Geografia szczepień i dostępu do ochrony zdrowia – czy czas zregionalizować program szczepień?

opublikowano: 26-04-2022, 08:51

Za regionalizacją PSO przemawia fakt, że wojenni uchodźcy z Ukrainy rozlokowali się nierównomiernie w skali kraju. Może to prowadzić do regionalnych braków w preparatach oraz trudności w organizacji szczepień – mówi Andrzej Jarynowski, specjalista epidemiologii z Instytutu Badań Interdyscyplinarnych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
W dostępie do ochrony zdrowia, podobnie jak w wyszczepialności przeciwko COVID-19, widać regionalne różnice.
iStock

W jaki sposób definiuje się i bada peryferyjność oraz nierówności w statusie społeczno-ekonomicznym w kontekście dostępu do ochrony zdrowia?

Pojęcie nierówności w dostępie do usług publicznych, w tym ochrony zdrowia, jest bardzo szerokie i można je zdefiniować na wiele różnych sposobów. W kontekście dostępu do systemu opieki zdrowotnej nierówności można badać z wykorzystaniem dwóch metod. Jedną z nich jest analiza indywidualnych rekordów pacjentów, tzw. badanie populacyjne, które umożliwia zebranie za pomocą wywiadu lub obserwacji danych dotyczących statusu społeczno-ekonomicznego, codziennego funkcjonowania oraz korzystania z usług zdrowotnych. Czynnikami branymi pod uwagę w ocenie nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej są także wiek, rasa, miejsce zamieszkania, średni czas dojazdu karetki. Uzyskane w ten sposób wyniki można następnie powiązać z parametrem długości życia. Bardzo wiele tego rodzaju badań zrealizowano w Stanach Zjednoczonych, w Polsce niestety jest to obszar badawczo niewyeksploatowany. Opublikowano wprawdzie pojedyncze badania jakościowe dotyczące szeroko pojętych nierówności w zdrowiu specyficznych dla społeczności romskiej, ale nie zgłębiano tematu w odniesieniu do innych populacji.

W Polsce znacznie bardziej popularne jest badanie nierówności zdrowotnych pod kątem ekonomicznym i geograficznym w tzw. ujęciu ekologicznym. W tego rodzaju pracach na obszarze wybranej gminy wylicza się średnią długość życia, sprawdza poziom zapadalności na poszczególne choroby. W ten sposób badacze z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny zrealizowali badanie (na podstawie danych pochodzących z lat 2012-2014), w którym wykazali, że mieszkaniec warszawskiego Wilanowa płci męskiej żyje średnio dłużej o 10 lat niż mieszkaniec Pragi Północ w tym samym przedziale wiekowym.

Z określeniem precyzyjnej i powszechnie obowiązującej definicji peryferyjności w kontekście ochrony zdrowia – podobnie jak w przypadku nierówności – wiąże się podobna trudność. W Polsce najczęściej bierze się pod uwagę wskaźniki takie jak miejsce zamieszkania oraz średnia płaca w sektorze przedsiębiorstw. Tymi parametrami służącymi do „mierzenia” peryferyjności kieruje się Ministerstwo Zdrowia w projektowaniu programów zdrowotnych i profilaktycznych oraz w decyzjach dotyczących przekazywania dodatkowych środków finansowych.

Polscy badacze projektując badania, muszą wziąć pod uwagę to do jakich danych mają dostęp. Wskaźnikiem powszechnie wykorzystywanym do oceny dostępu do usług zdrowotnych jest liczba lekarzy na określoną populację mieszkańców. Rozpatruje się ją wspólnie z liczbą zrealizowanych na danym terenie liczbą porad w podstawowej opiece zdrowotnej, co pokazuje w jaki sposób poszczególna populacja korzysta z usług systemu i jak są rozmieszczone zasoby ochrony zdrowia.

Czy istotnym czynnikiem wpływającym na nasz dostęp do ochrony zdrowia jest kapitał kulturowy?

Pojęcie kapitału kulturowego rozumianego jako zasób wiedzy o zdrowiu (przekładającej się na styl życia i nawyki zdrowotne) oraz sieć kontaktów i relacji towarzysko-środowiskowych, które ułatwiają dostęp do opieki zdrowotnej jest w socjologii medycyny od dawna znane. Niestety, problem polega na tym, że rzadko wykorzystuje się je w badaniach, trudno je bowiem doprecyzować i zmierzyć, tak by można było o to pojęcie oprzeć badania ilościowe. Być może łatwiej byłoby wykorzystać wskaźnik kapitału kulturowego w badaniach jakościowych.

Jedną ze składowych kapitału kulturowego, który wzięliśmy pod uwagę w ramach badań realizowanych przez mój zespół, były preferencje polityczne. Posłużyły nam do powiązania politycznych wyborów z dostępem do opieki zdrowotnej oraz poziomem wyszczepialności przeciwko COVID-19. Udało się nam wykazać wysoką korelację pomiędzy preferencjami politycznymi (a konkretnie mówiąc deklarowanym poparciem rządzącej obecnie partii) a wyszczepialnością – związek ten utrzymywał się mimo uwzględnienia innych zmiennych. Na podstawie uzyskanych wyników udało się ustalić, że nawet 30 proc. różnic w wyszczepieniu pomiędzy poszczególnymi regionami można wyjaśnić preferencjami politycznymi ich mieszkańców. Wystrzegałbym się jednak zbytniego upraszczania tego zagadnienia, ponieważ stwierdzenie, że w każdym regionie, gdzie partia rządząca uzyskuje wysokie poparcie, wyszczepialność jest niska, byłoby po prostu nieprawdziwe. To zjawisko na styku socjologii i medycyny, któremu należałoby się bliżej przyjrzeć wykorzystując badania jakościowe.

Z kwestią akceptacji dla szczepień silnie wiąże się też poziom wykształcenia, choć w naszych badaniach zrezygnowaliśmy z tego wskaźnika. Sięgnęliśmy po inne, ściśle skorelowane z wykształceniem, parametry: gęstość zaludnienia, liczebność populacji oraz średnie dochody.

Które grupy społeczne, wiekowe i regiony w Polsce wydają się najbardziej zagrożone wykluczeniem zdrowotnym?

Wiele badań opublikowanych na przestrzeni lat wskazuje, że grupą etniczną o gorszym dostępie do ochrony zdrowia jest mniejszość romska. W mojej ocenie warto byłoby przebadać pod tym kątem populację obcokrajowców, która już przed wojną w Ukrainie była liczna, a w obecnych warunkach na pewno się jeszcze zwiększy. Dotychczas takich badań nie przeprowadzono, choć praktyka pokazuje, że imigranci zamieszkujący Polskę przejawiają tendencję do unikania kontaktu z ochroną zdrowia do momentu, gdy ich stan pogorszy się na tyle, że jest to po prostu niezbędne. Do grup zagrożonych zdrowotnym wykluczeniem, które rzadziej korzystają z usług medycznych należy zaliczyć m.in. mężczyzn i seniorów (głównie ze względu na wykluczenie o charakterze komunikacyjnym i cyfrowym). Jeśli chodzi o kobiety, to choć badania pokazują, że chętniej niż panowie korzystają z usług zdrowotnych, to jednak zdecydowanie częściej odmawiają też szczepień ochronnych. Ponadto odmowy szczepień korelują w populacji kobiecej z wyższym wykształceniem. Na tym przykładzie widać więc, że lepszy dostęp i większe zainteresowanie zdrowiem niekoniecznie przekłada się na prozdrowotne wybory.

W dostępie do ochrony zdrowia, podobnie jak w wyszczepialności przeciwko COVID-19, widać też regionalne różnice. Ponowie jednak przestrzegam przed prostym podziałem kraju na Zachód, który się szczepi i Wschód, który szczepień odmawia. Z naszych badań wynika, że akceptacja szczepień wiąże się ściśle z dostępem do ochrony zdrowia rozumianej jako liczba lekarzy na określoną populację mieszkańców. Im liczba lekarzy wyższa, tym lepsza wyszczepialność. Widać to doskonale, gdy przeanalizuje się dane dotyczące szczepień w tzw. pasie biedy. Obejmuje on obszar od województwa lubuskiego przez ziemię łódzką po warmińsko-mazurskie z pominięciem Wrocławia i Poznania. Liczba lekarzy jest tam niższa niż krajowa średnia, co pokrywa się z niechęcią do szczepień. Podobne wyniki uzyskaliśmy z pogranicza Mazowsza i Podlasia, Lubelszczyzny i Podlasia oraz Małopolski i Podkarpacia.

Dostępność do ochrony zdrowia a poziom wyszczepialności przeciwko SARS-CoV-2 i umieralności z powodu COVID-19.

Czyli w statystykach dotyczących poziomu wyszczepienia odbijają się nierówności w szeroko pojętym dostępie do opieki zdrowotnej?

Ponownie prosta odpowiedź na to pytanie nie jest taka łatwa. Najniższy poziom odmów szczepień odnotowuje się na Podlasiu i Podkarpaciu, z drugiej strony najczęściej szczepień ochronnych odmawiają mieszkańcy Poznania, Trójmiasta i aglomeracji śląskiej, a więc wcale nie tzw. ściany wschodniej jak stereotypowo przyjmujemy. Wprawdzie mieszkańcy ściany wschodniej deklarują w znacznej części niechęć do szczepień, ale nie przekłada się to na realne działanie, czyli odmowę. PSO jest na tych terenach sprawnie realizowany przez struktury lokalne, m.in. szkoły, co sprzyja wyższej wyszczepialności. Narodowy Program Szczepień był realizowany centralnie, władze nie nałożyły obowiązku zaszczepienia się, a mieszkańcy mają w tym regionie gorszy dostęp do lekarza, który mógłby ich przekonać do zaszczepienia się. W mojej ocenie z tego właśnie wynikają różnice w wyszczepieniu w ramach PSO a wyszczepieniu przeciwko SARS-CoV-2. Ponadto wyniki badań oraz analizy historii wyszukiwania w internecie potwierdzają, że mieszkańcy większych miast są bardziej podatni na spiskowe teorie i częściej nie stawiają się na umówionych wizytach u lekarza, by się zaszczepić.

Czy czynnikiem niwelującym różnice w dostępie do OZ może być telemedycyna? Czy wprost przeciwnie – jej narzędzia mogą jedynie utrwalać nierówności w tym obszarze?

W mojej ocenie telemedycyna nie rozwiąże problemu nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, a tam gdzie one z różnych przyczyn występują, może je pogłębić. Jestem jednym z autorów badania klinicznego nad wykorzystaniem narzędzi telemedycznych w opiece nad pacjentami z long-COVID. Uczestnicy są rekrutowani spośród mieszkańców dużych miast, którzy w dużej mierze już wykorzystują takie narzędzia. Telemedycyna, aby wiązała się nie tylko z ograniczeniem kosztów dla systemu (a między innymi to przemawia za jej upowszechnieniem), ale też ze skróceniem dystansu chorego do medyka, powinna objąć populacje realnie zagrożone wykluczeniem. Tylko że takie działanie jest trudne, czasochłonne i kosztowne, toteż instytucje centrale rzadko się na nie decydują. Pacjent wykluczony nie posiada często wysokich kompetencji zdrowotnych i e-zdrowotnych, w pierwszym kroku telemedycyny musimy go więc „nauczyć”. Wymagałoby to jednak inwestycji w kadry – sami lekarze tego czasowo nie udźwigną – oraz w wyjazdowe zespoły, by lekarz mógł do takiego chorego dojechać. Pacjent zagrożony wykluczeniem sam do medyka nie przyjdzie.

Czy, biorąc pod uwagę regionalne i indywidualne różnice w dostępie do OZ, program szczepień ochronnych powinien zostać zróżnicowany regionalnie?

Zdecydowanie tak, a to regionalne zróżnicowanie powinno objąć przede wszystkim realizację PSO. W mojej ocenie wyższe wyceny świadczeń wykonywanych przez zespoły wyjazdowe powinny zostać przyznane świadczeniodawcom spoza dużych ośrodków miejskich. Niestety, stało się odwrotnie – może to wygodne dla płatnika i organizatorów opieki, ale nie odpowiada realnym potrzebom. Decyzja ta świadczy o braku zrozumienia mechanizmów społecznego i zdrowotnego wykluczenia. Za regionalizacją PSO przemawia też fakt, że wojenni uchodźcy z Ukrainy bardzo nierównomiernie rozlokowali się w skali kraju. Może to prowadzić do regionalnego pogorszenia sytuacji epidemicznej, braków w preparatach oraz trudności w organizacji szczepień.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szczepienia ochronne - czy potrzebują ratunku?

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.