Hiperurykemia zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe

Podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi jest przede wszystkim kojarzone z chorobami reumatycznymi. Jednak kryształki kwasu moczowego odkładają się nie tylko w tkankach okołostawowych, ale również w ścianach naczyń krwionośnych uszkadzając śródbłonek, sprzyjają zmianom miażdżycowym, są przyczyną przewlekłego stanu zapalnego i uszkodzenia struktury naczyń. To właśnie przemawia za istotną rolą hiperurykemii w patogenezie chorób układu sercowo-naczyniowego.

Hiperurykemia a zagrożenie nadciśnieniem tętniczym

Wydaje się, że wśród czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych rozwój nadciśnienia tętniczego (NT) ma najsilniejsze powiązania z hiperurykemią. Wykazano, że NT rozwija się już po kilku tygodniach od wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi (to ryzyko zwiększa się nawet dwukrotnie w ciągu 5 lat). Częstość występowania hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym wynosi, według różnych autorów, od 3 proc. do 54 proc. i kilkakrotnie przewyższa analogiczne wartości w populacji ogólnej.

„Dlatego Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne rekomendują oznaczanie stężenia kwasu moczowego jako rutynowe postępowanie u chorych na nadciśnienie tętnicze” — mówił prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Hiperurykemia zwiększa ryzyko zgonu

Badanie o akronimie PreCIS przeprowadzone wśród pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wykazało, że hiperurykemia wiąże się z podwyższonym całkowitym ryzykiem zgonu. Wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi o każdy 1 mg/dl powodował wzrost ryzyka śmiertelności całkowitej aż o 39 proc. Kwas moczowy jest więc bezpośrednio związany nie tylko z wysokim ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, ale także z niekorzystnym ich przebiegiem i gorszym rokowaniem.

Najgroźniejszymi powikłaniami hiperurykemii i w konsekwencji chorób układu krążenia są m.in. zawał serca, udar mózgu czy zaostrzenie niewydolności serca.

Międzynarodowe badanie kliniczne MONICA przeprowadzone ponad 15 lat temu wśród pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wykazało, że mężczyźni z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego we krwi w okresie ośmioletnim mają około dwukrotnie wyższe ryzyko zawału serca. Istotny statystycznie okazał się również związek kwasu moczowego ze śmiertelnością sercowo-naczyniową, która była ponad dwukrotnie wyższa u pacjentów z hiperurykemią. Podobne wnioski płyną z trwającego ponad 16 lat badania NHANES I.

Nawet bezobjawowa hiperurykemia wymaga leczenia

Zgodnie z definicją ICD-10, dna moczanowa to choroba zapalna układu kostno-mięśniowego i tkanki łącznej, w której kryształy moczanu sodowego odkładają się w stawach, tkankach i narządach. Dna jest najczęstszym zapaleniem wielostawowym rozpoznawanym u mężczyzn po 40. r.ż. W przebiegu choroby wyróżnia się cztery okresy kliniczne: 

• bezobjawowej hiperurykemii,
• napadów ostrego zapalenia stawów,
• okres międzynapadowy,
• przewlekłe zapalenie stawów — zaawansowana dna.

„Dokładne dane epidemiologiczne dotyczące występowania dny moczanowej w Polsce nie są znane. Opierając się na danych europejskich szacuje się, że dotyczy ona 1-2 proc. populacji, a więc od 380 do 760 tys. Polaków — ocenia prof. Mamcarz. — Czynniki ryzyka są liczne, to m.in. płeć męska, podeszły wiek, predyspozycje genetyczne, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, cukrzyca, zespół metaboliczny, nadużywanie alkoholu”. 

Już bezobjawowa hiperurykemia (stężenie kwasu moczowego w surowicy powyżej 6 mg/dl, ale brak objawów dny moczanowej) może powodować powstawanie złogów kryształów moczanu sodu w tkankach okołostawowych, a także w ścianach naczyń krwionośnych i w mięśniu sercowym.

„Dlatego przy obecnym stanie wiedzy na temat wpływu hiperurykemii na ryzyko rozwoju wielu chorób, zwłaszcza powiązanych z zespołem metabolicznym, należy rozpoczynać leczenie nie czekając na bardzo duże stężenie kwasu moczowego i ataki dny. Bezobjawowa hiperurykemia może trwać wiele lat i nie dotyczy 2 proc. populacji, ale — jak się szacuje — nawet 15-20 proc., a w przypadku osób otyłych nawet 70 proc., natomiast z nadciśnieniem tętniczym 30-50 proc.” — mówi prof. Mamcarz.

Leczenie hiperurykemii: najpierw dieta, następnie farmakoterapia

Nie zawsze na początku będzie konieczne zastosowanie farmakoterapii, wystarczy odpowiednia dieta polegająca na ograniczeniu spożycia produktów zawierających duże ilości puryn, unikaniu alkoholu, zwłaszcza piwa i alkoholi wysokoprocentowych, oraz zmianie nawyków i stylu życia (w przypadku otyłości redukcja masy ciała, zwiększenie wysiłku fizycznego). Jednak w przypadku objawowej hiperurykemii (dny) nawet bardzo restrykcyjna dieta daje obniżenie stężenia kwasu moczowego tylko mniej więcej o 10-15 proc. Dlatego bardzo często konieczne jest włączenie farmakoterapii. 

„Allopurinol to podstawowy lek zmniejszający wytwarzanie kwasu moczowego. Są leki stosowane w chorobach sercowo-naczyniowych — sartany, fibraty, atorwastatyna — zwiększające wydalanie kwasu moczowego, jednak kluczowy jest allopurinol. To odpowiedni lek do długofalowego zmniejszania stężenia kwasu moczowego” — wyjaśnia prof. Mamcarz. 

Leczenie należy rozpocząć od małej dawki (100 mg/dobę) i zwiększać ją o 100 mg co dwa-cztery tygodnie do dawki maksymalnej 800 mg/dobę, jeśli zachodzi taka potrzeba. 

Stosunkowo nowym lekiem stosowanym w przypadku złej tolerancji, działań ubocznych lub nieskuteczności allopurinolu jest febuksostat. Jest skuteczny zwłaszcza u osób z dużą hiperurykemią i rekomendowany szczególnie dla chorych z niewydolnością nerek. Lek ten charakteryzuje szybkie działanie — po dwóch tygodniach stosowania możliwy jest dobry efekt terapii. Zalecana dawka to 80 mg jeden raz dziennie.

Febuksostat (Adenuric) 80 mg oraz 120 mg jest od listopada 2016 r. refundowany we wskazaniu: leczenie przewlekłej hiperurykemii u dorosłych pacjentów w chorobach, w których wystąpiło już odkładanie się złogów moczanowych, gdy leczenie allopurinolem jest przeciwwskazane lub nie może być kontynuowane z powodu wystąpienia działań niepożądanych.

Choroby układu sercowo-naczyniowego i czynniki ryzyka związane ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego

• nadciśnienie tętnicze i stan przednadciśnieniowy,
• choroby nerek (zmniejszona filtracja kłębuszkowa i mikroalbuminuria),
• zespół metaboliczny (otyłość brzuszna, hipertriglicerydemia, małe stężenie cholesterolu HDL, insulinooporność, upośledzona tolerancja glukozy, zwiększone stężenie leptyny),
• obturacyjny bezdech senny,
• choroby naczyń (tętnic szyjnych, obwodowych, wieńcowych),
• udar mózgu,
• otępienie o etiologii naczyniowej,
• stan przedrzucawkowy,
• dysfunkcja śródbłonka,
• podwyższone stężenie markerów zapalnych (np. białka C-reaktywnego),
• stres oksydacyjny,
• wiek podeszły,
• płeć męska.

Zalecenia dietetyczne dla chorych na dnę moczanową

• optymalna masa ciała bez gwałtownego chudnięcia (ryzyko kwasicy),
• spożycie puryn poniżej 200 mg/dobę; unikanie sardynek, skorupiaków, podrobów, czerwonego mięsa,
• ograniczenie spożycia białka, preferowane warzywa,
• ograniczenie spożycia alkoholu, zwłaszcza piwa,
• ograniczenie spożycia napojów zawierających fruktozę,
• regularne spożywanie niskotłuszczowego nabiału.