Indywidualizacja terapii określa dziś postępowanie w niedrobnokomórkowym raku płuca

Rozmawiała Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 22-03-2019, 14:08

O wytycznych, na podstawie których leczy się w Polsce chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP), oraz o przyczynach zmiany podejścia do tej terapii na przestrzeni ostatnich lat rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii klinicznej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak często występuje niedrobnokomórkowy rak płuca, czym się charakteryzuje i jakie ma rokowanie?

Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski
Wyświetl galerię [1/2]

Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski

Niedrobnokomórkowy rak płuca stanowi około 85 proc. wszystkich nowotworów pierwotnych płuca, co oznacza w Polsce blisko 18 tysięcy rozpoznań rocznie. Jest nowotworem tytoniozależnym — prawie 90 proc. chorych pali lub paliło w przeszłości papierosy.

Niedrobnokomórkowego raka płuca cechuje umiarkowana szybkość rozwoju, co powoduje, że przez wiele lat przebiega on bezobjawowo. Wystąpienie takich objawów, jak kaszel lub zmiana jego charakteru, duszność czy krwioplucie, towarzyszy zwykle chorobie zaawansowanej. Wtedy zastosowanie radykalnego leczenia, czyli resekcji miąższu płucnego lub radykalnej radioterapii stereotaktycznej, nie zawsze jest możliwe.

Rokowanie zależy w największym stopniu od zaawansowania choroby w chwili rozpoznania. Chorzy z nowotworem w I lub II stopniu zaawansowania mają — po zastosowaniu radykalnego leczenia — szansę 5-letniego przeżycia w granicach 50-70 proc., natomiast w przypadku zaawansowania regionalnego wymieniony wskaźnik wynosi jedynie od 20 proc. do 35 proc. W stadium uogólnienia, kiedy obecne są już przerzuty, a więc w IV stopniu zaawansowania, szansa 5-letniego przeżycia wynosi poniżej 5 proc.

Jakie badania są niezbędne, aby stwierdzić obecność niedrobnokomórkowego raka płuca u pacjenta?

Zasadniczym badaniem, które pozwala rozpoznać niedrobnokomórkowego raka płuca, jest ocena patomorfologiczna materiału uzyskanego podczas bronchoskopii lub przy użyciu innej metody inwazyjnej. Pobranie materiału do oceny patomorfologicznej powinno być poprzedzone badaniem tomografii komputerowej klatki piersiowej.

W jaki sposób powinno się leczyć chorych na ten typ nowotworu płuca zgodnie z wytycznymi European Society for Medical Oncology?

Chorzy na NDRP w Polsce powinni być leczeni zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, które stanowią wynik uzgodnienia stanowisk onkologów, torakochirurgów i pneumonologów przy udziale patomorfologów i specjalistów diagnostyki obrazowej. Najnowsze wytyczne zostały opublikowane w 2019 roku. Zgodnie z nimi, chorzy w stopniach zaawansowania I i II oraz część chorych w stopniu III powinni być poddawani leczeniu chirurgicznemu lub — w przypadku wystąpienia przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego, na przykład niewydolności oddechowej — powinni otrzymać radioterapię stereotaktyczną. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium miejscowego (regionalnego) zaawansowania należy stosować radiochemioterapię, najlepiej jednoczasową, lub wyłączne napromienianie radykalne. Chorzy w stopniu IV, czyli uogólnionym, mogą — w zależności od charakterystyki klinicznej, histologicznej i molekularnej — otrzymywać chemioterapię, leczenie ukierunkowane na cele molekularne, immunoterapię lub jedynie radioterapię paliatywną.

Jak w stosunku do wytycznych ESMO wygląda schemat leczenia zaawansowanego NDRP obowiązujący w Polsce? Co znajduje się w I linii leczenia i w kolejnych w Europie, a co w Polsce?

Możliwości leczenia w Polsce chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium uogólnienia nie różnią się ogólnie od wytycznych europejskich. W pierwszej linii leczenia dostępne są immunoterapia oraz leki anty-EGFR i anty-ALK, ponadto istnieją także możliwości stosowania chemioterapii. Uzupełnieniem powinna być możliwość leczenia niewielkiej grupy chorych (kilkudziesięciu rocznie) z mutacją w genie BRAF za pomocą odpowiednich inhibitorów BRAF/MEK oraz stosowania bardziej aktywnych leków anty-ALK. Należy jednak podkreślić, że dostępność wymienionych metod leczenia zależy od złożenia wniosków przez producentów.

W pana ocenie jako eksperta onkologii klinicznej, czego najbardziej brakuje polskim chorym na niedrobnokomórkowego raka płuca?

Najistotniejsze jest, moim zdaniem, zapewnienie odpowiedniej koordynacji rozpoznawania i leczenia. Należy skrócić czas od wystąpienia objawów i zgłoszenia się chorego do lekarza do rozpoczęcia leczenia. W ramach leczenia największym problemem jest z kolei zapewnienie możliwości stosowania radiochemioterapii, szczególnie równoczesnej, u chorych na miejscowo zaawansowany nowotwór. Szacujemy, że równoczesną radiochemioterapię, która jest metodą postępowania radykalnego, otrzymuje zaledwie około 15 proc. chorych ze wskazaniami do takiego postępowania.

Jak bardzo zmieniło się podejście do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w ostatnich latach?

Zasadnicza zmiana w postępowaniu u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca związana jest z identyfikacją celów molekularnych i możliwościami indywidualizacji leczenia u osób z określonymi zaburzeniami molekularnymi (np. leki anty-EGFR). Znaczny postęp jest również związany z możliwościami stosowania immunoterapii, która jest skuteczniejsza od chemioterapii i lepiej od niej tolerowana.

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski jest specjalistą chorób wewnętrznych, onkologiem klinicznym i radiologiem. Kieruje Kliniką Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, jest pełnomocnikiem dyrektora COI ds. kształcenia podyplomowego i przewodniczącym Krajowej Rady ds. Onkologii.

KOMENTARZ

Czego nam jeszcze brakuje, żeby leczyć chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca zgodnie z zaleceniami ESMO

Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie:

Dostęp do leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w ramach programów lekowych zdecydowanie się poprawił, również w stosunku do 2018 roku, ale nadal brakuje nam wielu leków.

Jeśli chodzi o chorych z mutacją w genie EGFR, to mamy już niemal wszystkie leki dostępne w Europie, czyli cztery refundowane inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR: erlotynib, afatynib, gefitynib. Natomiast u chorych ze specyficzną mutacją w kodonie 790 genu EGFR, która warunkuje oporność na te trzy leki, możemy zastosować ozymertynib. Pod tym względem nasz schemat leczenia jest zbliżony do wytycznych ESMO. Gdybyśmy mogli jeszcze zastosować ozymertynib także w I linii leczenia, zgodnie z jego rejestracją, to mielibyśmy większy wybór. Ale możliwość jego podania w progresji, po inhibitorach I i II generacji, też jest korzystna dla pacjentów.

W zdecydowanie gorszej sytuacji są chorzy z rearanżacją genu ALK. Na szczęście od niedawna możemy zastosować u nich kryzotynib w I linii leczenia, zamiast chemioterapii. Problem polega jednak na tym, że jest to lek starszej generacji, nie aż tak skuteczny jak leki nowej generacji — alektynib czy cerytynib bądź leki, które za chwilę wejdą do użycia — lorlatynib i brygatynib.

Dużym mankamentem kryzotynibu jest również to, że nie chroni on przed powstawaniem przerzutów do oŚrodkowego układu nerwowego, a chorzy z rearanżacją genu ALK mają do tego ogromne predyspozycje. Ryzyko rozwoju przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym w trakcie terapii kryzotynibem wynosi u nich 41-42 proc., podczas gdy w przypadku alektynibu około 10 proc. Niestety, te nowsze leki nie są u nas refundowane, w przeciwieństwie do Europy, gdzie alektynib lub cerytynib jest stosowany u chorych już w I linii leczenia, a jeśli nie zostaną wtedy zastosowane, to w II linii leczenia w przypadku progresji po kryzotynibie.

U chorych na NDRP z rzadko występującą rearanżacją genu ROS1, która dotyczy około 1 proc. naszych pacjentów z rakiem gruczołowym, mamy do dyspozycji kryzotynib w I linii leczenia, co jest zgodne z zaleceniami ESMO.
Jeśli chodzi o terapie ukierunkowane molekularnie, to są jeszcze dwa leki dla chorych z rzadką mutacją w genie BRAF. Chodzi o zarejestrowane w UE inhibitory BRAF i MEK, czyli dabrafenib i trametynib. Uwzględniono je w zaleceniach ESMO, ale w Polsce nie mamy do nich dostępu, bo nie są refundowane.

Pozostaje jeszcze immunoterapia. W I linii leczenia, tak jak w Europie, jest w Polsce refundowany pembrolizumab dla chorych z ekspresją PD-L1 na ponad 50 proc. komórek nowotworowych. W II linii leczenia w przypadku progresji po chemioterapii refundowany jest niwolumab dla chorych na raka płaskonabłonkowego oraz atezolizumab u wszystkich chorych na NDRP. W porównaniu z krajami Europy brakuje nam refundacji niwolumabu dla chorych na raka niepłaskonabłonkowego w II linii leczenia oraz terapii skojarzonych, czyli immunoterapii i chemioterapii, w I linii leczenia, niezależnie od statusu PD-L1 w komórkach nowotworowych. W Europie jest jeszcze dostępny pembrolizumab w II linii leczenia dla chorych z jakąkolwiek ekspresją PD-L1 na powierzchni komórek nowotworowych.

Reasumując, w II linii leczenia powinny być dostępne trzy leki, a w I linii leczenia — pembrolizumab w monoterapii dla chorych PD-L1-dodatnich oraz skojarzenie chemioterapii i immunoterapii, czego jeszcze u nas nie ma. To leczenie pojawiło się jednak dopiero niedawno i liczę, że wkrótce będzie dostępne również w Polsce.

ZOBACZ TAKŻE: System nie zaspokaja potrzeb terapii raka płuca [WYWIAD z prof. Pawłem Krawczykiem]

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Maja Marklowska-Dzierżak

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.