Gdy zawał serca jednego brata może zapobiec chorobie drugiego

Rozmawiał Waldemar Nowak
opublikowano: 19-12-2018, 02:17

O istotności wykonywania oznaczeń lipoproteiny (a) w wybranych grupach pacjentów, a także o aferezie lipoprotein oraz inhibitorach PCSK9 rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Marcinem Fijałkowskim z I Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dlaczego u tak niewielu chorych diagnozowane jest wysokie stężenie lipoproteiny (a)?

Prof. dr hab. n. med. Marcin Mikołaj Fijałkowski
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Marcin Mikołaj Fijałkowski Archiwum

Lipoproteiny (a) nie oznaczamy rutynowo u wszystkich pacjentów, byłoby to za drogie. Wytyczne europejskie już od kilku lat bardzo mocno podkreślają. że jej oznaczanie powinno być brane pod uwagę w wybranych przypadkach dużego ryzyka, a także w celu reklasyfikacji u osób z granicznym ryzykiem. Wysokie stężenie Lp(a) jest bowiem dodatkowym niezależnym wskaźnikiem ryzyka, w znacznym stopniu uwarunkowanym genetycznie. Należy ją badać w przypadku następujących grup chorych: z hipercholesterolemią rodzinną, przedwczesną chorobą układu sercowo-naczyniowego (CVD), wywiadem rodzinnym przedwczesnej CVD i/lub zwiększonym stężeniem lipoproteiny (a). Zaleca się także oznaczenie Lp(a) u osób z nawracającymi incydentami CVD, pomimo optymalnego leczenia hipolipemizującego, a także 10-letnim ryzykiem śmiertelnej CVD w skali SCORE ≥5 proc. Przykładowo gdy wykonujemy koronarografię u pacjentów z nawracającą dławicą, u których w młodym wieku rozpoznano miażdżycę pod postacią np. zawału serca i okazuje się, że mają zaawansowane rozsiane zmiany miażdżycowe, powinniśmy w sposób aktywny szukać czynników ryzyka. Jeżeli wykluczymy u takiego pacjenta palenie papierosów, a stężenie cholesterolu LDL jest prawidłowo kontrolowane, obowiązkowo powinniśmy oznaczyć lipoproteinę (a).

Wczoraj diagnozowałem pacjenta w wieku 43 lat. Trochę otyły, ale bez przesady, bez cukrzycy, niepalący papierosów, niezażywający alkoholu, ze stężeniem LDL około 100 i z trójnaczyniową chorobą wieńcową. Został wypisany ze szpitala z zaleceniem przyjmowania umiarkowanej dawki statyny. Pierwsze nasze działanie to było zwiększenie u niego dawki statyny i dołączenie ezetymibu oraz oznaczenie lipoproteiny (a). Okazało się, że jest ponad czterokrotnie powyżej normy. Dlaczego tak rzadko się ją oznacza? Chyba brak jeszcze świadomości lekarzy. Jeżeli czegoś nie oznaczamy, to nie wiemy, że to coś istnieje. Żeby coś robić, trzeba o tym pamiętać i przypomnieć sobie o tym w danym momencie.

Czy wobec tego powinny być prowadzone szkolenia dla lekarzy w tej dziedzinie?

Oczywiście. Mam wrażenie, że lipoproteina (a) jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego nie przebiła się dość mocno do ogólnej świadomości. Proszę zwrócić uwagę, że gdy pytamy pacjentów o cholesterol, wiedzą, że mają zły lub dobry, ale kompletnie nie wiedzą, co to jest lipoproteina (a). I społeczność lekarska, która powinna być za to odpowiedzialna, też o tym nie pamięta. A koszt oznaczenia lipoproteiny (a) w surowicy nie jest taki wysoki, oscyluje w granicach 50-60 zł, tym bardziej, że to badanie wykonuje się zazwyczaj jednorazowo. Może być również tak, że lekarze oznaczą lipoproteinę (a), jednak gdy jej stężenie okaże się wysokie, nie wiadomo, co robić dalej. Odpowiednich leków jeszcze nie mamy, są dopiero w fazach badań klinicznych. Natomiast mamy możliwość leczenia aferezą lipoprotein. Jednak ośrodków w Polsce, gdzie takie zabiegi są wykonywane, jest nadal niewiele.

Czy afereza to odpowiednia metoda dla opisanego przez pana pacjenta?

Tak, to metoda, która potrafi znacznie obniżyć poziom lipoproteiny (a). Stosowaliśmy ją u pacjentów, którzy mieli tylko izolowane podwyższenie lipoproteiny (a). Badaliśmy nawet całe rodziny, bo zawsze przeprowadzamy skryning wśród krewnych i trafiamy np. na dwóch braci, z których jeden miał zawał, a drugi, młodszy, już odczuwał dolegliwości dławicowe. Można powiedzieć, że zawał jednego brata w jakiś sposób zapobiegł chorobie drugiego. To kolejna bardzo ważna sprawa. Jeżeli stwierdzimy wysokie stężenie lipoproteiny (a) u jednego pacjenta, trzeba ją zbadać u jego krewnych.

Oczekiwane jest wprowadzenie programu lekowego z inhibitorami PCSK9. Jaka będzie wówczas pozycja aferezy?

Oczywiście wielu pacjentów będzie otrzymywać inhibitor PCSK9. Lepiej otrzymać bowiem zastrzyk raz na dwa tygodnie, niż przechodzić zaawansowaną procedurę, obarczoną potencjalnymi powikłaniami. Ciągle jednak pozostaje kilka grup pacjentów, u których konieczne będzie stosowanie aferezy lipoprotein. Pierwsza, o której już wspomnieliśmy, to pacjenci z wysokim stężeniem lipoproteiny (a), ponieważ inhibitory PCSK9 na nią nie działają. To wcale nie taka mała grupa pacjentów. Druga kwestia to osiąganie celów terapeutycznych, wyznaczonych przez pewne kryteria redukcji LDL-C. A te cele wciąż ulegają obniżeniu. Obecnie mówi się, że u chorych ekstremalnie wysokiego ryzyka, np. po wielokrotnych incydentach sercowo-naczyniowych lub z uogólnioną miażdżycą w wielu łożyskach naczyniowych, z dodatkowymi czynnikami ryzyka, powinniśmy dążyć do obniżenia LDL-C nawet poniżej 35 mg/dl.

Pojawiają się w literaturze opisy przypadków lub serii przypadków, świadczące o tym, że niekiedy zastosowanie obu tych metod, czyli leczenie tym nowoczesnym lekiem plus aferezą lipoprotein, dopiero pozwoliłoby uzyskać u wyjątkowo „opornych” chorych prawidłowe cele terapeutyczne. Trzecia grupa pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą przyjmować inhibitora PCSK9, to chorzy, którzy być może ciągle będą musieli być poddawani aferezie lipoprotein. Podsumowując: wielu pacjentów będzie otrzymywać leki zamiast terapii aferezą. Jednak ciągle ta procedura będzie potrzebna dla tych wymienionych kilku grup chorych.

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Marcin Mikołaj Fijałkowski jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i kardiologii. Ordynator Oddziału Szybkiej Diagnostyki Kardiologicznej Klinicznego Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego, członek Krajowego Centrum Leczenia Hipercholesterolemii Rodzinnej.

Partner materiału:

DALI® & MONET® Lipoproteinaphersis

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiał Waldemar Nowak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.