażenia dochodzi w trakcie ciąży, co jest szczególnie niebezpieczne dla płodu i noworodka. Dodatkowy problem stanowi zwiększone prawdopodobieństwo zakażenia innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową, w tym HIV u osób zakażonych HSV-1/2.
Zakażenie HSV-1 występuje u większości osób światowej populacji, najczęściej dotyczy twarzy i jamy ustnej. U większości ludzi ma ono charakter utajony. Do zakażenia HSV-1 dochodzi najczęściej między 6 miesiącem a 5 rokiem życia (50 proc. dzieci do 5 roku życia ma swoiste przeciwciała). Infekcja HSV może mieć charakter zakażenia pierwotnego, nawrotowego bądź bezobjawowego.

Początek przeważnie bezobjawowy

Objawy kliniczne związane z wniknięciem wirusów do ustroju przez błony śluzowe lub uszkodzoną skórę występują po 2-12 dniach od zakażenia i dotyczą 10-20 proc. chorych. Częściej w sposób objawowy przebiega pierwszy kontakt organizmu z HSV-2 (60-75 proc. zakażeń pierwotnych związanych jest z HSV-2, podczas gdy z HSV-1 - 25-40 proc.).
Wirusy po wniknięciu do ustroju namnażają się w miejscu inokulacji i w regionalnych węzłach chłonnych, które powiększają się i są bolesne. Następnie wirusy przedostają się do krwi, co powoduje wytwarzanie przeciwciał. Przed wystąpieniem zmian na skórze chorzy odczuwają pieczenie, swędzenie lub mają przeczulicę. Po 2-3 dniach pojawiają się drobne - średnicy kilku milimetrów - wykwity pęcherzykowe wypełnione surowiczą treścią. Ze względu na nietrwałą pokrywę pęcherzyki szybko przekształcają się w powierzchowne nadżerki, pokrywające się strupami i następnie gojące się bez pozostawienia śladów.
W porównaniu ze zmianami nawrotowymi, objawy w przebiegu zakażenia pierwotnego utrzymują się dłużej - do 3 tygodni, zajmują większe powierzchnie skóry i błon śluzowych, obrzęk jest bardziej nasilony, a nadżerki głębsze. Dolegliwości bólowe towarzyszące zmianom chorobowym są znacznie większe. Charakterystyczne dla większości odmian zakażenia pierwotnego są objawy ogólne - gorączka, bóle głowy i mięśni - związane z wiremią (rozprzestrzenianiem się infekcji drogą krwi).
Po ustąpieniu objawów pierwotnej infekcji HSV choroba przechodzi w okres utajenia. W większości przypadków (80-90 proc.) zakażenie od początku ma charakter bezobjawowy. W tym czasie wirusy, w przypadku herpes labialis, są obecne w czuciowych zwojach nerwu trójdzielnego, a w herpes progenitalis w komórkach zwojów krzyżowych.
Opisano przewlekłe, bezobjawowe zakażenie HSV z okresową sekrecją wirusów ze śliną i łzami, wydzieliną pochwową i szyjki macicy, wydzieliną z cewki moczowej i z nasieniem. Tak zwani wydzielacze odgrywają istotną rolę w szerzeniu się zakażeń HSV.

Ciąża sprzyja reaktywacji wirusa

Po różnie długo trwającym okresie bezobjawowym może dojść do reaktywacji utajonego w zwojach czuciowych zakażenia i powstania w skórze lub na błonach śluzowych zmian o charakterze nawrotowym. Wykazano, że ciąża sprzyja reaktywacji wirusa, co wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem nawrotów. Przebieg zakażeń HSV w ciąży może być cięższy i dłuższy niż u innych chorych, a czasem nawet nietypowy. Przezłożyskowa transmisja HSV w okresie do 20 tygodnia ciąży może być przyczyną poronienia, według niektórych danych nawet w 25 proc. przypadków.
Możliwe jest zarówno zakażenie wewnątrzmaciczne, okołoporodowe, jak i zakażenie noworodka po porodzie. Najczęściej do transmisji wirusa dochodzi podczas porodu (ok. 85 proc. wszystkich przypadków zakażeń). W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego objawy są widoczne bezpośrednio po urodzeniu lub do 24-48 godzin od urodzenia. Większość porodów odbywa się przedwcześnie. Na skórze noworodka mogą być widoczne pęcherzyki, nadżerki i bliznowacenie, ponadto niekiedy występuje zapalenie naczyniówki i liczne nieprawidłowości rozwojowe, takie jak małoocze, małogłowie, wodogłowie. Występująca w ok. 35 proc. przypadków choroba ośrodkowego układu nerwowego rokuje źle (50 proc. śmiertelności w przypadkach nieleczonych). U dzieci, które przeżyją, często pozostają trwałe zaburzenia neurologiczne.

Wczesne leczenie przeciwwirusowe

Leczenie pierwotnego zakażenia opryszczką należy rozpocząć jak najszybciej. Wczesne wprowadzenie leczenia przeciwwirusowego hamuje dalszy wysiew zmian oraz zapobiega występowaniu powikłań i nawrotów. Najczęściej stosowany jest acyklowir 5 razy dziennie 200 mg (doustnie) przez 10 dni. W ciężkich przypadkach można zastosować dożylne leczenie acyklowirem w dawce 5 mg/kg co 8 godz. przez 7-10 dni. W leczeniu pojedynczych epizodów stosuje się acyklowir 5 x 200 mg dziennie, walacyklowir 2 x 500 mg p.o. lub famcyklowir 2 x 250 mg p.o.
Coraz częściej w przypadku infekcji nawrotowej stosowane jest leczenie profilaktyczne (supresyjne). W leczeniu profilaktycznym zwykle stosowany jest acyklowir w dawce 2 x po 400 mg na dobę. Należy podkreślić, że stosowanie miejscowych leków przeciw HSV (kremy, żele), chociaż łagodzi i zmniejsza objawy, nie zapobiega jednak nawrotom opryszczki.

Profilaktyka u ciężarnych

Ze względu na możliwość ciężkiego przebiegu oraz wspomniane ryzyko dla dziecka, zakażenie pierwotne u kobiety w ciąży jest bezwzględnym wskazaniem do wprowadzenia leczenia przeciwwirusowego. Stosowane są podobne schematy leczenia, jak u kobiet nie będących w ciąży. Coraz częściej leczenie stosowane jest również w przypadku infekcji nawrotowej, a także zapobiegawczo od 36. tygodnia ciąży u zakażonych kobiet w okresie bezobjawowym, chociaż wciąż nie jest to bezwzględne zalecenie. Jak wykazano, leczenie profilaktyczne w znaczący sposób zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu lub bezobjawowej obecności cząsteczek wirusa na błonach śluzowych w okresie okołoporodowym. Bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w ciąży jest coraz lepiej udokumentowane. Przeprowadzone w ostatnich latach badania obejmujące dużą grupę (ponad 1000) kobiet w ciąży przyjmujących acyklowir wykazały, że procent dzieci z wrodzonymi nieprawidłowościami nie jest większy niż w przypadku ogólnej populacji. Aktywne zmiany typu opryszczki narządów płciowych w terminie porodu są wskazaniem do rozwiązania przez cięcie cesarskie. U zakażonego noworodka stosuje się acyklowir i.v. w dawce 60 mg/kg/dobę przez 2 lub 3 tygodnie, a następnie acyklowir p.o. w pierwszym roku życia w celu zapobiegania nawrotom zakażenia.
Osobnym problemem jest zapobieganie serokonwersji w trakcie ciąży. W grupie ryzyka są szczególnie kobiety będące w związku partnerskim trwającym krócej niż 1 rok. Wielu autorów zaleca wykonywanie badań serologicznych w kierunku zakażenia HSV-1 i 2 u kobiet w ciąży bez opryszczki w wywiadzie i ich partnerów. Aby zapobiec infekcji pierwotnej, zakażony partner niezakażonej kobiety w ciąży bezwzględnie powinien stosować prezerwatywy, przeciwwirusowe leczenie profilaktyczne (supresyjne) lub zalecana jest całkowita abstynencja seksualna. W przypadku partnera zakażonego HSV-1 wskazane jest unikanie biernych kontaktów oralnych i/lub przeciwwirusowe leczenie supresyjne u partnera. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie przed zakażeniem w 3 trymestrze ciąży. Stosowanie powyższych środków zapobiegawczych wydaje się uzasadnione również w przypadku pacjentek w ciąży bez opryszczki w wywiadzie, które mają partnerów z opryszczką wykazaną w wywiadzie, gdy nie ma możliwości wykonania testów serologicznych.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. med. Sławomir Majewski,; Klinika Dermatologii i Wenerologii, Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Przenoszonych Drogą Płciową Akademii Medycznej w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.