Immunoterapia alergenowa przywraca tolerowanie alergenu

Rozmawiała Ewa Biernacka
opublikowano: 21-12-2020, 12:27

O skuteczności immunoterapii w leczeniu alergii wziewnej opowiada pulmonolog, alergolog i pediatra prof. Andrzej Emeryk z Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Które alergeny najczęściej uczulają i w jakim okresie roku?

Alergeny uczulające chorych dzielimy na obecne sezonowo i całorocznie. Początek sezonu pylenia w Polsce rozpoczyna się wraz z pyleniem leszczyny i olszy (styczeń-marzec). Potem pylą kolejne drzewa, w tym brzoza dąb, buk, wierzba, jesion, topola (kwiecień-maj). W maju zazwyczaj rozpoczyna się pylenie traw trwające do sierpnia-września. Pyłki komosy, babki, pokrzywy czy bylicy pojawiają się głównie w okresie czerwiec-wrzesień. Alergeny zawarte w zarodnikach grzybów pleśniowych są w powietrzu najczęściej od maja do października. Najważniejsze alergeny całoroczne to roztocza kurzu domowego i sierści lub/i naskórka zwierząt domowych.

Jakie są objawy alergii na pyłki drzew, traw i roztoczy i jak często prowadzą do rozwoju astmy?

Objawy alergii na te alergeny powietrznopochodne to: świąd i pieczenie oczu, zaczerwienie spojówek, łzawienie, zatkanie nosa, kichanie seriami, wyciek wodnisty z nosa czy świąd nosa. Cześć alergików zgłasza drapanie i świąd gardła czy zatykanie uszu oraz kaszel. Rzadsze są objawy skórne. U znacznego odsetka chorych (40-90%) na alergiczny nieżyt nosa rozwija się astma (częściej u uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego niż na pyłki).

Na czym polega działanie immunoterapii alergenowej?

Immunoterapia alergenowa (ang. allergen immunotherapy – AIT) jest jedną z metod leczenia alergii, obok unikania ekspozycji na alergen i leczenia farmakologicznego, jedyną o charakterze przyczynowym, czyli wywiera efekt immunomodulacyjny, przywracając tolerancję alergenu. Aktualne wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), Amerykańskiej Akademii Astmy, Alergii i Immunologii (AAAAI) i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) określają wskazania do tego leczenia, metody kwalifikacji i przeciwwskazania do AIT. Immunoterapia, w odróżnieniu od farmakoterapii, ma skuteczność długoterminową, jej efekty utrzymują się po zakończeniu kursu AIT. Przypisuje się jej również efekt profilaktyczny – zahamowanie występowania nowych uczuleń i/lub nowych objawów alergii po przebyciu pełnego cyklu szczepień. AIT uruchamia sekwencyjnie wiele mechanizmów immunologicznych prowadzących do poprawy przebiegu klinicznego IgE-zależnej choroby alergicznej. U podłoża tej poprawy leży szybkie odczulenie na alergen (desensytyzacja), indukcja długotrwałej swoistej tolerancji immunologicznej (tolerancja alergenowa) oraz supresja alergicznej odpowiedzi zapalnej. Do powstania klinicznej tolerancji alergenowej przyczyniają się wzajemne oddziaływania limfocytów T, B, komórek dendrytycznych, komórek nabłonkowych oraz makrofagów. Po kursie immunoterapii zmniejszają się objawy kliniczne po ekspozycji na alergen, co pozwala na redukcję farmakoterapii, a u pacjentów z astmą już w trakcie pierwszych miesięcy trwania AIT możliwa jest poprawa parametrów funkcji płuc.

Czy wczesne zastosowanie immunoterapii alergenowej zapobiega rozwojowi astmy?

Immunoterapia alergenowa u chorych na alergiczny nieżyt nosa zastosowana wcześnie (już po dwóch sezonach pylenia) zapobiega rozwojowi astmy u znacznego odsetka chorych. Wynika to ze złożonych mechanizmów immunologicznych prowadzących do odczulenia i tolerancji alergenowej na alergeny zawarte w preparacie do AIT (czasem także na alergeny homologiczne). Dysponujemy kilkoma bardzo dobrymi badaniami klinicznymi potwierdzającymi ten efekt, szczególnie u chorych uczulonych na alergeny pyłków drzew lub/i traw.

Jakie są drogi podawania immunoterapii w praktyce klinicznej zgodnie z zaleceniami EAACI?

Jest droga iniekcyjna, podskórna (ang. subcutaneous immunotherapy – SCIT) i podjęzykowa (ang. sublingual immunotherapy – SLIT), obie o udowodnionej skuteczności klinicznej i bezpieczeństwie. Inne drogi aplikacji AIT: donosowa, naskórna czy dowęzłowa, mają na razie charakter bardziej eksperymentalny. Zaawansowane są prace nad preparatami doustnymi z alergenami pokarmowymi i schematami ich aplikacji u dzieci.

Czym się różnią protokoły leczenia dla szczepionek SCIT i SLIT?

Jest kilka zasadniczych różnic. Preparaty do SCIT zazwyczaj podaje się w dawkach wzrastających co kilka/kilkanaście dni, aż do osiągnięcia dawki maksymalnej przewidzianej w ChPL. Następnie dawkę podtrzymującą podaje się co kilka tygodni. W niektórych przypadkach można zastosować tzw. przyśpieszone schematy. Na każdy zastrzyk chory musi się zgłosić do poradni specjalistycznej. Preparaty do SLIT tabletki wymagają jednej wizyty związanej pierwszorazowym podaniem tabletki (obserwacja chorego przez 20-30 minut po podaniu tabletki). Potem chory przyjmuje lek codziennie w domu. W przypadku tabletek SLIT z alergenami brzozy czy traw terapię rozpoczyna co najmniej na 4 miesiące przed spodziewanym początkiem sezonu pylenia i kontynuuje w trakcie sezonu pylenia.

Jak leczy się pacjentów mających alergię na więcej niż jeden alergen? Dwiema immunoterapiami jednocześnie, czy lecząc najpierw jedną przyczynę, a później drugą?

Można rozważać kilka strategii. W przypadku uczulenia na pyłek leszczyny, olszy i brzozy obecnie wystarcza jeden preparat do immunoterapii podjęzykowej tabletkowej. U chorych uczulonych na pyłki traw i drzew potrzebne są dwa osobne preparaty do immunoterapii podjęzykowej SLIT czy podskórnej SCIT. Wtedy rozpoczyna się od alergenu bardziej istotnego klinicznie, a po zakończeniu immunoterapii rozpoczynamy kolejną. Można też zastosować jednoczasowo dwa różne preparaty do SCIT.

Jak długo powinna trwać terapia alergii wziewnej metodą immunoterapii alergenowej, by efekt był najtrwalszy?

Optymalny czas zarówno dla SLIT, jak i SCIT to 3-5 lat. W niektórych przypadkach można rozważyć wydłużenie tego okresu.

Jakie formy immunoterapii alergenowej są dostępne w leczeniu alergii na pyłki drzew, traw czy roztocza kurzu domowego?

Istnieje obecnie cała gama preparatów do AIT w alergii na pyłki drzew, traw czy roztoczy kurzu domowego, ale nie wszystkie są refundowane. Dysponujemy w kraju dwoma preparatami do SLIT (tabletka podjęzykowa i roztwór do stosowania doustnego i podjęzykowego) zarówno z alergenami pyłków drzew, jak i traw czy roztoczy kurzu domowego. Są też dostępne od bardzo wielu lat preparaty do SCIT, choć na rynku dochodzi do różnych zawirowań i okresowego braku niektórych preparatów lub do zmiany zasad refundacji. Nie wszystkie preparaty do AIT mają wysoce wiarygodne badania kliniczne. Preparaty wprowadzone na rynek stosunkowo niedawno, takie jak tabletki podjęzykowe z alergenami pyłków traw (standaryzowany wyciąg alergenowy pyłku z tymotki łąkowej (Phleum pratense) 75 000 SQ-T) i roztoczy kurzu domowego (standaryzowany wyciąg alergenowy roztoczy kurzu domowego Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae, zawierający 12 SQ-HDM), jak i obecna od kilku miesięcy tabletka z alergenami pyłku brzozy (standaryzowany wyciąg alergenowy pyłku brzozy białej (Betula verrucosa), zawierający 12 SQ-Bet) cechują się znacznie lepszymi badaniami klinicznymi niż preparaty podjęzykowe obecne na rynku od 20-30 lat.

Co wiemy o ich skuteczności z badań klinicznych i praktyki klinicznej?

Najważniejsze badania dokumentujące efektywność i bezpieczeństwo preparatów tabletkowych do SLIT były publikowane w najbardziej renomowanych czasopismach medycznych¹. Warto dodać, iż praktyka moja i moich kolegów alergologów potwierdza w pełni wyniki badań klinicznych.

Kiedy u pacjentów stosujemy immunoterapię podskórną, a kiedy doustną? Czy istnieją szczególne wskazania, czy to zależy od decyzji alergologa?

W przypadku uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych mamy tylko preparaty do SCIT. W przypadku astmy u chorych uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego najnowsze wytyczne GINA (ang. Global Initiative for Asthma) zalecają preparat do SLIT w tabletkach. Preparaty do SCIT i SLIT z reguły są zbliżone w efektywności klinicznej przy większym bezpieczeństwie SLIT. Zasadniczo, gdy mamy wybór formy AIT, decyzja o wyborze w dużym stopniu powinna naleć do chorego, a w mniejszym stopniu od alergologa. W Polsce ciągle jest jednak inaczej.

Czy inicjowanie leczenia immunoterapią w dobie pandemii różni się od leczenia bez ryzyka zakażenia COVID-19? Czy w tym kontekście leczenie doustne stosowane samodzielnie w domu przez pacjenta dzisiaj wydaje się najbezpieczniejsze?

Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo chorego i personelu medycznego w dobie COVID-19, AIT zdecydowanie częściej powinna być inicjowana w postaci SLIT. W przypadku tabletek podjęzykowych wymagana jest jedna wizyta w gabinecie lekarskim w dniu inicjacji immunoterapii. Dalsze dawki chory będzie przyjmował w domu, a więc w miejscu bezpieczniejszym pod względem ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 niż poradnia czy gabinet alergologa. Ponadto w przypadku braku dostępności do SCIT można przejść na SLIT. Należy podkreślić, iż pacjenci nie powinni przerywać AIT, bo to zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

W jakim zakresie pacjenci mają dostęp do doustnej formy leczenia alergii wziewnych w Polsce?

Dysponujemy w kraju roztworami do stosowania doustnego i podjęzykowego oraz tabletkami podjęzykowymi. Zawierają one przepisywane najczęściej alergeny/alergoidy pyłków traw, drzew i roztoczy kurzu domowego. Są też preparaty zawierające alergeny sierści kota i pleśni typu Alternaria. Niestety, w przeciwieństwie do prawie wszystkich krajów Europy preparaty do SLIT nie są w Polsce refundowane, co znacznie ogranicza ich stosowanie.

Jak refundacja doustnej immunoterapii może wpłynąć na poprawę efektów leczenia alergii w Polsce i na zmianę jakości życia pacjentów?

Refundacja tabletek do SLIT znacznie zwiększy liczbę chorych, w tym szczególnie dzieci, poddawanych AIT. Zmniejszy się istotnie częstość wizyt w poradniach alergologicznych chorych, gdy będą oni leczeni preparatami do SLIT, co z kolei umożliwi szerszy dostęp dla innych chorych wymagających opieki alergologicznej. Ponadto wczesne wdrożenie SLIT zapobiegnie rozwojowi astmy u chorych na ANN, co znacznie zmniejszy koszty niezbędne do wieloletniego leczenia astmy, w tym te związane z zaostrzeniami tej choroby i hospitalizacjami. Trzeba też pamiętać, iż SLIT jest metodą AIT o wiele bardziej komfortową dla chorego niż SCIT.

_______________

¹ Można tu zacytować takie prace jak: Nelson H et al. Efficacy and safety of the SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet in mono- and polysensitized subjects. Allergy 2013; 68(2): 252-255, Demoly P et al. Clinical benefits of treatment with SQ house dust mite sublingual tablet in house dust mite allergic rhinitis. Allergy 2017; 72(10): 1576-1578 czy Biedermann T et al. The SQ tree SLIT-tablet is highly effective and well tolerated: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial. J Allergy Clin Immunol 2019; 143(3): 1058-1066.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk
jest specjalistą w dziedzinie pediatrii, chorób płuc i alergologii, pracownikiem Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Materiał powstał w ramach kampanii edukacyjnej. Więcej informacji na stronie: https://www.facebook.com/zerwij.z.alergia

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.