Gdy przypadek pacjenta konsultują kardiolog z diabetologiem

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 06-07-2021, 15:31

Otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wysokie stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów, niskie cholesterolu HDL — to obraz przeciętnego pacjenta, który trafia do kardiologa lub diabetologa. Na jakie opcje terapeutyczne może liczyć taki chory? Między innymi na to pytanie odpowiadali specjaliści z tych dziedzin: prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk oraz prof. Leszek Czupryniak w programie „Siła dialogu”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Leczenie pacjenta, który wymaga jednoczesnej opieki kardiologa i diabetologa, może być wyzwaniem dla specjalisty. Jak prowadzić terapię takich pacjentów? Kiedy zmienić dotychczasowy schemat leczenia? Który pacjent jest najlepszym kandydatem do stosowania fenofibratów? Swoimi doświadczeniami wymienili się: prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i kardiologii w Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz prof. dr hab. n. med., dr n. o zdr. Leszek Czupryniak, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i diabetologii, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Początki współpracy diabetologów i kardiologów w Klinice Kardiologii w Białymstoku sięgają pierwszych wspólnych koronarografii oraz prowadzenia jednych z pierwszych w tym mieście badań dotyczących powiązań cukrzycy z chorobami sercowo-naczyniowymi. Wyniki tych badań pokazały, że niemal 40 proc. pacjentów hospitalizowanych w białostockiej klinice z powodu zawału mięśnia sercowego cierpi także na cukrzycę lub stan przedcukrzycowy.

– Były to dla nas bardzo ważne i odkrywcze publikacje. Mimo że prowadzone ponad 20 lat temu, dziś nadal są aktualne. A współpraca pomiędzy diabetologami i kardiologami jest stała i ścisła — podkreśla prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk.

W warszawskiej klinice, kierowanej przez prof. Leszka Czupryniaka, współpraca diabetologów i kardiologów jest również bardzo ścisła. Specjaliści ci zajmują się jednocześnie leczeniem wielu chorób przewlekłych, w tym nadciśnienia tętniczego, schorzeń sercowo-naczyniowych, cukrzycy oraz zaburzeń lipidowych. Aby osiągnąć wyznaczone cele terapeutyczne lub zbliżyć się do ich osiągnięcia, konieczna jest wymiana doświadczeń lekarzy różnych specjalności, a głównie właśnie kardiologów i diabetologów.

– Wyróżniającym się schorzeniem, którym szeroko zajmują się zarówno kardiolodzy, jak i diabetolodzy są zaburzenia lipidowe. Niewyrównanie metaboliczne cukrzycy wpływa na profil lipidowy i prowadzi do hipertriglicerydemii. Kolejnym schorzeniem, którego leczeniem na równi z kardiologami i lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej podejmują się diabetolodzy, jest nadciśnienie tętnicze — mówi prof. Czupryniak.

Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk oraz prof. Leszek Czupryniak
Archiwum

Pacjent diabetologiczny i kardiologiczny - przypadek 1

Pacjentka w wieku 67 lat zgłosiła się do poradni ambulatoryjnej. Kobieta od wielu lat przewlekle cierpi z powodu otyłości i cukrzycy typu 2. Cukrzycę zdiagnozowano u niej po raz pierwszy 12 lat temu, ale przypuszcza się, że mogła chorować znacznie dłużej. U pacjentki stwierdzono także nadciśnienie tętnicze oraz skoki ciśnienia, których wartość wynosiła do 160/90 mm Hg. Badanie echokardiograficzne serca wykazało przerost ścian lewej komory, w badaniach laboratoryjnych widoczna hiperlipidemia mieszana. Pacjentka z obciążonym wywiadem rodzinnym pod kątem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Dotychczas była leczona: losartanem w dawce 1 x 50 mg, hydrochlorotiazydem w dawce 1 x 25 mg, metforminą w dawce 2 x 1000 mg i simwastatyną w dawce 1 x 20 mg.

W badaniach laboratoryjnych: HbA1c 6,8 proc., cholesterol całk. 240 mg/dl, LDL 111 mg/dl, HDL 39 mg/dl, TG 256 mg/dl.

Komentarz kardiologa. Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk:

Z punktu widzenia kardiologa, pacjentka ma istotne zmiany dotyczące blaszek miażdżycowych występujących w tętnicach szyjnych. Jest to lokalizacja pozawieńcowa, ale także ważna, ponieważ wskazuje na rozwój miażdżycy. W kardiologii miażdżyca jest przyczyną większości zagrażających życiu pacjenta zdarzeń, w tym zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca. Z uwagi na zmiany przerostowe w lewej komorze, widoczne w badaniu echokardiograficznym, pacjentka została zakwalifikowana do grupy chorych wysokiego ryzyka występowania powikłań kardiologicznych. Sama cukrzyca powoduje także, że pacjent zawsze jest chorym wysokiego bądź bardzo wysokiego ryzyka kardiologicznego.

Pacjentce wdrożono zasady zdrowego stylu życia oraz leczenie inhibitorem złożonym, długo działającym tiazydopodobnym lekiem moczopędnym, w którego składzie jest również amlodypina. Zastosowano także flozynę, bez włączania metforminy, oraz dużą dawkę rosuwastatyny z fenofibratem. Ten ostatni lek dodano ze względu na wysokie stężenie trójglicerydów i niskie cholesterolu HDL. Z powodu obecności blaszek miażdżycowych zlecono chorej także kwas acetylosalicylowy.

Po kilku miesiącach udało się znormalizować wartość ciśnienia tętniczego. Uzyskano także obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego i LDL (do wartośći 58 mg/dl) oraz podwyższenie wartości HDL cholesterolu.

Komentarz diabetologa. Prof. Leszek Czupryniak:

Pacjentka, której sylwetkę przedstawiła prof. Tomaszuk-Kazberuk, to typowy pacjent trafiający do poradni diabetologicznych i kardiologicznych. Taki pacjent, ze względu na wielochorobowość, zazwyczaj przyjmuje wiele leków, ponieważ jednak są one zawarte w jednej tabletce, wydaje się, że łatwiej jest tu osiągnąć compliance. Możliwość stosowania preparatów złożonych ma jeszcze jedną zaletę — gdy mamy produkt zawierający kilka substancji w jednej tabletce, wiemy, że to połączenie jest bezpieczne. Pamiętam, jak dawniej specjaliści bali się połączenia statyny i fenofibratów. Dziś wiemy, że stosowanie tego połączenia jest bezpieczne, a same fenofibraty niezwykle rzadko powodują występowanie skutków ubocznych terapii.

Wracając do omawianego przypadku, zastosowanie fenofibratu — ze względu na otyłość występującą u pacjentki, hipertrójglicerydemię i niską wartość HDL cholesterolu — było jak najbardziej uzasadnione. Same fenofibraty to leki, które właśnie w takim wskazaniu są i powinny być szeroko stosowane.

Pacjent diabetologiczny i kardiologiczny - przypadek 2

Do poradni diabetologicznej trafił pacjent w wieku 58 lat, ze zdiagnozowaną 8 lat temu cukrzycą typu 2, z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, niemający istotnych powikłań cukrzycy. Mężczyzna dodatkowo choruje na otyłość, jego BMI wynosiło 30 kg/m2. Pacjent dotychczas przyjmował: metforminę, gliklazyd, empagliflozynę, atorwastatynę w dawce 1 x 40 mg.

W badaniach laboratoryjnych: HbA1c 7,3 proc., cholesterol całk. 185 mg/dl, LDL 72 mg/dl, HDL 32 mg/dl, TG 298 mg/dl.

Komentarz diabetologa. Prof. Leszek Czupryniak:

Profil lipidowy pacjenta nie jest zły, chociaż stężenie HDL cholesterolu mogłoby być zdecydowanie wyższe. Niepokojąca natomiast jest znacząco podwyższona wartość trójglicerydów. Widząc tak wysoki poziom TG u pacjenta, można zasugerować mu zmianę stylu życia. Nasze doświadczenia pokazują jednak, że pacjenci rzadko radzą sobie z tą zmianą, szczególnie jeśli są w wieku podeszłym.

Problemem u chorych na cukrzycę jest ciągłe uczucie głodu, które wiąże się z podjadaniem. Gdy pacjent podjada, bardzo często sięga po — wydawać by się mogło — zdrowe owoce, ale w przypadku chorych na cukrzycę owoce, szczególnie spożywane w nadmiarowych ilościach, przynoszą więcej problemów niż korzyści. Nam, lekarzom, pozostaje edukacja pacjentów, ale musimy być świadomi, że wielu chorych, wróciwszy do swoich domów, i tak sięga po niedozwolone dla nich pokarmy.

U omawianego pacjenta w kolejnym kroku zostały zmodyfikowane dawki leków: zwiększono dawki gliklazydu i metforminy, dołączono do terapii fenofibrat 267 M. Po 4 miesiącach od modyfikacji leczenia uzyskano u pacjenta stężenie cholesterolu całkowitego 171 mg/dl, LDL cholesterolu 75 mg/dl, HDL cholesterolu 56 mg/dl, trójglicerydów 148 mg/dl. W przypadku tego pacjenta widać, jaki wpływ na osiągnięcie celu terapeutycznego ma odpowiednio dobrana sekwencja leków.

Komentarz kardiologa. Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk:

U tego pacjenta wyjściowa wartość cholesterolu LDL była całkiem niezła. Miał on oczywiście wysokie ryzyko wystąpienia powikłań ze strony serca, ponadto cukrzyca trwa u niego od wielu lat. Ale to wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe jest zjawiskiem, którego spodziewamy się u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2.

Na przykładzie tego pacjenta widzimy, że połączenie statyny i fenofibratu jest bardzo dobrą kombinacją, która prowadzi nas do osiągnięcia celu terapeutycznego. Specjaliści nie powinni obawiać się interakcji w tym przypadku — fenofibrat jest lekiem dobrze tolerowanym; pacjenci częściej narzekają na skutki uboczne stosowania statyn. Jest to jednak skuteczne połączenie, które — jak pokazują od wielu lat nasze doświadczenia — może być stosowane jednoczasowo.

Pacjent diabetologiczny i kardiologiczny - przypadek 3

Pacjent w wieku 58 lat zgłosił się do poradni kardiologicznej. 2 lata temu rozpoznano u niego cukrzycę typu 2, wcześniej nadciśnienie tętnicze. Mężczyzna został skierowany do poradni specjalistycznej z powodu skoków ciśnienia, w wywiadzie zgłasza bóle głowy. Pacjent ma podwyższone BMI (na poziomie 33), pali papierosy, często sięga po alkohol, stosuje tłustą, wysokokaloryczną dietę, prowadzi siedzący tryb życia. Wywiad rodzinny jest obciążony pod kątem występowania chorób sercowo-naczyniowych.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Pacjent przyznaje, że zdarza mu się nie stosować do zaleceń lekarskich i pomijać dawki zapisanych leków. Przyjmuje: kandesartan 1 x 8 mg rano, amlodypinę 1 x 10 mg na noc, metforminę 2 x 500 mg, statynę zaprzestał przyjmować bez konsultacji z lekarzem.

W badaniach laboratoryjnych: eGFR 58 ml/min, cholesterol całk. 273 mg/dl, LDL 146 mg/dl, TG 307 mg/dl, HDL 37 mg/dl, glikemia na czczo 127 mg/dl.

Komentarz kardiologa. Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk:

Pacjent ma już wiele zmian kardiologicznych, badanie ekg i echo serca wykazały u niego przerost lewej komory serca. Dodatkowo kompleks intima-media został określony w górnej granicy normy, zdiagnozowano także hiperlipidemię mieszaną.

Pacjentowi zalecono zmianę stylu życia, wykonano u niego test wysiłkowy w związku z podejrzeniem choroby wieńcowej, którą wykluczono. U pacjenta zmodyfikowano leczenie: wdrożono połączenie atorwastatyny 40 mg z perindoprilem i amlodypiną, zastosowano lek złożony ze względu na wcześniej słaby compliance, oraz indapamid, fenofibrat 267 mg, metforminę. Rozważano także zastosowanie flozyny lub agonisty GLP 1.

Pacjent diabetologiczny i kardiologiczny - przypadek 4

Pacjentka w wieku 61 lat zgłosiła się do poradni diabetologicznej. Choruje na cukrzycę typu 2 od 4 lat, nadciśnienie tętnicze, otyłość, zdiagnozowano u niej także dyslipidemię. U pacjentki przeprowadzono angioplastykę wieńcową. Przyjmuje: metforminę, empagliflozynę oraz rosuwastatynę 1 x 10 mg.

W badaniach laboratoryjnych: HbA1c 7,1 proc., cholesterol. całk. 314 mg/dl, LDL 198 mg/dl, HDL 41 mg/dl, TG 1857 mg/dl.

Komentarz diabetologa. Prof. Leszek Czupryniak:

Profil lipidowy pacjentki nie jest zadowalający. Ma ona także wysokie ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki. Dla niektórych specjalistów kobieta powinna być zakwalifikowana do leczenia w warunkach szpitalnych. Podczas hospitalizacji z pewnością zastosowano by u tej chorej insulinę podawanej dożylnie w połączeniu z doustną statyną, fenofibratem.

U pacjentki podjęto próbę leczenia ambulatoryjnego. Terapię rozpoczęto od zmodyfikowania trybu życia, z naciskiem na zmianę diety i ograniczenie ilości spożywanych owoców. Zwiększono także dawkę rosuwastatyny do 40 mg, zalecono przyjmowanie ezetymibu oraz fenofibratu.

Po miesiącu od modyfikacji terapii uzyskano u chorej zadowalające efekty terapii: cholesterol całkowity na poziomie 168 mg/dl, LDL cholesterol 95 mg/dl, HDL cholesterol 49 mg/dl oraz TG 241 mg/dl. Kobieta powinna mieć wdrożone leczenie hipolipemizujące znacznie wcześniej. Trzeba jednak przyznać, że każdy lek zastosowany w zmodyfikowanej terapii zadziałał u tej pacjentki brawurowo i był bardzo potrzebny.

Komentarz kardiologa. Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk:

Jest to pacjentka absolutnie najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego, ponieważ ma już nazwaną chorobę serca i jest to choroba wieńcowa. Jest także po zabiegu rewaskularyzacji. W przypadku takich obciążeń chora zawsze już pozostanie w grupie najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego, zaś leczenie, które u niej zastosowano, musi być utrzymane do końca jej życia, w razie potrzeby powinno być intensyfikowane. Wysoki poziom cholesterolu LDL u tej pacjentki może wynikać z pewnych obciążeń rodzinnych; osiągnięcie poziomu LDL cholesterolu na poziomie 55 ml/dl jest celem pożądanym. Z pewnością ta chora wymaga także stałego nadzoru specjalisty.

Pacjent diabetologiczny i kardiologiczny - przypadek 5

Mężczyzna w wieku 62 lat zgłosił się do poradni kardiologicznej z wysokimi parametrami lipidowymi. W wywiadzie: przebyte dwa zawały mięśnia sercowego, otyłość, cukrzyca typu 2 rozpoznana 10 lat temu, nadciśnienie, hiperlipidemia mieszana, 3 stenty wieńcowe, niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. W wyniku przebytych incydentów sercowo-naczyniowych u pacjenta doszło do uszkodzenia serca, frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi 35 proc. Mężczyzna przyjmuje: metforminę, gliklazyd, atorwastatynę 1 x 20 mg oraz leki związane z leczeniem niewydolności serca.

W badaniach laboratoryjnych: HbA1c 7,0 proc., cholesterol całk. 214 mg/dl, LDL 101 mg/dl, HDL 37 mg/dl, TG 297 mg/dl.

Komentarz kardiologa. Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk:

Pacjent był leczony statyną, ale dawka tego leku była niewystarczająca. Choremu zalecono modyfikację stylu życia oraz klasyczne leczenie niewydolności serca oparte na sakubitrylu/walsartanie. Dodano także torasemid, rosuwastatynę 40 mg, fenofibrat 267 M oraz ezetymib 10 mg.

Jest to pacjent z najwyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym wśród wszystkich tu zaprezentowanych. Modyfikując terapię, musimy jednak zadbać, aby chory otrzymał leczenie, które zabezpieczy go przed kolejnym incydentem sercowo-naczyniowym. Dlatego stosujemy u niego bardzo agresywną terapię z wykorzystaniem fenofibratu, statyny i ezetymibu. To intensywne leczenie, podawane codziennie pacjentowi, nie wywołało istotnych efektów ubocznych, było dobrze tolerowane i kontynuowane.

Pacjent diabetologiczny i kardiologiczny - przypadek 6

Mężczyzna w wieku 66 lat z powikłaniami mikroangiopatycznymi zgłosił się do poradni diabetologicznej. W wywiadzie: retinopatia prosta, białkomocz, przewlekła choroba nerek, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, przebyty zawał mięśnia sercowego, przebyty rak tarczycy. Masa ciała pacjenta podwyższona, BMI na poziomie 28,7 kg/m2. Pacjent przyjmuje: metforminę, empagliflozynę, insulinę bazową, rosuwastatynę 1 x 20 mg.

W badaniach laboratoryjnych: HbA1c 7,8 proc., cholesterol całk. 192 mg/dl, LDL 65 mg/dl, HDL 38 mg/dl, TG 291 mg/dl.

Komentarz diabetologa. Prof. Leszek Czupryniak:

Pacjentowi zwiększono dawkę insuliny bazowej, otrzymał także fenofibrat w dawce 267. Po 10 miesiącach cholesterol całkowity wynosił 188 mg/dl, cholesterol LDL 69 mg/dl, HDL cholesterol 43 mg/dl, natomiast trójglicerydy były na poziomie 101 mg/dl. Jest to ciekawy przypadek, ponieważ u pacjenta występują dwa powikłania mikroangiopatyczne.

W przypadku takich pacjentów warto pamiętać — o czym także piszemy w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego — że mamy twarde dowody na to, iż działanie fenofibratu poprawia morfologię włośniczek. Podawanie fenofibratu redukuje białkomocz, wyhamowuje postęp retinopatii cukrzycowej. Dla mnie i wielu diabetologów pacjent, który ma cukrzycę typu 2 i dodatkowo występują u niego powikłania mikronaczyniowe oraz nieprawidłowe trójglicerydy, bez wątpienia jest kandydatem do leczenia fenofibratem.

Celem leczenia pacjentów diabetologicznych, kardiologicznych, a także tych cierpiących na różne inne schorzenia przewlekłe, jest poprawa jakości życia chorego. I nie chodzi tylko o poprawę tu i teraz, ale także w dalszej perspektywie, gdy minie dekada i pacjent będzie miał 75 lat. Tym, czego najbardziej boją się nasi chorzy, jest niedołężność, szczególnie gdy będą już w podeszłym wieku. Dlatego jeśli wiem, że dysponuję lekami, które pomogą uchronić pacjenta przed ślepotą, utratą nogi czy innymi powikłaniami cukrzycy, to staram się je stosować.

Pytania i odpowiedzi

Czy u każdego pacjenta z prawidłowym poziomem LDL cholesterolu należy weryfikować poziom non-HDL cholesterolu?

W moim przekonaniu ta kontrola jest ważna. W codziennej praktyce największą wagę przykładamy do wartości cholesterolu LDL i jest to zrozumiałe, gdyż jest to najbardziej miażdżycorodna frakcja. Ocena pozostałych parametrów, w tym non-HDL, nie jest jeszcze tak popularna w kardiologii, jak na to zasługuje.

U pacjentów z niewydolnością serca i dobrze kontrolowaną cukrzycą należy do leczenia dołączyć flozyny?

Tak, flozyny stanowią przełom w leczeniu chorych z niewydolnością serca i cukrzycą. Od niedawna wiemy, że stanowią także przełom w terapii pacjentów z niewydolnością serca, którzy nie chorują na cukrzycę typu 2. Flozyny to klasyczne leki stosowane u osób z niewydolnością serca i z dobrze kontrolowaną cukrzycą.

Pacjent przyjmujący fibraty zgłasza puchnięcie nóg. Jak należy na to zareagować?

Obrzęki nóg są nieswoistym objawem, występującym w przebiegu wielu chorób. Trzeba zatem znaleźć ich źródło. Fibraty nie prowadzą do obrzęków kończyn dolnych. Z leków stosowanych w internie i kardiologii, obrzęki najczęściej wywołują antagoniści wapnia. Warto także w takiej sytuacji zastanowić się, czy oprócz cukrzycy, u chorego nie doszło do rozwoju innych schorzeń, takich jak niewydolność serca czy choroba nerek.

Jaki wpływ mają fibraty na stężenie cholesterolu LDL?

Fibraty potrafią obniżyć poziom cholesterolu LDL, ale nie w takim zakresie, jak statyny. To obniżenie nie przekracza 20 proc. wartości wyjściowej. Zatem nie są to wyłączne narzędzia do walki z cholesterolem LDL, ale w połączeniu ze statyną pomogą zmniejszyć frakcję LDL i z pewnością korzystnie wpłyną na poziom cholesterolu HDL oraz obniżą trójglicerydy.

Zapis całego webinarium dostępny jest pod tym linkiem: “Siła dialogu”. Pacjent kardiologiczny w gabinecie diabetologa w dobie COVID-19

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.