GINA 2021 wskazuje najbardziej efektywne terapie astmy u dzieci
GINA 2021 wskazuje najbardziej efektywne terapie astmy u dzieci
Jakie są najnowsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia astmy, zawarte w raporcie GINA 2021 (Światowej Strategii Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy)?

– W raporcie GINA 2021, czyli Światowej Strategii Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy podtrzymano dotychczasowe zalecenia dotyczące schematów diagnostycznych i terapeutycznych. Celem leczenia jest kontrola objawów, zapobieganie zaostrzeniom oraz prewencja zgonów, a także uzyskanie dobrej jakości życia pacjentów i ich rodziców poprzez poprawę bieżącej kontroli astmy — mówi specjalista pediatra i alergolog dr hab. n. med. Ewa Świebocka.
W nowych rekomendacjach GINA 2021 (The Global Initiative for Asthma) podkreślono znaczenie najbardziej efektywnych terapii, które cechują się największym poziomem adherencji, czyli akceptacji leczenia, przestrzegania jego zasad i stosowania się pacjentów do zaleceń.
1. Nie zaleca się leczenia astmy tylko za pomocą SABA przyjmowanego doraźnie.
2. U chorych na astmę lekką (stopień 1-2) doraźne stosowanie preparatu zawierającego małą dawkę wGKS i formoterolu jest jedną z preferowanych opcji postępowania.
3. W stopniu 3.-5. wGKS i formoterol stosuje się jako stały lek kontrolujący objawy (ang. maintenance and reliever therapy, MART).
4. wGKS w dużej dawce w skojarzeniu z LABA nie jest już zalecane w stopniu 4. leczenia astmy.
5. Stosowanie GKS doustnych nie jest preferowanym postępowaniem u chorych wymagających leczenia w stopniu 5.
6. Istotne jest personalizowane leczenie astmy, dostosowywane do oczekiwań pacjenta, potwierdzanie diagnozy, sprawdzanie technik inhalacji, zwracanie uwagi na objawy i zaostrzenia, a także regularna ocena czynność płuc. Ważne jest wypracowanie partnerskiej relacji z chorym.
7. Dla dobrej kontroli astmy bardzo duże znaczenie ma prawidłowa technika przyjmowania leków wziewnych i stosowanie się do zaleceń lekarza.
Stopnie i ścieżki terapii pacjentów z astmą
– W zależności od wieku pacjenta, GINA wyróżnia 4 lub 5 stopni intensywności terapii. Jest też nowe podejście do leczenia: ścieżka preferowana i alternatywna. Leczenie może być modyfikowane (step-up, step-down therapy) w ramach tej samej ścieżki. Można też je zmieniać pomiędzy ścieżkami. Wybór terapii zależy od sytuacji klinicznej, chorób współistniejących, preferencji lekarza i chorego — mówi dr hab. Ewa Świebocka z Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia i Alergologii z Pododdziałem Pulmonologii Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.
W ścieżce preferowanej leczenie polega na doraźnym podawaniu niskiej dawki glikokortykosteroidów wziewnych (wGKS) w połączeniu z formoterolem. W ścieżce alternatywnej nadal jest stosowany w razie potrzeby krótko działający ß2-mimetyk (SABA).
– W 2. stopniu terapii część chorych będzie preferować wyłącznie leczenie doraźne ze względu na wygodę i mniejszą kumulacyjną dawkę wGKS. Inni wybiorą lepszą kontrolę objawów i większą poprawę czynności płuc dzięki regularnej terapii — tłumaczy alergolog. Przypomina, że stosowanie leczenia alternatywnego może być również wskazane u chorych ze szczególnymi czynnikami ryzyka, a także w razie niedostępności preferowanego leku.
Przeciwzapalne działanie glikokortykosteroidów wziewnych
GINA zaleca stosowanie wGKS jako leczenia przeciwzapalnego u wszystkich chorych na astmę (od 6. r.ż.), głównie w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń.
Jak mówi dr hab. Ewa Świebocka, rekomenduje się także dołączenie wGKS w sytuacji, gdy konieczne jest podanie SABA u dzieci w wieku 6.-11. r.ż. oraz powyżej 12. r.ż. U pacjentów z tej drugiej grupy zalecaną opcją leczenia kontrolującego astmę, które można stosować u osób wymagających terapii w stopniu 1. lub 2., jest doraźne stosowanie preparatu złożonego zawierającego małą dawkę wGKS i formoterol.
– Trzeba pamiętać, że w astmie 1. i 2. stopnia jest to leczenie off-label — zaznacza ekspertka.
Wiadomo, że wziewne glikokortykosteroidy mają przede wszystkim działanie przeciwzapalne. Okazuje się jednak, że nawet pacjenci ze sporadycznymi objawami astmy słabo przestrzegają przyjmowania zalecanych dobowych dawek wGKS, a wskutek wyłącznie doraźnych interwencji leczenie nierzadko ogranicza się do SABA. „U pacjentów często obserwuje się brak motywacji do stosowania leków zgodnie z zaleceniami. Redukcja użycia inhalatorów oraz przymusowe stosowanie wGKS i długo działających ß2-mimetyków (LABA) przyczyniają się do lepszej efektywności” — przekonuje alergolog.
Dlaczego w wytycznych GINA 2021 tak silną pozycję mają wGKS? Jak tłumaczy dr hab. Ewa Świebocka, wynika to z analizy danych dotyczących leczenia astmy lekkiej. Okazuje się, że do zaostrzeń astmy, w tym potencjalnie prowadzących do zgonu, dochodzi również u chorych z małym nasileniem objawów, a aplikowanie wGKS zmniejsza to ryzyko. Podkreśla się, że stosowanie SABA w monoterapii jako leku doraźnego wiąże się z ryzykiem ich nadużywania, a nawet zgonów. Nadużywanie SABA jest definiowane jako użycie powyżej 3 opakowań na rok, a znaczne nadużywanie — powyżej 12 opakowań na rok.
W najnowszych wytycznych GINA znajduje się odniesienie do pracy z 2007 r. (Dusser, Allergy 2007), w której autorzy podają, że dorośli pacjenci z astmą łagodną, z objawami występującymi rzadziej niż raz w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, byli obarczeni poważnymi zdarzeniami:
- 30-37 proc. miało zaostrzenie astmy,
- 16 proc. zaostrzenie astmy zagrażające życiu,
- 15-20 proc. zgon z powodu astmy.
Czynniki, które zaostrzały astmę, autorzy określali jako nieprzewidywalne. Były to: wirusy, pyłki, zanieczyszczenia środowiska, a także słaba adherencja.
Dwa warianty leczenia astmy u dzieci powyżej 12. r.ż.
Leczenie dzieci powyżej 12. r.ż. i pacjentów dorosłych jest takie samo. W tych grupach chorych GINA zaleca dwie ścieżki terapeutyczne. W ścieżce preferowanej w razie potrzeby stosowane są wGKS i formoterol. W ścieżce alternatywnej jest to SABA.
Jak tłumaczy alergolog, w ścieżce preferowanej połączono dwa pierwsze stopnie, czyli leczenie w stopniu 1. i 2. jest identyczne. Terapia powinna być włączona, gdy objawy występują rzadziej niż 4-5 razy w tygodniu. Natomiast w ścieżce alternatywnej w stopniu 1 zalecane jest dodawanie wGKS do każdej dawki SABA. Natomiast w stopniu 2., oprócz SABA stosowanego w razie potrzeby, zalecane jest włączenie niskiej dawki wGKS przewlekle.
Jeżeli objawy się zaostrzają i występują przez większość dni, a także pojawiają się wybudzenia nocne częściej niż raz w tygodniu, potrzebne jest zastosowanie 3. stopnia leczenia astmy. Wytyczne GINA zalecają w ścieżce preferowanej włączenie niskiej dawki wGKS z formoterolem przewlekle. W ścieżce alternatywnej rekomendowane jest połączenie wGKS z LABA.
– W stopniu 4. leczenia, gdy objawy są częstsze i towarzyszy im pogorszenie czynności płuc, w ścieżce preferowanej intensyfikujemy terapię i stosujemy przewlekle średnią dawkę wGKS z formoterolem. A w ścieżce alternatywnej zlecamy średnią lub wysoką dawkę wGKS plus LABA (nie musi to być formoterol). Jeżeli objawy mimo wszystko nasilają się, to przechodzimy do stopnia 5. i u pacjentów powyżej 12. r.ż. możemy dodatkowo dodać długo działający lek przeciwcholinergiczny (LAMA). Na tym etapie zalecane jest także fenotypowanie, czyli personalizowanie leczenia. Można zastosować terapie anty-IgE, anty-IL4 i anty-IL4R oraz anty-IL5 i anty-IL5R lub rozważyć wysoką dawkę wGKS z formoterolem przewlekle. Postępowanie w ścieżce alternatywnej jest podobne jak w preferowanej — wymienia zasady dr hab. Ewa Świebocka.
Jako leczenie wspomagające w stopniach 2-4 GINA sugeruje dodanie immunoterapii (SLIT jako opcja preferowana) lub leków anyleukotrienowych. W stopniu 5. możliwe jest dołączenie azytromycyny lub rozważenie doustnego leczenia GKS, biorąc pod uwagę działania niepożądane.
Intensyfikowanie leczenia astmy u dzieci w wieku 6-11 lat
– W stopniu 1. preferowanym sposobem leczenia jest niska dawka wGKS zawsze wtedy, gdy stosujemy krótko działający ß2-mimetyk. W innej opcji kontrolującej rozważamy codziennie aplikowaną niską dawkę wGKS. Gdy objawy się nasilają i występują dwa razy w miesiącu lub częściej, ale nie codziennie (2. stopień leczenia), włączamy regularne leczenie niskimi dawkami wGKS albo dodajemy leki antyleukotrienowe. Jeżeli zachodzi potrzeba doraźnego podania SABA, to zawsze z wziewnym GKS — dodaje alergolog.
W stopniu 3., gdy objawy nasilają się i dominują wybudzenia nocne, leczenie należy zintensyfikować. Można podać: niskie dawki wGKS z LABA, sam wGKS w średniej dawce albo przewlekle bardzo niską dawkę wGKS z formoterolem w terapii MART. W opcji alternatywnej do niskiej dawki wGKS można dodać lek antyleukotrienowy. Jeżeli pogarsza się również czynność płuc, to należy zintensyfikować leczenie poprzez zwiększenie wGKS do średniej dawki w połączeniu z LABA lub stosowanie przewlekle niskiej dawki wGKS z formoterolem w terapii MART (4. stopień).
– W opcji alternatywnej stosujemy leki antyleukotrienowe albo tiotropium. I podobnie jak u pacjentów dorosłych, w sytuacji, gdy nie osiągamy efektów w leczeniu dotychczasowym, powinniśmy fenotypować astmę. W przypadku dzieci jest to na ogół terapia anty-IgE i wyższa dawka wGKS z LABA. W opcji dodatkowej warto rozważyć także niska dawkę GKS doustnych, biorąc też pod uwagę działania niepożądane. Lekiem uwalniającym od objawów jest beta2-agonista albo połączenie wGKS z formoterolem — podaje dr hab. Ewa Świebocka.
Przypomina równocześnie, żeby podczas każdej wizyty weryfikować diagnozę, oceniać objawy, choroby współistniejące oraz zdolności techniczne pacjentów do inhalowania leków.
– Oceniamy preferencje pacjentów i rodziców oraz cele terapii, dostosowując leczenie do danej sytuacji — wyjaśnia ekspertka.
Modyfikowanie terapii astmy u najmłodszych
– Najtrudniejsze jest leczenie astmy u dzieci poniżej 5. r.ż. W stopniu 1. oceniamy częstość zaostrzeń, głównie infekcji wirusowych. Jeżeli nie są one zbyt częste i istnieją przerwy pomiędzy zachorowaniami, to przyjmujemy postawę wyczekującą — mówi dr hab. Ewa Świebocka. Jak postępujemy w pozostałych stopniach terapii astmy?
W stopniu 2. można stosować niską dawkę wGKS, dodać lek antyleukotrienowy lub włączyć krótki kurs wziewnych glikokortykosteroidów. Jeśli objawy nadal występują lub zaostrzają się, to w stopniu 3. trzeba podwoić niską dawkę wGKS lub też do niskiej dawki wGKS dodać lek antyleukotrienowy.
– I w takiej sytuacji musimy rozważyć skierowanie pacjenta do specjalisty. W stopniu 4. leczenia można zwiększyć częstość podawania wGKS lub dodać lek antyleuktrienowy. Zawsze trzeba rozważyć indywidualnie daną sytuację kliniczną — apeluje alergolog.
W podsumowaniu zwraca uwagę, że wytyczne GINA 2021 są wskazówką, jak leczyć i kierowane są głównie do początkujących lekarzy.
– Myślę, że ktoś, kto już wiele lat praktykuje, powinien sam podejmować decyzje terapeutyczne, kierując się swoim doświadczeniem — przekonuje dr hab. Ewa Świebocka.
- LABA o wolnym początku działania - u pacjentów powyżej 12. r.ż.
- Leki antycholinergiczne - do tej pory tylko tiotropium. Aktualnie glikopyronium w preparatach złożonych — powyżej 18. r.ż.
- Tiotropium - długo działający antagonista receptorów muskarynowych - od 6. r.ż.
- Leki biologiczne: omalizumab (przeciwciało anty-IgE) - powyżej 6. r.ż., dostępny w ramach programu lekowego; mepolizumab (anty-IL-5) zarejestrowany od 6. r.ż.; dupilumab (anty-IL-4, anty-IL-13) powyżej 12. r.ż.
- Azytromycyna (off-label).
- Preferowanym lekiem doraźnym jest preparat złożony, zawierający małą dawkę wGKS z formotorolem. U chorych wymagających leczenia 3.-5. stopnia preparat taki jest preferowany w postępowaniu doraźnym u pacjentów, którzy już stosują go regularnie. Alternatywnym lekiem doraźnym jest SABA.
Źródło: Puls Medycyny
Jakie są najnowsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia astmy, zawarte w raporcie GINA 2021 (Światowej Strategii Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy)?
Leczenie astmy u dzieci powyżej 12. r.ż. i pacjentów dorosłych jest takie samo. W tych grupach chorych GINA zaleca dwie ścieżki terapeutyczne. W ścieżce preferowanej w razie potrzeby stosowane są wGKS i formoterol. W ścieżce alternatywnej jest to SABA.iStock
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach