– W raporcie GINA 2021, czyli Światowej Strategii Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy podtrzymano dotychczasowe zalecenia dotyczące schematów diagnostycznych i terapeutycznych. Celem leczenia jest kontrola objawów, zapobieganie zaostrzeniom oraz prewencja zgonów, a także uzyskanie dobrej jakości życia pacjentów i ich rodziców poprzez poprawę bieżącej kontroli astmy — mówi specjalista pediatra i alergolog dr hab. n. med. Ewa Świebocka.

W nowych rekomendacjach GINA 2021 (The Global Initiative for Asthma) podkreślono znaczenie najbardziej efektywnych terapii, które cechują się największym poziomem adherencji, czyli akceptacji leczenia, przestrzegania jego zasad i stosowania się pacjentów do zaleceń.

Stopnie i ścieżki terapii pacjentów z astmą

– W zależności od wieku pacjenta, GINA wyróżnia 4 lub 5 stopni intensywności terapii. Jest też nowe podejście do leczenia: ścieżka preferowana i alternatywna. Leczenie może być modyfikowane (step-up, step-down therapy) w ramach tej samej ścieżki. Można też je zmieniać pomiędzy ścieżkami. Wybór terapii zależy od sytuacji klinicznej, chorób współistniejących, preferencji lekarza i chorego — mówi dr hab. Ewa Świebocka z Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia i Alergologii z Pododdziałem Pulmonologii Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

W ścieżce preferowanej leczenie polega na doraźnym podawaniu niskiej dawki glikokortykosteroidów wziewnych (wGKS) w połączeniu z formoterolem. W ścieżce alternatywnej nadal jest stosowany w razie potrzeby krótko działający ß2-mimetyk (SABA).

– W 2. stopniu terapii część chorych będzie preferować wyłącznie leczenie doraźne ze względu na wygodę i mniejszą kumulacyjną dawkę wGKS. Inni wybiorą lepszą kontrolę objawów i większą poprawę czynności płuc dzięki regularnej terapii — tłumaczy alergolog. Przypomina, że stosowanie leczenia alternatywnego może być również wskazane u chorych ze szczególnymi czynnikami ryzyka, a także w razie niedostępności preferowanego leku.

Przeciwzapalne działanie glikokortykosteroidów wziewnych

GINA zaleca stosowanie wGKS jako leczenia przeciwzapalnego u wszystkich chorych na astmę (od 6. r.ż.), głównie w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń.

Jak mówi dr hab. Ewa Świebocka, rekomenduje się także dołączenie wGKS w sytuacji, gdy konieczne jest podanie SABA u dzieci w wieku 6.-11. r.ż. oraz powyżej 12. r.ż. U pacjentów z tej drugiej grupy zalecaną opcją leczenia kontrolującego astmę, które można stosować u osób wymagających terapii w stopniu 1. lub 2., jest doraźne stosowanie preparatu złożonego zawierającego małą dawkę wGKS i formoterol.

– Trzeba pamiętać, że w astmie 1. i 2. stopnia jest to leczenie off-label — zaznacza ekspertka.

Wiadomo, że wziewne glikokortykosteroidy mają przede wszystkim działanie przeciwzapalne. Okazuje się jednak, że nawet pacjenci ze sporadycznymi objawami astmy słabo przestrzegają przyjmowania zalecanych dobowych dawek wGKS, a wskutek wyłącznie doraźnych interwencji leczenie nierzadko ogranicza się do SABA. „U pacjentów często obserwuje się brak motywacji do stosowania leków zgodnie z zaleceniami. Redukcja użycia inhalatorów oraz przymusowe stosowanie wGKS i długo działających ß2-mimetyków (LABA) przyczyniają się do lepszej efektywności” — przekonuje alergolog.

Dlaczego w wytycznych GINA 2021 tak silną pozycję mają wGKS? Jak tłumaczy dr hab. Ewa Świebocka, wynika to z analizy danych dotyczących leczenia astmy lekkiej. Okazuje się, że do zaostrzeń astmy, w tym potencjalnie prowadzących do zgonu, dochodzi również u chorych z małym nasileniem objawów, a aplikowanie wGKS zmniejsza to ryzyko. Podkreśla się, że stosowanie SABA w monoterapii jako leku doraźnego wiąże się z ryzykiem ich nadużywania, a nawet zgonów. Nadużywanie SABA jest definiowane jako użycie powyżej 3 opakowań na rok, a znaczne nadużywanie — powyżej 12 opakowań na rok.

W najnowszych wytycznych GINA znajduje się odniesienie do pracy z 2007 r. (Dusser, Allergy 2007), w której autorzy podają, że dorośli pacjenci z astmą łagodną, z objawami występującymi rzadziej niż raz w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, byli obarczeni poważnymi zdarzeniami:

• 30-37 proc. miało zaostrzenie astmy,
• 16 proc. zaostrzenie astmy zagrażające życiu,
• 15-20 proc. zgon z powodu astmy.

Czynniki, które zaostrzały astmę, autorzy określali jako nieprzewidywalne. Były to: wirusy, pyłki, zanieczyszczenia środowiska, a także słaba adherencja.

Dwa warianty leczenia astmy u dzieci powyżej 12. r.ż.

Leczenie dzieci powyżej 12. r.ż. i pacjentów dorosłych jest takie samo. W tych grupach chorych GINA zaleca dwie ścieżki terapeutyczne. W ścieżce preferowanej w razie potrzeby stosowane są wGKS i formoterol. W ścieżce alternatywnej jest to SABA.

Jak tłumaczy alergolog, w ścieżce preferowanej połączono dwa pierwsze stopnie, czyli leczenie w stopniu 1. i 2. jest identyczne. Terapia powinna być włączona, gdy objawy występują rzadziej niż 4-5 razy w tygodniu. Natomiast w ścieżce alternatywnej w stopniu 1 zalecane jest dodawanie wGKS do każdej dawki SABA. Natomiast w stopniu 2., oprócz SABA stosowanego w razie potrzeby, zalecane jest włączenie niskiej dawki wGKS przewlekle.

Jeżeli objawy się zaostrzają i występują przez większość dni, a także pojawiają się wybudzenia nocne częściej niż raz w tygodniu, potrzebne jest zastosowanie 3. stopnia leczenia astmy. Wytyczne GINA zalecają w ścieżce preferowanej włączenie niskiej dawki wGKS z formoterolem przewlekle. W ścieżce alternatywnej rekomendowane jest połączenie wGKS z LABA.

– W stopniu 4. leczenia, gdy objawy są częstsze i towarzyszy im pogorszenie czynności płuc, w ścieżce preferowanej intensyfikujemy terapię i stosujemy przewlekle średnią dawkę wGKS z formoterolem. A w ścieżce alternatywnej zlecamy średnią lub wysoką dawkę wGKS plus LABA (nie musi to być formoterol). Jeżeli objawy mimo wszystko nasilają się, to przechodzimy do stopnia 5. i u pacjentów powyżej 12. r.ż. możemy dodatkowo dodać długo działający lek przeciwcholinergiczny (LAMA). Na tym etapie zalecane jest także fenotypowanie, czyli personalizowanie leczenia. Można zastosować terapie anty-IgE, anty-IL4 i anty-IL4R oraz anty-IL5 i anty-IL5R lub rozważyć wysoką dawkę wGKS z formoterolem przewlekle. Postępowanie w ścieżce alternatywnej jest podobne jak w preferowanej — wymienia zasady dr hab. Ewa Świebocka.

Jako leczenie wspomagające w stopniach 2-4 GINA sugeruje dodanie immunoterapii (SLIT jako opcja preferowana) lub leków anyleukotrienowych. W stopniu 5. możliwe jest dołączenie azytromycyny lub rozważenie doustnego leczenia GKS, biorąc pod uwagę działania niepożądane.

Intensyfikowanie leczenia astmy u dzieci w wieku 6-11 lat

– W stopniu 1. preferowanym sposobem leczenia jest niska dawka wGKS zawsze wtedy, gdy stosujemy krótko działający ß2-mimetyk. W innej opcji kontrolującej rozważamy codziennie aplikowaną niską dawkę wGKS. Gdy objawy się nasilają i występują dwa razy w miesiącu lub częściej, ale nie codziennie (2. stopień leczenia), włączamy regularne leczenie niskimi dawkami wGKS albo dodajemy leki antyleukotrienowe. Jeżeli zachodzi potrzeba doraźnego podania SABA, to zawsze z wziewnym GKS — dodaje alergolog.

W stopniu 3., gdy objawy nasilają się i dominują wybudzenia nocne, leczenie należy zintensyfikować. Można podać: niskie dawki wGKS z LABA, sam wGKS w średniej dawce albo przewlekle bardzo niską dawkę wGKS z formoterolem w terapii MART. W opcji alternatywnej do niskiej dawki wGKS można dodać lek antyleukotrienowy. Jeżeli pogarsza się również czynność płuc, to należy zintensyfikować leczenie poprzez zwiększenie wGKS do średniej dawki w połączeniu z LABA lub stosowanie przewlekle niskiej dawki wGKS z formoterolem w terapii MART (4. stopień).

– W opcji alternatywnej stosujemy leki antyleukotrienowe albo tiotropium. I podobnie jak u pacjentów dorosłych, w sytuacji, gdy nie osiągamy efektów w leczeniu dotychczasowym, powinniśmy fenotypować astmę. W przypadku dzieci jest to na ogół terapia anty-IgE i wyższa dawka wGKS z LABA. W opcji dodatkowej warto rozważyć także niska dawkę GKS doustnych, biorąc też pod uwagę działania niepożądane. Lekiem uwalniającym od objawów jest beta2-agonista albo połączenie wGKS z formoterolem — podaje dr hab. Ewa Świebocka.

Przypomina równocześnie, żeby podczas każdej wizyty weryfikować diagnozę, oceniać objawy, choroby współistniejące oraz zdolności techniczne pacjentów do inhalowania leków.

– Oceniamy preferencje pacjentów i rodziców oraz cele terapii, dostosowując leczenie do danej sytuacji — wyjaśnia ekspertka.

Modyfikowanie terapii astmy u najmłodszych

– Najtrudniejsze jest leczenie astmy u dzieci poniżej 5. r.ż. W stopniu 1. oceniamy częstość zaostrzeń, głównie infekcji wirusowych. Jeżeli nie są one zbyt częste i istnieją przerwy pomiędzy zachorowaniami, to przyjmujemy postawę wyczekującą — mówi dr hab. Ewa Świebocka. Jak postępujemy w pozostałych stopniach terapii astmy?

W stopniu 2. można stosować niską dawkę wGKS, dodać lek antyleukotrienowy lub włączyć krótki kurs wziewnych glikokortykosteroidów. Jeśli objawy nadal występują lub zaostrzają się, to w stopniu 3. trzeba podwoić niską dawkę wGKS lub też do niskiej dawki wGKS dodać lek antyleukotrienowy.

– I w takiej sytuacji musimy rozważyć skierowanie pacjenta do specjalisty. W stopniu 4. leczenia można zwiększyć częstość podawania wGKS lub dodać lek antyleuktrienowy. Zawsze trzeba rozważyć indywidualnie daną sytuację kliniczną — apeluje alergolog.

W podsumowaniu zwraca uwagę, że wytyczne GINA 2021 są wskazówką, jak leczyć i kierowane są głównie do początkujących lekarzy.

– Myślę, że ktoś, kto już wiele lat praktykuje, powinien sam podejmować decyzje terapeutyczne, kierując się swoim doświadczeniem — przekonuje dr hab. Ewa Świebocka.