Histerektomia waginalna — „złoty standard” w ginekologii operacyjnej

Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 02-11-2017, 08:57

Światowa Organizacja Zdrowia i wiele towarzystw ginekologicznych wskazują na usunięcie macicy drogą przezpochwową jako zabieg pierwszego wyboru w sytuacjach tego wymagających. W Polsce wykonują go jednak nieliczne ośrodki, na dodatek w bardzo ograniczonym zakresie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Mała popularność tej małoinwazyjnej metody chirurgicznego wycięcia macicy w pewnym sensie wynika z bariery mentalnej. To prawda, że ze względu na ograniczone pole operacyjne, histerektomia przezpochwowa jest na początku trudniejsza technicznie od operacji klasycznej, wykonywanej drogą przezbrzuszną, a często również od metody laparoskopowej. Jednak po odpowiednim wyszkoleniu i uzupełnieniu instrumentarium o nowoczesną technologię służącą do bezszwowego zamykania naczyń, ta technika mogłaby być znacznie powszechniej stosowana” — mówi prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski, kierownik II Oddziału Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie.

Trzy metody operowania

Histerektomię, czyli chirurgiczne usunięcie macicy wykonuje się obecnie przy użyciu trzech metod: inwazyjnej przezbrzusznej (total abdominal hysterectomy, TAH), mniej inwazyjnej laparoskopowej (total laparoscopic hysterectomy, TLH) oraz przezpochwowej (total vaginal hysterectomy, TVH).

Najstarsza z nich, histerektomia przezbrzuszna, wymaga przecięcia powłok brzusznych. W większości ośrodków wykonywana jest ona w znieczuleniu ogólnym. Jest najbardziej czasochłonna, wiąże się ze znacznie większym urazem tkankowym, większą utratą krwi i większym ryzykiem powikłań. Jest metodą z wyboru w przypadku zaawansowanych zmian nowotworowych.

Większość pacjentek poddawanych histerektomii ze wskazań nieonkologicznych może być z powodzeniem operowana drogą laparoskopową, wymagającą jedynie wykonania niewielkich nacięć w pępku i powyżej spojenia łonowego, bądź drogą przezpochwową, co znacznie minimalizuje uraz operacyjny.

Czego obawiają się lekarze

Histerektomia przezpochwowa nie jest nową techniką stosowaną w ginekologii operacyjnej, jednak wcześniej wykonywano ją głównie u kobiet z wypadającą macicą. W przypadku innych wskazań do usunięcia tego narządu, np. mięśniaków macicy (najczęstsza przyczyna histerektomii), wybierano metodę klasyczną lub nowocześniejszą od niej metodę laparoskopową.

„Z powodu lokalizacji, macica jest narządem trudnym do operowania. Mieści się w miednicy mniejszej, w miejscu dość dobrze ukrytym przed operatorem, a oprócz tego ma specyficzne sąsiedztwo: pęcherza moczowego, moczowodów i odbytnicy. Podczas operacji istnieje ryzyko uszkodzenia tych narządów, co przekłada się również na ryzyko zaburzenia ich funkcji” — tłumaczy obawy lekarzy przed histerektomią przezpochwową prof. Włodzimierz Baranowski.

Tym, co z pewnością nie zachęca lekarzy do tej metody operacji, jest również wiążące się z nią zwiększone ryzyko obfitego, czasem trudnego do opanowania krwawienia, które ma związek ze specyficznym, dwustronnym unaczynieniem macicy.

Najtańsza i najmniej inwazyjna, a tak rzadko stosowana

Dla pacjentek najkorzystniejszą i najmniej inwazyjną metodą operacyjną jest właśnie histerektomia waginalna. W jej przypadku zarówno czas trwania operacji, jak i hospitalizacji jest krótszy (pacjentka wypisywana jest ze szpitala zwykle w pierwszej lub drugiej dobie po operacji, podczas gdy po operacji klasycznej — w czwartej lub piątej dobie). Również okres rekonwalescencji po histerektomii waginalnej jest krótszy (do pełnej aktywności wraca się mniej więcej po dwóch tygodniach, a nie po czterech-sześciu, jak po histerektomii brzusznej). Sam zabieg wiąże się z mniejszym bólem i mniejszym — mimo wąskiego pola operacyjnego — ryzykiem powikłań pooperacyjnych w porównaniu z dwiema pozostałymi metodami histerektomii. Co ważne, po histerektomii waginalnej nie ma żadnych blizn. 

„Operując metodą przezbrzuszną, niezależnie od tego, czy jest to droga laparoskopowa czy klasyczna, operator ma zwykle problem z ustaleniem granicy odcięcia szyjki macicy od ścian pochwy. Z tego powodu bardzo często podczas operacji brzusznych (klasycznych i laparoskopowych) dochodzi do skrócenia ścian pochwy oraz częściowego odnerwienia narządów bezpośrednio sąsiadujących — pęcherza moczowego i odbytnicy” — mówi prof. Baranowski.

Mimo zdecydowanej przewagi nad operacją klasyczną i zabiegiem laparoskopowym, technika histerektomii waginalnej stosowana jest w Polsce w bardzo ograniczonym zakresie. Zabiegi przezpochwowe stanowią mniej niż 10 proc. wszystkich operacji usunięcia macicy, jakie są wykonywane co roku w naszym kraju. Tymczasem według ekspertów odsetek ten powinien wynosić 70-80 proc. Zarówno Światowa Organizacja Zdrowia, jak i wiele towarzystw ginekologicznych uważa, że metodą pierwszego wyboru powinna być histerektomia przez-pochwowa. Dopiero gdy z punktu widzenia medycznego byłaby ona niewłaściwa lub niemożliwa, należy rozważyć alternatywne rozwiązania — najpierw drogę laparoskopową, a na końcu metodę klasyczną. Od lekarzy operujących metodą przezpochwową wymagane są jednak większe umiejętności i lepsze wyszkolenie. 

Warto wiedzieć: Możliwe wskazania do histerektomii przezpochwowej:
  • objawowe mięśniaki macicy;
  • endometrioza;
  • adenomioza;
  • niektóre postacie wypadania macicy;
  • nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, niereagujące na leczenie farmakologiczne;
  • rozrosty endometrium;
  • profilaktyka przeciwnowotworowa;
  • dysplazja III stopnia szyjki macicy i wczesne stadia raka szyjki macicy;
  • wczesne postacie raka błony śluzowej macicy.

Histerektomia przezpochwowa wskazana jest szczególnie u pacjentek z otyłością i z przeciwwskazaniami do laparoskopii.

Względne przeciwwskazania do histerektomii przezpochwowej

  • nierództwo;
  • wąski kąt łonowy;
  • wąska, długa pochwa;
  • stan po laparotomiach (w tym po cięciach cesarskich);
  • nieruchoma macica (endometrioza lub zapalenie miednicy mniejszej);
  • rozmiar macicy równy lub przekraczający wielkość 12. tygodnia ciąży.

Istnieje jednak wiele dowodów na to, że przezpochwowe usunięcie macicy można przeprowadzić bezpiecznie w 90 proc. przypadków z powyższymi czynnikami ryzyka.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Maja Marklowska-Dzierżak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.