Heparynowa osłona przed powikłaniami kardiologicznymi COVID-19

opublikowano: 25-05-2022, 09:30

Badania naukowe oraz praktyka lekarska wskazują na zwiększone ryzyko powikłań ze strony układu krwionośnego i nerwowego w trakcie choroby COVID-19, jak i po niej. Wykazano, że zastosowanie profilaktycznych dawek heparyny drobnocząsteczkowej w przebiegu infekcji wirusem SARS-CoV-2 zabezpiecza pacjenta przed powikłaniami związanymi z układem krążenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Problem właściwego identyfikowania powikłań pocovidowych staje się ważnym wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej. Do poradni lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistów wciąż trafiają pacjenci wymagający leczenia farmakologicznego czy też rehabilitacyjnego po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2.
Fot. Adobe Stock

Prawidłowe przepływy krwi w naczyniach krwionośnych są bardzo istotne dla stanu zdrowia człowieka, szczególnie w podeszłym wieku. Krew jest nośnikiem nie tylko tlenu, ale także ważnych składników odżywczych, niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu.

– W wieku senioralnym następuje w organizmie szereg procesów starzeniowych, m.in. zmniejsza się objętość wody. Pamiętajmy, że aby układ krwionośny funkcjonował prawidłowo, organizm potrzebuje „rozpuszczalnika” krwi w postaci wody. Jej mniejsza ilość utrudnia przepływ krwi przez naczynia krwionośne. A one również się starzeją (wraz z całym organizmem) i stają się mniej elastyczne. To kolejny czynnik, który może determinować powstawanie powikłań zakrzepowych, związanych także z jakością przepływu krwi w naczyniach. Te zaburzenia leżą u podstaw patologii udarów mózgu czy zawałów mięśnia sercowego. Oprócz „spektakularnych” schorzeń, powodowanych przez różnego typu zatory naczyń krwionośnych, niewłaściwe przepływy krwi mogą też stwarzać problemy natury kosmetycznej - żylaki, a także wzmożoną naczyniakowatość skóry - wyjaśnia płk dr n. med. Piotr Ligocki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych 10. Wojskowego Szpitala z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy.

Pocovidowe zmiany w pracy układu krwionośnego

Prawidłowa praca układu krwionośnego determinuje dobrostan całego organizmu i jest ważna nie tylko w wieku senioralnym, ale także u osób młodych.

– Dla prawidłowego funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego istotna jest także jakość przepływu krwi. Prowadząc diagnostykę układu krążenia, należy ocenić aktualny stan naczyń krwionośnych, stwierdzić, czy nie są one uszkodzone przez procesy zapalne czy miażdżycowe. Najnowsze doniesienia naukowców badających skutki zakażenia SARS-CoV-2 (niezależnie od ciężkości przebiegu choroby COVID-19) oraz obserwacje praktyków wskazują, że infekcja tym koronawirusem może przyczyniać się do degradacji układu krwionośnego nie tylko u osób w podeszłym wieku, ale także u młodych, a nawet bardzo młodych pacjentów - podkreśla 
dr Ligocki.

Na początku pandemii COVID-19 
głoszono teorie, że zakażenie koronawirusem będzie niosło negatywne konsekwencje głównie dla układu oddechowego, a nie sercowo-naczyniowego.

– W trzecim roku pandemii widzimy sytuację wręcz odwrotną. Dziś powikłania płucne w większości przypadków nie stanowią dla nas dużego wyzwania terapeutycznego, opracowane są standardy postępowania. Potrafimy sobie dobrze z nimi radzić, stosując u pacjentów okresowe leczenie farmakologiczne i rehabilitacyjne, które zazwyczaj doprowadza do wycofania się pocovidowych zmian płucnych - stwierdza specjalista chorób wewnętrznych.

Przyznaje jednak, że do gabinetów lekarskich coraz częściej trafiają pacjenci z innymi powikłaniami, które na początku trwania pandemii nie były opisywane.

– Są to objawy pochodzące ze strony układu nerwowego, zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego, a także ze strony układu krwionośnego. Chorzy ci, najczęściej z powodu odczuwanych dolegliwości, trafiają pod opiekę neurologów lub psychiatrów — w przypadku powikłań neurologicznych, takich jak: różnego rodzaju polineuropatie, zaburzenia pamięci, problemy z koncentracją, dezorientacja — lub do kardiologów i rzadziej chirurgów naczyniowych — gdy pojawiają się u nich problemy kardiologiczne, w tym z przepływem krwi w naczyniach krwionośnych. Zakażenie SARS-CoV-2 i trwający w przebiegu choroby proces zapalny u wielu chorych doprowadza do rozległych uszkodzeń naczyń krwionośnych, a następnie do powikłań zakrzepowych. Kaskada zdarzeń prozakrzepowych, które występują w organizmie w czasie i po infekcji, predysponuje do większej liczby powikłań zatorowych, zakrzepowych, zawałowych - zaznacza dr Ligocki.

Przebieg infekcji nie determinuje ciężkości powikłań

Z początkiem pandemii wiele mówiło się także, że tylko ciężkie przebycie zakażenia koronawirusem skutkuje poważnymi powikłaniami, czy to ze strony układu oddechowego, czy innych zespołów narządów. Doświadczenie dr. Piotra Ligockiego, które zdobył zarządzając trzema oddziałami covidowymi, wskazuje, że stopień ciężkości przebiegu infekcji wirusowej nie przesądza o ciężkości powikłań, które są następstwem zakażenia.

– Nawet lekkie przebycie infekcji COVID-19 może predysponować do wystąpienia ciężkich powikłań naczyniowych w każdym wieku. Wielu pacjentów po przebyciu choroby, z powodu różnych objawów, takich jak np. duszność czy zawroty głowy, występujących kilka tygodni po infekcji wirusem SARS-CoV-2, trafia do poradni pocovidowych, kardiologicznych lub neurologicznych. Kolejka czekających na takie wizyty jest znacznie dłuższa niż w przypadku pacjentów z powikłaniami płucnymi. Warto jednak zdać sobie sprawę, że nie zawsze powikłania pocovidowe, o których mówię, są przez lekarzy właściwie interpretowane jako zmiany związane z infekcją wirusem SARS-CoV-2 - dodaje ekspert.

Kto powinien zidentyfikować powikłania pocovidowe

Problem właściwego identyfikowania powikłań pocovidowych staje się ważnym wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej. Do poradni lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistów wciąż trafiają pacjenci wymagający leczenia farmakologicznego czy też rehabilitacyjnego po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Dotychczas wiele świadczeń związanych z diagnostyką powikłań oraz rehabilitacją po przejściu infekcji było realizowanych w ramach szpitalnictwa uzdrowiskowego, tzw. wczesnej rehabilitacji pocovidowej. Ministerstwo Zdrowia podjęło jednak w ostatnim czasie decyzję o zakończeniu takich świadczeń z końcem czerwca.

– Takie stanowisko Ministerstwa Zdrowia jest dla mnie zaskoczeniem. My, lekarze praktycy, widzimy, jak ogromna jest potrzeba prowadzenia diagnostyki powikłań pocovidowych i leczenia ich przez specjalistów, a następnie postępowania rehabilitacyjnego. Kolejki do poradni specjalistycznych po erze teleporad i braku dostępu do wielu placówek specjalistycznych wydłużyły się, a pacjenci z powikłaniami zakrzepowymi, o których mowa, wymagają pilnych interwencji, ponieważ ich stan jest zagrożeniem nie tylko dla ich zdrowia, ale także życia — twierdzi klinicysta.

Kto zatem powinien zająć się identyfikacją takich problemów i opieką nad pacjentem?

– Wydaje się, że ogromny udział w wypełnieniu tego zadania mają przede wszystkim lekarze rodzinni, którzy stoją na tzw. pierwszej linii opieki. To także oni najczęściej mają wiedzę o tym, czy pacjent przebył zakażenie wirusem SARS-CoV-2, specjaliści nie zawsze są o tym informowani. Oczywiście, nie oznacza to, że w czasie wizyty nie pytamy o przebyte zakażenie, szczególnie gdy przychodzi do nas nowy pacjent lub znany nam już chory zgłasza nowe dolegliwości. Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że nie wszyscy chorzy wymagający diagnostyki i leczenia w tak obciążonym systemie ochrony zdrowia zdążą trafić do naszych poradni - wskazuje dr Ligocki.

Jest oczywiste, że lekarze POZ nie posiadają większości narzędzi, które pozwalałyby im diagnozować powikłania w obrębie naczyń krwionośnych.

– Mogą oni jednak selekcjonować pacjentów, którzy wymagają konsultacji w poradni naczyniowej lub kardiologicznej, i tam ich kierować. Lekarz rodzinny może także zlecić pacjentowi wykonanie badania RTG klatki piersiowej. Wyniki tego badania są w postępowaniu diagnostycznym bardzo ważne, ponieważ liczne lub rozległe zmiany powinny sugerować lekarzowi, że warto oprócz konsultacji pulmonologicznej zlecić także konsultację neurologiczną czy kardiologiczną, z uwagi na możliwości zidentyfikowania innych powikłań pocovidowych - wyjaśnia specjalista.

Wskazane zapobieganie zakrzepom

W czasie pandemii pojawiły się zalecenia wskazujące na konieczność stosowania heparyny w przebiegu zakażenia COVID-19. Leki heparynowe mają szerokie zastosowanie w wielu schorzeniach kardiologicznych, neurologicznych, również w profilaktyce przeciwzakrzepowej po złamaniach kończyn i unieruchomieniu, a także w podróży, szczególnie u osób otyłych.

– Na początku pandemii wskazywano na konieczność podawania heparyny pacjentom hospitalizowanym z powodu choroby COVID-19. Stanowisko to jednak zostało zmienione i obecnie zaleca się stosowanie heparyny także u pacjentów przewlekle unieruchomionych, którzy chorują na COVID-19 w swoim domu. Moim zdaniem, heparyny powinny być stosowane u wszystkich pacjentów, którzy ciężko przechodzą zakażenie wirusem SARS-CoV-2, a mimo to nie trafili do szpitala - uważa dr Ligocki.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Zaznacza, że heparyna jako lek wykazuje także swoją skuteczność na dalszym etapie postępowania terapeutycznego, gdy u pacjentów stwierdza się obecność zespołów pocovidowych.

– Jak wspominałem, zakażenie wirusem SARS-CoV-2 u wielu chorych uszkadza naczynia krwionośne i wywołuje powikłania, w tym naczyniowe. W jaki sposób powinniśmy je identyfikować i monitorować? U pacjentów z potwierdzonymi w badaniach zmianami pomocna jest ocena D-dimerów. Ich wysokie stężenie wskazuje na możliwość wystąpienia powikłań zakrzepowych, które wymagają leczenia, także z wykorzystaniem heparyn biologicznych — tłumaczy ekspert.

Zespół HIT i alergie poheparynowe

Heparyny dzielimy na dwie grupy: heparyny biologiczne, pozyskiwane głównie z jelit wieprzowych oraz pentasacharydy, które powstają w laboratoriach firm farmaceutycznych. Heparyny drobnocząsteczkowe pochodzenia zwierzęcego mogą u niektórych pacjentów wywoływać reakcje uczuleniowe.

– Przed pandemią stosunkowo niewiele mówiło się o nietolerancji heparyn biologicznych. Wiadomo było, że u pewnej grupy chorych istnieje ryzyko wystąpienia zespołu HIT (ang. heparin induced thrombocytopenia) — małopłytkowości wywołanej stosowaniem heparyny pochodzenia zwierzęcego. W praktyce zespół ten obserwowaliśmy rzadko, ponieważ heparyna nie była wykorzystywana w tak dużej ilości, jak miało to miejsce w czasie pandemii, zarówno w leczeniu szpitalnym, jak i domowym — informuje dr Ligocki.

Jego doświadczenia jako lekarza pracującego i zarządzającego oddziałami covidowymi wskazują ponadto na występowanie zupełnie nowej sytuacji, która „manifestuje się jako uczulenie na heparynę biologiczną w postaci wysypek, obrzęków, u pacjentów wcześniej niezgłaszających takich objawów” — ocenia.

Jak tłumaczy, doświadczenie takiej reakcji alergicznej powoduje przede wszystkim uruchomienie procesu autoimmunologicznego.

– W przypadku pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 proces autoimmunologiczny wywołany reakcją alergiczną nakłada się na proces immunologiczny powodowany infekcją. W takiej sytuacji organizm chorego jest bardzo osłabiony, a pacjent może mieć duże kłopoty z wyzdrowieniem z ciężkiej infekcji wirusowej. Pracując na oddziale covidowym zauważyłem, że stosowanie u pacjentów nawet niskich profilaktycznych dawek heparyn biologicznych powodowało nagłe spadki liczebności płytek krwi. Wiązało się to z koniecznością zastosowania u tych chorych leków syntetycznych - wyjaśnia lekarz.

Dr Piotr Ligocki
kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych 10. Wojskowego Szpitala z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy

Pracując na oddziale covidowym zauważyłem, że stosowanie u pacjentów nawet niskich profilaktycznych dawek heparyn biologicznych powodowało nagłe spadki liczebności płytek krwi. Wiązało się to z koniecznością zastosowania u tych chorych leków syntetycznych.

Pentasacharydy łatwiej dostępne

Dotychczas opublikowano wyniki kilku badań naukowych, w których wykazano, że zastosowanie pentasacharydów w niektórych chorobach kardiologicznych i neurologicznych wiązało się ze zdecydowanie wyższą skutecznością leczenia w porównaniu z heparyną biologiczną.

– Obecnie na rynku dostępne są pentasacharydy, a ich jedynym zarejestrowanym przedstawicielem jest fondaparinux, który ma dwie najważniejsze cechy przydatne w leczeniu. Po pierwsze, substancja ta nie wywołuje małopłytkowości związanej ze stosowaniem heparyny biologicznej. Po drugie, mamy do niej łatwiejszy dostęp. Leki syntetyczne można bowiem wyprodukować w zakładach każdej firmy farmaceutycznej, oczywiście uruchamiając odpowiednią linię produkcyjną i posiadając prawa autorskie do produkcji preparatu - stwierdza dr Ligocki.

Przypomina, że heparyna biologiczna produkowana jest z surowca (jelit wieprzowych), do którego dostępność może być ograniczona.

– Największym producentem tego surowca na świecie są Chiny. Doświadczenia z ostatnich lat pokazały nam jednak, że bezpieczeństwo ciągłości dostaw surowca potrzebnego do produkcji heparyn biologicznych może zostać zachwiane. W 2008 r. doszło do zanieczyszczenia leku. W 2018 r. na skutek wybuchu epidemii afrykańskiego pomoru świń i braku surowca do produkcji leku wszyscy producenci heparyny zgłosili jej niedobory - wyjaśnia lekarz.

Ponadto w czasie pandemii w Chinach wystąpiły problemy produkcyjne wynikające z braku pracowników.

– Obecnie znów obserwujemy ogromny wzrost zachorowań na COVID-19 w Chinach, co ponownie może przerwać szlaki komunikacyjne, a heparyny w Polsce może znów brakować. Niestety, centralizacja produkcji surowca w jednym kraju niesie za sobą ryzyko wystąpienia problemów z dostępem do gotowych preparatów - komentuje dr Piotr Ligocki.

Skuteczność heparyny zależy od właściwej dawki

Wszystkie drobnocząsteczkowe heparyny biologiczne i pentasacharydy są lekami recepturowymi, wydawanymi na podstawie recepty przepisanej przez lekarza.

– To bardzo ważne, że leki te są wydawane z zapisu lekarza, ponieważ eliminuje to w dużym stopniu problem nadużywania leków przez pacjentów. Ponadto skuteczność heparyny jest zależna głównie od właściwej jej dawki. Ważne jest także dopasowanie dawki do masy ciała pacjenta. Inną dawkę zapisujemy pacjentom z otyłością, inną osobom w właściwym BMI, a wiedzę o tym, jak dopasować dawkę leku do pacjenta, ma lekarz. Przy zastosowaniu heparyny istnieje także ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych, na co lekarz wypisujący receptę także zawraca uwagę - mówi klinicysta.

Niejasność refundacyjna - receptę na heparynę może wystawić lekarz każdej specjalności, ale...

– W odniesieniu do tematu wypisywania heparyny przez lekarza ujawnia się jeszcze jeden problem, związany z refundacją tego leku. Część heparyn ma różne stopnie refundacji. W przypadku różnych schorzeń kardiologicznych, ortopedycznych i neurologicznych refundacja jest dość jasna. Natomiast w przypadku konieczności stosowania heparyn w trakcie aktywnego procesu zapalnego w przebiegu COVID-19 czy też powikłań pocovidowych refundacja nie obejmuje wszystkich heparyn dostępnych na rynku polskim - mówi specjalista chorób wewnętrznych.

Preparaty dostępne na rynku najczęściej zawierają tę samą lub zbliżoną substancję czynną, ale swoją decyzją „płatnik niektóre z nich wyróżnił i zdecydował się na ich refundację, a innych nie. Ponadto lekarze bardzo boją się wypisywać pacjentom heparyny w przebiegu COVID-19 czy też okresu zdrowienia, ponieważ płatnik przedstawił bardzo niejasne kryteria kwalifikacji do leczenia refundacyjnego — zauważa dr Ligocki.

Ponadto istnieje jeszcze jeden problem - „polega on na braku refundacji pentasacharydów”. Są nawet kilkukrotnie droższe niż heparyny biologiczne i nie są refundowane, a to stanowi duże obciążenie finansowe dla pacjenta. Szczególnie dla tego, u którego występuje zespół HIT lub alergie związane ze stosowaniem heparyny biologicznej. Prostsza, bo jednoośrodkowa produkcja leków syntetycznych może rozwiązać problem wytwarzania surowca w jednym kraju i konfekcjonowania w innym, zazwyczaj na innym kontynencie — ocenia klinicysta.

W ostatnich latach było dużo problemów z dostępnością heparyny w lecznictwie otwartym.

– Problem pojawiał się również wtedy, gdy wypisywaliśmy pacjenta ze szpitala i zlecaliśmy mu kontynuowanie leczenia heparyną biologiczną. A on nie mógł zakupić leku w żadnej aptece, ponieważ nie był dostępny. Gdybyśmy mieli dostęp do refundowanych pentasacharydów, problem braku leku biologicznego na półkach aptek nie byłby tak dotkliwy dla naszych chorych tłumaczy dr Piotr Ligocki.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.