Im niższy cholesterol LDL, tym mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe

Anna Zielińska
opublikowano: 19-12-2018, 02:12

Wzrasta długość życia człowieka i przybywa pacjentów w podeszłym wieku, z chorobami współistniejącymi, przyjmujących wiele leków, wymagających także leczenia hipolipemizującego. Według danych amerykańskich stosowane w tej terapii satyny są jednymi z najczęściej odstawianych leków w przypadku ograniczania politerapii, a stosowanie się do terapii obniżającej poziom cholesterolu wynosi zaledwie 40 proc. po 2 latach leczenia. Co więcej, aby leczenie było skuteczne, lekarze potrzebują nowych narzędzi do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, przede wszystkim w prewencji wtórnej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podczas VIII Kongresu Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (7-8 grudnia, Warszawa) prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, przewodniczący PTL podkreślał wagę szczegółowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u każdego pacjenta jako podstawę skutecznej terapii. Po takim przygotowaniu „nie popełnimy błędu, stosując intensywne leczenie hipolipemizujące, hipotensyjne, właściwą terapię przeciwpłytkową. Jeżeli mamy wątpliwości, bo pacjent jest na granicy dwóch grup ryzyka, należy zastanowić się, czy w jego przypadku występują dodatkowe, ściśle zidentyfikowane czynniki ryzyka” — powiedział prof. Banach.

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach Fot. Tomasz Pikuła

Ekstremalne zagrożenie sercowo-naczyniowe — agresywne leczenie statynami

„Być może podział pacjentów oparty na samym ryzyku chorób sercowo-naczyniowych jest niewystarczający” — sugerował prof. Banach. Jego międzynarodowy zespół ekspertów (ang. International Lipid Expert Panel), w kontekście leczenia inhibitorami PCSK9, wyodrębnił grupę pacjentów tzw. ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Podstawą zakwalifikowania chorego do tej grupy był świeży bądź przebyty zawał mięśnia sercowego. Dodatkowo brano pod uwagę występowanie u pacjenta: wyższego niż zalecane stężenia cholesterolu LDL, cukrzycy, wysokiego poziomu lipoproteiny (a) (powyżej 60 mg/dl) czy białka C-reaktywnego (powyżej 3 mg/l), choroby naczyń obwodowych, choroby wielonaczyniowej. Wykazano, że wszystkie te czynniki istotnie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Badania pokazują, że właśnie ci pacjenci osiągną największą korzyść z intensywnego leczenia hipolipemizującego. Musi więc być ono prowadzone agresywnie, z wykorzystaniem wysokich dawek silnie działających statyn (atorwastatyny, rosuwastatyny), należy również rozważyć terapię skojarzoną, którą w tej grupie pacjentów należałoby wprowadzić nawet od początku leczenia. Trzeba pamiętać, że zmniejszając poziom LDL, istotnie redukujemy ryzyko sercowo-naczyniowe.

Proces miażdżycy można cofnąć

Badanie ODYSSEY-Outcomes z użyciem inhibitora PCSK9 — alirokumabu pokazało, że im niższe stężenie LDL-cholesterolu zostanie osiągnięte, tym lepsze rokowanie. Odnotowano mniejszą liczbę zgonów z przyczyn wieńcowych, mniej zdarzeń wieńcowych niezakończonych zgonem (zawałów serca, hospitalizacji z powodu niestabilnej dławicy piersiowej) lub udarów niedokrwiennych mózgu. Podobną korelację między niskim poziomem LDL i redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego wykazano w badaniu FOURIER z inhibitorem PCSK9 — ewolokumabem.

„Stosując maksymalne dawki statyn i leczenie skojarzone jesteśmy skuteczni. Jeszcze kilka lat temu nie mówiliśmy o tym, że można cofnąć proces miażdżycy. Teraz nie mamy wątpliwości, że jest to możliwe — możemy zredukować i jednocześnie ustabilizować blaszkę miażdżycową” — podkreślił prof. Banach.

W wytycznych PTL/KLRwP/PTK postępowania w zaburzeniach lipidowych dla lekarzy rodzinnych z 2016 roku jasno określono cele terapeutyczne i terapie dla poszczególnych grup ryzyka. Podkreślono także, że po osiągnięciu celu terapeutycznego nie należy kończyć lub redukować dawki leków, trzeba ją kontynuować. Wówczas ryzyko sercowo-naczyniowe nadal ulega redukcji.

Korzystne dołączenie ezetymibu

„U pacjenta z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu LDL możemy zwiększyć dawkę statyny, dodać ezetymib. Jeżeli nadal nie osiągnęliśmy celu terapeutycznego, możemy dodać inhibitor PCSK9” — radzi prof. Banach. Niestety wciąż tylko dla bardzo wybranej grupy pacjentów leczenie to jest refundowane. Obecnie dotyczy bowiem tylko najcięższych przypadków pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią.

Profesor zaznacza, że u pacjenta wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego w prewencji wtórnej, bez osiągniętego celu terapeutycznego, pacjenta z nietolerancją statyn czy z rodzinną hipercholesterolemią, gdzie występują bardzo wysokie wartości LDL-cholesterolu i statyna w monoterapii nie wystarcza, należy rozważyć leczenie skojarzone z ezetymibem. Dlaczego? „Ponieważ ezetymib działa ze statynami synergistycznie. Co więcej, ezetymib nie ma działań niepożądanych” — dodaje prof. Banach.

Badania wykazały ponadto, że dołączenie ezetymibu jest skuteczniejsze niż monoterapia statyną (badanie PRECISE-IVUS), a także podwojenie jej dawki. „Obecnie mamy dostępną generyczną postać ezetymibu, tanią i bez ograniczających zapisów refundacyjnych, więc nie mamy już ograniczenia stosowania tego leku w szerszej populacji pacjentów wysokiego ryzyka, a takich w Polsce może być nawet milion. Warto zastanowić się także, czy u pacjentów ekstremalnego ryzyka nie rozpocząć leczenia od terapii skojarzonej, chociaż nie ma tego w rekomendacjach” — mówi prof. Banach.

Korzyści z takiego postępowania wykazało badanie IMPROVE-IT. Ponadto w grupie pacjentów obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka również obserwowano istotną redukcję incydentów sercowo-naczyniowych przy dołączeniu ezetymibu w porównaniu z monoterapią statyną.

Lekarskie przyczyny nieskuteczności terapii

Duży problem stanowi stosunek lekarzy do wytycznych. Nawet 25 proc. lekarzy nie uważa ich za użyteczne w codziennej praktyce klinicznej. Twierdzą, że jest ich za dużo, są zbyt skomplikowane, zaburzają autonomię lekarza, są bardziej teoretyczne niż praktyczne, trudno je stosować na poziomie indywidualnym.

Leczymy nieskutecznie także z powodu niskiego compliance i adherence. Po dwóch latach tylko 40 proc. pacjentów kontynuuje terapię statyną. To niepokojące dane, gdyż przekłada się to na zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Podobnie jest w przypadku zaprzestania terapii z powodu nietolerancji statyn.

Jak poprawić adherencję

Pacjenci młodsi, mieszkający bliżej lekarza, korzystający z usług prywatnych szpitali rzadziej stosują się do zaleceń terapeutycznych. Większą adherencję odnotowuje się natomiast wśród pacjentów leczonych przez specjalistów. Również compliance jest lepsze, im częściej lekarz widzi chorego.

W celu poprawy współpracy lekarz może indywidualizować dawkę statyny, np. w przypadku nietolerancji dawki 40 mg, zredukować ją do 30 mg, albo dodać ezetymib. Pacjentom starszym, niekorzystającym z porad lekarskich, może wypisać także receptę na lek w większym opakowaniu. Powinien także rozważyć zastosowanie polypillu (jedna tabletka z kilkoma substancjami czynnymi). Udowodniono, że zlecanie tego typu leków znacznie poprawia adherencję, a tym samym zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. W celu uzyskania dokładnych zaleceń, jak poprawić adherencję, prof. Banach poleca lekturę wytycznych PTL/KLRwP/PTK postępowania w zaburzeniach lipidowych dla lekarzy rodzinnych 2016, których jest inicjatorem i głównym autorem.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Anna Zielińska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.