GINA 2019: ewolucja czy rewolucja w podejściu do leczenia chorych na astmę?

Maja Marklowska-Tomar
opublikowano: 08-07-2019, 11:39

Global Initiative for Asthma (GINA), organizacja koordynująca wszystkie działania związane z rozwojem diagnostyki oraz poszukiwaniem najlepszych terapii dla chorych na astmę, opublikowała 12 kwietnia swoje najnowsze wytyczne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zgodnie z zaleceniami GINA 2019, stosowanie małych dawek wziewnego glikokortykosteroidu/formoterolu jest obecnie preferowaną metodą doraźnego leczenia (przeciw duszności) na wszystkich stopniach zaawansowania astmy (GINA 1-5). Dotychczas stosowane krótko działające beta2-mimetyki (ang. short-acting beta agonists, SABA) przesunęły się na miejsce leczenia alternatywnego. Wielu ekspertów uważa, że zalecenia GINA 2019 są największą zmianą w podejściu do leczenia chorych na astmę od ostatnich 30 lat.

Astma oskrzelowa ma najczęściej podłoże alergiczne, a alergia jest współcześnie globalną epidemią. Zdaniem Światowej Organizacji Alergii (World Allergy Organization, WAO), u 30-40 proc. całej światowej populacji występuje co najmniej jedno schorzenie alergiczne, a skala zjawiska może rosnąć.

Polskie Towarzystwo Alergologiczne szacuje, że alergie dotykają połowy Polek i Polaków. A będzie coraz gorzej, ponieważ jednym z istotnych czynników rozwoju alergii i chorób dróg oddechowych jest zanieczyszczenie powietrza. W kwietniu „The Lancet — Planetary Health” poinformował, powołując się na badania naukowe, iż zanieczyszczenie powietrza, szczególnie dwutlenkiem azotu, może być każdego roku odpowiedzialne za około 4 mln nowych przypadków astmy u dzieci.

Astma jest chorobą nieuleczalną, jednak dzięki nowoczesnym terapiom i stosowaniu się do zaleceń lekarskich można zapanować nad jej objawami, takimi jak: świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej, kaszel. Dolegliwości te mogą występować z różną częstością i w różnym nasileniu — od kilku razy w tygodniu do kilkunastu dziennie. Brak skutecznego leczenia prowadzi do coraz częstszych zaostrzeń i hospitalizacji. Nieleczona astma w bardzo dużym stopniu pogarsza jakość życia chorych i ich najbliższych. Ze wszystkich chorób alergicznych astma jest najczęstszą przyczyną absencji chorobowej, hospitalizacji, inwalidztwa i zgonów.

Dzięki nowoczesnym lekom oraz odpowiedniej współpracy pacjenta z lekarzem, scenariusz „Zero tolerancji dla ataków astmy” jest — według ekspertów — możliwy do realizacji. W ten scenariusz wpisuje się niemal całkowita kontrola nad astmą i ograniczenie prawie do zera jej uciążliwych objawów. Powszechna realizacja takiego scenariusza jest celem projektu „Astma Zero”, w ramach którego grupa ekspertów analizuje aktualny system leczenia astmy w Polsce i na tej podstawie opracowuje rekomendacje, mające go usprawnić.

Obecnie leczenie chorych na astmę opiera się na dwóch grupach leków. Jedna to leki działające doraźnie, szybko rozszerzające oskrzela i ułatwiające oddychanie (m.in. krótko działające beta2-mimetyki). Druga to leki przeciwzapalne, czyli oddziałujące na przewlekły stan zapalny w drogach oddechowych, będący przyczyną dolegliwości (należą do nich przede wszystkim glikokortykosteroidy (GSK) wziewne). Niestety, wielu chorych zapomina, co to znaczy użycie doraźne i nadużywa leków z grupy SABA, nie stosując przy tym działających długotrwale leków przeciwzapalnych. Takie postępowanie, jak podkreślają zgodnie eksperci, prowadzi do nasilenia choroby.

Celem wprowadzonej zmiany w ostatnich wytycznych GINA jest poprawa bezpieczeństwa chorych na astmę, ponieważ wykazano, że również w łagodnych jej postaciach istnieje ryzyko zaostrzeń i zgonów. Astma łagodna bywa często bagatelizowana nie tylko przez pacjentów, ale również przez wielu lekarzy. Mimo zaleceń regularnego leczenia przeciwzapalnego, chorzy na astmę bardzo często nie stosują steroidów wziewnych, lecz wyłącznie leki doraźnie likwidujące objawy (SABA).

Aby poprawić tę sytuację, po 50 latach traktowania krótko działających beta2-mimetyków jako głównych leków doraźnie likwidujących objawy astmy, GINA zaleca stosowanie w tym celu małych dawek wziewnego glikokortykosteroidu/formoterolu w jednym inhalatorze. To jest obecnie preferowana metoda doraźnego leczenia chorych na wszystkich stopniach zaawansowania astmy (GINA 1-5). Dotychczas stosowane doraźnie leki z grupy SABA zostały przesunięte do leczenia alternatywnego. GINA wyraźnie podkreśla, że żaden chory z rozpoznaną astmą oskrzelową nie może być leczony bez użycia leku przeciwzapalnego — GSK wziewnego.

Według szacunków międzynarodowych ekspertów (w tym GINA), 3,7 proc. chorych na astmę ma jej postać ciężką. W ich przypadku standardowe leczenie przeciwastmatyczne nie przynosi żadnej ulgi. W Polsce na astmę ciężką choruje kilka tysięcy osób, z czego programem lekowym, który umożliwia bezpłatny dostęp do nowoczesnych terapii biologicznych mepolizumabem i omalizumabem, objętych jest zaledwie kilkuset pacjentów. Leczeniem astmy ciężkiej zajmuje się w kraju około 50 ośrodków finansowanych przez NFZ. Najczęściej są to wybrane oddziały alergologiczno-pulmonologiczne, zlokalizowane w każdym województwie.

Do niedawna w przypadku nieskuteczności klasycznego leczenia wdrażano terapię doustnymi glikokortykosteroidami, które — w przeciwieństwie do GSK wziewnych — mają wiele poważnych działań niepożądanych. Dlatego terapia nimi musi być jak najkrótsza. Obecnie GINA zaleca, by w przypadku astmy ciężkiej, niepoddającej się leczeniu inhalacyjnemu, sięgać od razu po leki biologiczne, które są nie tylko skuteczne, ale też bezpieczne.

KOMENTARZE

GINA 2019 - bez przełomu na miarę wytycznych z 2014 r.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski, kierownik Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie:

W mojej ocenie, wytyczne GINA 2019 nie zawierają rewolucyjnych zmian. W toku ewolucji stanowiska Global Initiative for Asthma było już kilka przełomowych zmian, jednak nie ma ich w tegorocznym. Zmieniło się jedynie uszeregowanie leków oraz zasady ich stosowania na pewnych stopniach ciężkości astmy, co zresztą wydaje mi się trochę dyskusyjne.

W 2014 r. nastąpił przełom, ponieważ nieco inaczej zaczęliśmy podchodzić do stopni ciężkości astmy. Bardziej też zaczęliśmy doceniać test kontroli astmy – proste badanie, które może przeprowadzić każdy lekarz, w każdej sytuacji. Jest to rodzaj wystandaryzowanego wywiadu, na podstawie którego można podjąć np. decyzję o zmianie leku u pacjenta albo o zmniejszeniu lub zwiększeniu dawki. Dokument GINA z 2014 r., zawierający te zmiany, zmniejszył się też objętościowo.

Warto zauważyć, że w przypadku wielu stanowisk (nie tylko GINA) ich aktualne wersje niewiele różnią się od poprzednich. Pokazują się już nawet analizy porównujące dwa stanowiska — europejskie z amerykańskim. W dobrym czasopiśmie naukowym opublikowano niedawno pracę, z której wynika, że różnią się one od siebie tylko w dwóch aspektach.

Co roku powstaje 10-12 regionalnych, krajowych i innych wytycznych postępowania u chorych na astmę. W sumie mamy ich już około 150. Oczywiście, wytyczne GINA są z nich najważniejsze. Biorąc jednak pod uwagę liczbę wszystkich wytycznych tworzonych na świecie, to chcąc je porównać, trzeba by je wszystkie przeczytać. Na szczęście autorzy niektórych z nich, co dotyczy również GINA, zaznaczają na końcu, czym różni się ich aktualne stanowisko od poprzedniego.

Zmiany w terapii astmy wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentów

Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP:
Według mnie, wytyczne GINA 2019 to przełom w terapii chorych na astmę, ponieważ zmieniają paradygmat leczenia tej choroby. Dotychczas w momencie, gdy ją rozpoznawaliśmy, a pacjent miał objawy rzadko, zlecaliśmy mu tylko leki przeciw duszności (krótko działające beta-mimetyki). Poniekąd zapominaliśmy o zapaleniu, które jest podstawą rozwoju takich objawów astmy, jak: kaszel, świsty, duszności.

W tej chwili, już nawet na pierwszym etapie choroby, doraźnie stosując leki rozszerzające oskrzela, wzbogacamy je o lek przeciwzapalny. Czyli łączymy w jednym zarówno steroid, jak i lek rozszerzający oskrzela. I to z mojego punktu widzenia, ale również z punktu widzenia pacjenta, stanowi przełom. Uczymy bowiem pacjenta już od momentu rozpoznania u niego choroby, że podstawą leczenia astmy jest zastosowanie leków przeciwzapalnych, czyli steroidów wziewnych — bezpiecznych i skutecznych. A one, poza tym, że działają na oskrzela, nie wpływają na żadne inne ważne czynności organizmu.

Pacjent przyzwyczaja się do tej formuły, a później ją tylko wzbogaca. Jeżeli objawy narastają, a astma jest zmienną chorobą i zmienność objawów jest w niej czymś naturalnym, pacjent dodaje sobie coraz więcej leku objawowego razem z przeciwzapalnym steroidem. To powoduje, że szybciej i łatwiej możemy okiełznać zbliżające się zaostrzenie. Wydłużamy czas do kolejnego zaostrzenia choroby. Pacjent, który ma objawy duszności po kontakcie z alergenem, rozszerza swoje oskrzela lekiem o takim właśnie działaniu, ale też działa przeciwzapalnie na podstawę tego, co spowodowało u niego objawy.

Dla mnie jest to wielki przełom, ponieważ zmiana paradygmatu leczenia spowoduje wyjście naprzeciw potrzebom pacjenta. Podsumowując: objawy = nasilenie zapalenia = podanie steroidu z lekiem rozszerzającym oskrzela. Taka sytuacja może zdarzyć się raz na miesiąc, raz na tydzień, a może też być codziennie lub kilka razy dziennie, więc wraz ze wzrostem objawów wzrasta ilość leków przeciwzapalnych. Jednak to pacjent już u siebie, w domu, zaczyna tę terapię, a nie sięga jedynie po lek objawowy, który działa czasami pięć czy sześć godzin, a czasami objawy nawracają już po kilku minutach, bo brakuje leczenia przeciwzapalnego.

Oczywiście, nie spodziewam się, że ta formuła będzie panaceum na wszystkie problemy chorych. Oprócz odpowiednich leków, chory powinien otrzymać indywidualny pakiet edukacyjny, z którego w trakcie szkolenia dowie się, jak stosować prawidłowo inhalatory i co robić w trakcie zaostrzenia. W tym przypadku GINA utrzymała w mocy swoje pierwotne zalecenia o konieczności działań edukacyjnych wśród pacjentów.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Maja Marklowska-Tomar

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.