Gdy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa komplikuje postępowanie w onkologii i chirurgii naczyniowej

  • Olga Tymanowska
opublikowano: 17-12-2021, 15:46

O wyzwaniach w leczeniu przeciwkrzepliwym u pacjentów poddawanych leczeniu onkologicznemu oraz zabiegom chirurgii naczyniowej, a także dylematach w codziennej praktyce klinicznej mówią profesorowie: Adam Torbicki, Anetta Undas i Tomasz Urbanek.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki

kierownik Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock

prof. dr hab. n. med. Anetta Undas

kierownik Zakładu Kardiochirurgii, Anestezjologii i Kardiologii Doświadczalnej Instytutu Kardiologii UJ CM

prof. dr hab. n. med. Tomasz Urbanek

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii SUM w Katowicach

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) stanowi poważny problem w onkologii, ponieważ jest najczęstszym powikłaniem, a także drugą co do częstości przyczyną śmierci chorych na nowotwory złośliwe.

Ryzyko obustronnie zależne

W Polsce odnotowuje się ok. 120 tys. przypadków ŻChZZ rocznie. U 20% tych pacjentów rozpoznaje się chorobę nowotworową albo ujawnia się ona w trakcie diagnostyki szpitalnej.

– Warto pamiętać, że ok. 3% badań tomografii komputerowej klatki piersiowej w onkologii, wykonywanych w celu oceny stopnia zaawansowania choroby czy skuteczności leczenia, po podaniu kontrastu niespodziewanie wykazuje skrzeplinę w jednej z gałęzi tętnicy płucnej – zaznacza prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki, kierownik Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.

Kardiolog przypomina, że ryzyko wystąpienia ŻChZZ u chorych na nowotwory jest 4-6-krotnie większe niż w populacji ogólnej. A nowotwór jest najsilniejszym czynnikiem sprzyjającym nawrotom zakrzepicy i zatorowości płucnej. Wiadomo też, że krwawienia u tych pacjentów są częstsze i znacznie poważniejsze niż u innych chorych leczonych przeciwzakrzepowo z powodu ŻChZZ.

Standardowe użycie heparyn drobnocząsteczkowych

Od 20 lat wiadomo, że heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) są skuteczniejsze niż klasyczne leki doustne z grupy antagonistów witaminy K w zapobieganiu nawrotom ŻChZZ. Badanie CLOT (ang. Low-Molecular-Weight Heparin versus a Coumarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer), które obejmowało 600 chorych, ustanowiło dotychczasowy standard postępowania, a mianowicie 6-miesięczne leczenie przeciwkrzepliwe heparynami drobnocząsteczkowymi u chorych na nowotwory powikłane żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.

Badanie to, podobnie jak inne badania porównujące heparyny drobnocząsteczkowe i klasyczne leki przeciwkrzepliwe, nie wykazało różnic w częstości powikłań krwotocznych, potwierdziło natomiast większą skuteczność w redukcji nawrotów ŻChZZ przy zastosowaniu HDCz.

– Stąd też aż do 2019 r. w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) to właśnie heparyny drobnocząsteczkowe były na pierwszym miejscu wśród rekomendowanych środków do leczenia zatorowości płucnej występującej u chorych ze schorzeniami nowotworowymi – wskazuje prof. Torbicki.

Leki z grupy NOAC alternatywą dla HDCz

Sześciomiesięczna terapia parenteralna nie była dobrze przyjmowana przez pacjentów i tak już obciążonych licznymi problemami związanymi z chorobą nowotworową. Stąd duże oczekiwania wiązano z wprowadzeniem nowej generacji doustnych leków przeciwzakrzepowych o sprawdzonym w innych wskazaniach dobrym profilu bezpieczeństwa. Pierwsze badanie z edoksabanem wykazało podobną przydatność tego przedstawiciela NOAC (ang. novel oral anticoagulants – nowe doustne leki przeciwkrzepliwe) w stosunku do dalteparyny, czyli klasycznego leku stosowanego w tamtym czasie w chorobach nowotworowych powikłanych żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Punktem końcowym w tym badaniu, obejmującym nieco ponad 1000 pacjentów, była sumowana częstość występowania nawrotów ŻChZZ oraz dużych krwawień. Jednak osobna analiza obu składowych tak sformułowanego wyniku badania była niespodzianką.

– Zaskakujący był fakt, że edoksaban częściej niż dalteparyna wywoływał duże krwawienia. Problem dotyczył głównie pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego – przypomina kardiolog.

U pacjentów z innymi chorobami nowotworowymi nie było istotnych różnic w częstości powikłań krwotocznych między stosowaniem dalteparyny i edoksabanu. Chociaż w wytycznych ESC z 2019 r. edoksaban pojawił się jako alternatywa dla drobnocząsteczkowej heparyny z poziomem rekomendacji B, nie był zalecany w terapii pacjentów z nowotworami żołądka i jelit. To samo zastrzeżenie dotyczyło drugiego leku, rywaroksabanu, który również był oceniany w tym wskazaniu, ale w znacznie mniejszym badaniu, obejmującym nieco ponad 400 pacjentów.

– Stwierdzono, że lek ten skuteczniej niż dalteparyna zapobiega nawrotom, ale był on mniej bezpieczny niż drobnocząsteczkowa heparyna, zwłaszcza u chorych z nowotworami przewodu pokarmowego – przypomina prof. Torbicki.

Najnowsze prospektywne, randomizowane, otwarte, wie- loośrodkowe badanie CARAVAGGIO (ang. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer), którego wyniki ogłoszono już po publikacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, porównywało skuteczność i bezpieczeństwo apiksabanu z dalteparyną.

– Okazało się, że apiksaban nie jest mniej bezpieczny niż dalteparyna w kontekście dużych krwawień. Nie odnotowano też różnic w zakresie bezpieczeństwa i występowania istotnych klinicznie krwawień z przewodu pokarmowego „Okazało się, że apiksaban nie jest mniej bezpieczny niż dalteparyna w kontekście dużych krwawień. Nie odnotowano też różnic w zakresie bezpieczeństwa i występowania istotnych klinicznie krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów z rakiem tego układu ani interakcji apiksabanu z terapiami przeciwnowotworowymi – przypomina ekspert.

Dzięki danym z badania CARAVAGGIO oceniane łącznie – w metaanalizie – cztery przeprowadzone dotąd randomizowane badania sugerują istotnie statystycznie większą skuteczność leków z grupy NOAC w porównaniu z dalteparyną w zapobieganiu nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy braku zwiększonej częstości dużych krwawień.

Rekomendacje ekspertów

Jak wyjaśnia prof. Adam Torbicki, zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (ASH), które zostały opublikowane po wynikach badania CARAVAGGIO, rekomendują u pacjentów z chorobą nowotworową, zatorowością płucną i zakrzepicą żylną we wstępnej kilkudniowej fazie leczenia bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban lub rywaroksaban) lub heparynę drobnocząsteczkową. Przedkładają przy tym heparynę drobnocząsteczkową nad heparynę niefrakcjonowaną w leczeniu tej grupy chorych. Z kolei w okresie tzw. krótkoterminowego, 3-6-miesięcznego leczenia, NOAC (apiksaban, edoksaban lub rywaroksaban) są wręcz przedkładane nad HDCz, a zwłaszcza starego typu antykoagulanty doustne.

– We wszystkich wytycznych zaleca się, aby terapia trwała tyle, ile czynny nowotwór, a więc zwykle bardzo długo. Nowotwory w wielu przypadkach stały się chorobami przewlekłymi i tym samym zwiększona skłonność do krwawień utrzymuje się przez długi czas, musimy więc zwracać szczególną uwagę na bezpieczeństwo terapii – przyznaje prof. Torbicki.

W ocenie kardiologa

Zdaniem prof. Adama Torbickiego, leki z grupy NOAC stanowią atrakcyjną i skuteczniejszą niż heparyny drobnocząsteczkowe metodę zapobiegania nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych nowotworowych.

Częstość ciężkich powikłań krwotocznych nie jest jednakowa w obrębie tej nowej klasy leków. W przypadku edoksabanu i rywaroksabanu jest wyższa niż podczas terapii drobnocząsteczkowymi heparynami, dotyczy to zwłaszcza chorych z nowotworami przewodu pokarmowego. Apiksaban natomiast wydaje się mieć profil bezpieczeństwa zbliżony do drobnocząsteczkowych heparyn. Mimo to, niezależnie od zastosowanego leku, chorzy z nowotworami, zwłaszcza przewodu pokarmowego, wymagają bacznej obserwacji, gdyż nawet podczas terapii heparynami drobnocząsteczkowymi ryzyko krwawienia jest istotnie wyższe niż u pacjentów bez nowotworu.

– To jest bomba zegarowa, w której krwawienia są wpisane w scenariusz kliniczny – ostrzega kardiolog. – Trwają badania nad możliwością redukcji dawki apiksabanu po 6 miesiącach terapii w celu dalszego zmniejszania ryzyka krwawień przy zachowanej skuteczności leczenia. Bardzo na to liczymy – konkluduje ekspert.

Chirurgia naczyniowa szeroko wykorzystuje NOAC

Postęp w zakresie leczenia przeciwkrzepliwego zmienia praktykę kliniczną nie tylko w kardiologii, ale też w chirurgii naczyniowej, angiologii i flebologii. Jeżeli spojrzymy na obecne możliwości leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, nowe leki antykoagulacyjne są wykorzystywane we wszystkich jego fazach, zaczynając od postępowania inicjującego po terapię przedłużoną.

– Wiele badań typu non-inferiority potwierdziło skuteczność stosowania leków z grupy NOAC w zakresie zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej przy równocześnie redukcji dużych powikłań krwotocznych. Zachęcające wyniki w zakresie ograniczenia dużych powikłań krwotocznych dotyczą także apiksabanu – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Urbanek z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii SUM w Katowicach.

W sierpniu 2021 r. w czasopiśmie „Chest” ukazały się kolejne rekomendacje American College of Chest Physicians (ACCP), wskazujące stosowanie apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu oraz rywaroksabanu jako postępowanie preferowane w porównaniu z antagonistami witaminy K w czasie pierwszych 3 miesięcy leczenia antykoagulacyjnego u chorych z ŻChZZ.

– Bezpieczne leczenie tych chorych wymaga indywidualnej oceny, uwzględniającej zarówno ryzyko powikłań krwotocznych, jak i korzyści wynikające z takiej terapii. Jeśli jest ona długotrwała, powyżej 3 miesięcy, obecne wytyczne jako preferowany sposób postępowania wskazują podawanie leków z grupy NOAC bardziej niż antagonistów witaminy K. Ocena wskazań do tego rodzaju leczenia powinna być każdorazowo przeprowadzana indywidualnie, uwzględniając zarówno czynniki ryzyka nawrotu zakrzepicy, jak i czynniki związane z ryzykiem krwawienia. Postępowanie to odnosi się zarówno do pacjentów z nieprowokowaną chorobą zakrzepowo-zatorową, jak i do tych, u których stwierdzamy obecność trwałego czynnika ryzyka – podkreśla prof. Urbanek.

Chirurg zaznacza, że jest pewna grupa chorych, którzy nie mogą otrzymać leków z grupy NOAC, np. pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym.

– Wówczas sugerowane jest leczenie za pomocą antagonistów witaminy K – dodaje specjalista.

Zredukowane dawki NOAC w przedłużonej antykoagulacji

U chorych występuje zróżnicowane ryzyko nawrotów krwawienia, co jest kolejnym argumentem za indywidualnym doborem leków i sposobu postępowania. Jakie mamy opcje terapeutyczne?

– Na pierwszym miejscu, w chwili obecnej, są wymieniane zredukowane dawki doustnych leków antykoagulacyjnych: apiksabanu 2 × 2,5 mg i rywaroksabanu 1 × 10 mg – mówi prof. Urbanek.

Wysoką pozycję apiksabanu wśród leków z grupy NOAC ugruntowało badanie AMPLIFY-EXTENSION (ang. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism), w którym porównywano apiksaban z placebo. Chorych po zakończeniu terapeutycznej antykoagulacji przydzielano losowo do 3 grup, w których przez 12 miesięcy otrzymywali odpowiednio: apiksaban 2,5 mg 2 × dz., apiksaban 5 mg 2 × dz. i placebo 2 × dz.

Po średnio 12 miesiącach leczenia w grupach otrzymujących apiksaban (w tym w dawce 2 × 2,5 mg), w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono mniejsze ryzyko nawrotu objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zgonu z jej powodu.

– Skuteczność w zakresie redukcji nawrotów i zgonów z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w przypadku stosowania tego leku po okresie terapeutycznej antykoagulacji i korzystny profil bezpieczeństwa w zakresie redukcji dużych i istotnych klinicznie krwawień przemawia zatem za możliwością wykorzystania zredukowanych dawek apiksabanu w tym wskazaniu – uważa prof. Urbanek.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Z kolei w badaniu EINSTEIN CHOICE (ang. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism) porównywano stosowanie niskiej dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) z rywaroksabanem w dawkach 10 mg i 20 mg po okresie terapeutycznej antykoagulacji. Częstość nawrotów ŻChZZ w obu grupach pacjentów otrzymujących rywaroksaban była znamiennie mniejsza niż w grupie leczonych ASA – odpowiednio: 1,5%, 1,2% i 4,4% Częstość poważnych krwawień była w badanych grupach podobna: 0,5% w grupie rywaroksabanu 20 mg, 0,4% w grupie rywaroksabanu 10 mg i 0,3% w grupie ASA.

– W sytuacji, gdy istnieje uzasadnienie stosowania przedłużonej antykoagulacji, rekomenduje się zredukowane dawki NOAC. Zawsze jednak obowiązuje indywidualizacja postępowania. Musimy się opierać na aktualnie występujących u pacjenta czynnikach ryzyka. Oczywiście, pewne sposoby postępowania, takie jak ocena stężenia D-dimerów czy obraz ultrasonograficzny naczyń, pomagają nam podjąć tego typu decyzje – przekonuje chirurg.

Leczenie trombolityczne

Od lat zastanawiano się, czy zachowanie funkcji zastawek i zapobieganie zespołowi pozakrzepowemu jest możliwe.

– Czekaliśmy na wyniki badania ATTRACT (ang. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis), w którym analizie poddano chorych z dosyć dużym zakrzepem w żyłach proksymalnych w przebiegu zakrzepicy żył głębokich. Badano w nim, czy tromboliza przez cewnik lub też tromboliza farmakomechaniczna: wprowadzanie cewnika, wstrzykiwanie niewielkiej ilości trombolityku, a następnie mechaniczne usunięcie skrzepliny, zapewnia dodatkową korzyść terapeutyczną oprócz korzyści obserwowanych w tradycyjnej antykoagulacji – mówi prof. Urbanek.

Wyniki badania nie wskazały na przewagę leczenia pod postacią trombolizy lokoregionalnej w zakresie częstości występowania zespołu pozakrzepowego po 24 miesiącach w całej badanej populacji. - Analiza post hoc wyników badania wskazuje, że największe korzyści z tego rodzaju postępowania odnieść mogą chorzy z izolowaną zakrzepicą biodrowo-udową, konieczne są jednak dalsze badania oparte na badaniach z randomizacją w tym zakresie. Aktualnie sugerowanym postępowaniem jest stosowanie antykoagulacji, a nie leczenia interwencyjnego, niemniej jest to niski poziom rekomendacji, wynikający z ograniczonego piśmiennictwa i badań w tym zakresie – przyznaje ekspert.

ŻChZZ a nowotwór

Zakrzepica i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa związana z nowotworem wiążą się z większym odsetkiem nawrotów i zwiększonym ryzykiem krwawienia w grupie pacjentów onkologicznych.

– Przez lata stosowaliśmy bardzo chętnie heparyny drobnocząsteczkowe, które przynosiły korzyści w aspekcie redukcji nawrotów. W chwili obecnej jest możliwość włączania leków z grupy NOAC w tym wskazaniu – mówi prof. Urbanek.

Porównując dalteparynę z edoksabanem, rywaroksabanem i apiksabanem, wykazano korzystny profil skuteczności leków z grupy NOAC w aspekcie redukcji nawrotów i bezpieczeństwa, odnoszący się do dużych powikłań krwotocznych.

– Stąd też nie dziwi rekomendacja z sierpnia br. w dokumencie ACCP, że u pacjentów z epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanym z chorobą nowotworową rekomenduje się stosowanie doustnych bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa: apiksabanu, edoksabanu i rywaroksabanu. Pewnym wyjątkiem może być tu grupa chorych z nowotworami przewodu pokarmowego, gdzie stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej lub apiksabanu, ze względu na związane z tą lokalizacją ryzyko krwawienia, może być opcją preferowaną – podsumowuje ekspert.

W sytuacji przewlekłego niedokrwienia kończyn

Chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn częściej chorują na udar mózgu i zawał serca. Zależność ta jest dwustronna. Wiadomo także, że pacjenci z chromaniem przestankowym i krytycznym niedokrwieniem kończyn znacznie szybciej umierają. Według map potrzeb zdrowotnych, w 2014 r. sprawozdano 9000 dużych amputacji spowodowanych najczęściej miażdżycą i miażdżycą współistniejącą z cukrzycą. Śmiertelność 30-dniowa po amputacji dużej dotyka aż 1/4 pacjentów, natomiast śmiertelność roczna sięga 44%.

Jakie jest miejsce leków z grupy NOAC u pacjentów z chorobami tętnic obwodowych, prowadzącymi do przewlekłego niedokrwienia kończyn?

– Lecząc tę grupę pacjentów, kierujemy się zaleceniami ESC i European Society for Vascular Surgery z 2017 r. Większość pacjentów otrzymuje statynę i leczenie przeciwpłytkowe (ASA i klopidogrel), które zarówno u chorych objawowych, jak i po rewaskularyzacji przezskórnej oraz leczeniu operacyjnym jest dzisiaj standardem – mówi prof. Urbanek.

Ekspert zwraca uwagę, że w 2019 r. pojawiła się możliwość dodawania do ASA małych dawek NOAC (rywaroksaban 2,5 mg 2 razy na dobę) w tym wskazaniu. Rekomendacja ta oparta jest na wynikach badania COMPASS (ang. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease). Ale, jak twierdzi specjalista, potrzebne są badania skuteczności innych leków z tej grupy w tym wskazaniu.

– Pacjent stosujący leki z grupy NOAC, który jest przygotowywany do zabiegu, chory z krwawieniem, to sytuacje kliniczne, z którymi mierzymy się w naszej codziennej praktyce. I wiele na temat postępowania z takimi pacjentami musieliśmy się w ostatnim czasie nauczyć – przyznaje prof. Urbanek.

Pytań i dylematów jest wiele. Istotną kwestią jest moment odstawienia leków przed zabiegiem.

– To uzależnione jest zarówno od ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem, jak i od aktualnej funkcji nerek pacjenta, a także od klirensu nerkowego i rodzaju stosowanego leczenia antykoagulacyjnego – wyjaśnia prof. Urbanek.

Doustne leki przeciwkrzepliwe są terapią powszechnie stosowaną przez lekarzy wielu specjalności. Wiedza o ich profilu farmakologicznym ma istotne znaczenie dla efektywności klinicznej.

PRZYPADEK KLINICZNY

47-letnia pacjentka z rakiem piersi, szczupła (53 kg), bez obciążonego wywiadu własnego pod kątem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W wywiadzie rodzinnym incydent zakrzepowy u jej matki i babci.

W 2013 r. u pacjentki zdiagnozowano raka piersi i przeprowadzono oszczędzającą mastektomię, uzupełnioną o radioterapię i hormonoterapię. Przez ponad 7 lat u pacjentki nie obserwowano wznowy, ale w styczniu 2021 r. doszło do wznowy raka. Chora została poddana leczeniu operacyjnemu i chemioterapii z zastosowaniem docetakselu i karboplatyny oraz trastuzumabu. Po zabiegu pacjentka nadal stosowała trastuzumab i docetaksel.

Stwierdzenie zatorowości płucnej

Dwa miesiące później, w maju 2021 r. chora zauważyła gorszą tolerancję wysiłku i duszność. Lekarz POZ, do którego się zgłosiła, wysunął podejrzenie zatorowości płucnej. Pacjentka została skierowana do szpitala, gdzie przeprowadzono badania: EKG – bez zmian, tachykardia >100/min przy dobrej saturacji, ECHO serca – bez cech przeciążenia prawej komory. Nie obserwowano objawów sugerujących zakrzepicę żył głębokich. Wobec dużego ryzyka zatorowości w skali Wellsa wykonano badanie angio-TK, które potwierdziło zatorowość płucną. W badaniach dodatkowych poza wysokim stężeniem D-dimerów, zwracała uwagę obniżona liczba płytek, która występowała od przynajmniej kilku lat.

Antykoagulacja

Podjęto decyzję o leczeniu tej pacjentki heparyną drobnocząsteczkową. Włą­czono enoksaparynę w dawce 2 × 60 mg, bez kontroli aktywności anty-Xa. Chora zgłaszała wylewy podskórne. Po dwóch tygodniach zdecydowano o zmianie leczenia. Pacjentka otrzymała apiksaban w dawce 2 × 5 mg/d w czerwcu 2021 r.

– Biorąc pod uwagę sytuację kliniczną tej pacjentki i brak przerzutów odległych, trzeba było się przygotować na przedłużoną antykoagulację – mówi prof. dr hab. n. med. Anetta Undas, kierownik Zakładu Kardiochirurgii, Anestezjologii i Kardiologii Doświadczalnej Instytutu Kardiologii UJ CM, prowadząca Poradnię Zaburzeń Krzepnięcia w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II. Wyjaśnia, że wybór tego leku był podyktowany przede wszystkim profilem bezpieczeństwa, czyli stosunkowo niskim ryzykiem wystąpienia poważnych krwawień przy dobrej skuteczności w prewencji nawrotu ŻChZZ związanej z rakiem piersi i stosowaną terapią.

Dylematy kliniczne

– Wybierając optymalną terapię przeciwkrzepliwą u tej pacjentki, trzeba było brać pod uwagę interakcje z lekami przeciwnowotworowymi, ewentualne nudności i wymioty, a także małopłytkowość i niską masę ciała. Zarówno trastuzumab, jak i docetaksel mają nieznaczny wpływ na stężenie NOAC, zatem u tej pacjentki mogliśmy bezpiecznie te leki łączyć – tłumaczy prof. Undas. W czasie włączenia apiksabanu pacjentka przyjmowała tylko trastuzumab.

U chorej nie występowały nudności ani wymioty, ale leki z grupy NOAC można stosować u pacjentów, którzy takie objawy zgłaszają, włączając jednocześnie preparaty o działaniu przeciwwymiotnym.

– W przypadku terapii silnie stymulujących wymioty, utrzymanie leczenia jest bardzo trudne – przyznaje prof. Undas i sugeruje, że w czasie stosowania takiej chemioterapii w szpitalu warto przejść na heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach terapeutycznych w pierwszych tygodniach leczenia ŻChZZ.

Jak przypomina ekspert, dane amerykańskie pokazują, że przy łagodnej trombocytopenii, między 50 tys. a 100 tys., bez krwawień i objawów skazy krwotocznej, leczenie dawkami terapeutycznymi heparyn drobnocząsteczkowych, warfaryną, rywaroksabanem czy apiksabanem, wiąże się z wyraźnym wzrostem ryzyka powikłań krwotocznych w porównaniu z normocytopenią. I to trzeba wkalkulować w swoją strategię postępowania. Jednak małopłytkowość ok. 100 tysięcy płytek w 1 μl pozwala zgodnie z opiniami ekspertów stosować NOAC w standardowych dawkach.

U pacjenta z nowotworem i ostrą zakrzepicą żylną lub zatorowością płucną, liczbą płytek krwi >50 tys. oraz z niskim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego można włączyć doustne leki z grupy NOAC.

– W przypadku omawianej pacjentki decyzja dotycząca rozpoczęcia terapii apiksabanem była słuszna. Przypominam, że przy niższej liczbie płytek między 20 a 50 tysięcy w 1 µl możemy zastosować heparynę w zredukowanej o połowę dawce – mówi prof. Undas.

W przypadku dużego ryzyka progresji ŻChZZ można podjąć decyzję o transfuzji płytek krwi. Po uzyskaniu poziomu 50 tys. płytek w 1 µl możliwe jest podanie pełnej dawki leku przeciwkrzepliwego, najczęściej heparyny drobnocząsteczkowej. U pacjentów ze skrajnie niską masą ciała poniżej 50 kg eksperci europejscy zalecają zastosowanie leków z grupy NOAC albo antagonisty witaminy K z preferencją dla tej pierwszej grupy, najlepiej wspierając się oznaczeniem poziomu NOAC we krwi na szczycie działania i przed kolejną dawką leku. U omawianej pacjentki masa ciała spadła w sierpniu do 51 kg. Redukcja masy ciała zawsze jest niepokojąca. Stężenie apiksabanu we krwi było zadowalające, w granicach spodziewanych, niezbyt wysokie, czego się w tym przypadku można było obawiać. Podjęto decyzję o utrzymaniu leczenia apiksabanem przez 6 miesięcy.

– Na podstawie tego przypadku możemy powiedzieć, że takie leki, jak apiksaban czy rywaroksaban mogą być alternatywą dla heparyn drobnocząsteczkowych, zwłaszcza u pacjentów onkologicznych leczonych ambulatoryjnie – konkluduje prof. Anetta Undas.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Optymalizacja terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z migotaniem przedsionków

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.