Gdy nadciśnienie współistnieje z innymi chorobami

Wybór i przygotowanie opracowań badań naukowych dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. IK oraz dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski
opublikowano: 19-06-2019, 01:00

Jakie są zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w chorobach współistniejących: cukrzycy, chorobie niedokrwiennej serca, niewydolności serca, migotaniu przedsionków, udarze mózgu i przewlekłej chorobie nerek - według najnowszych wytycznych PTNT?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie:

W poprzednim numerze „Pulsu Medycyny” zostały omówione najważniejsze przesłania ogłoszonych w połowie maja wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Należy jednak pamiętać, że z nadciśnieniem tętniczym często współistnieją inne stany chorobowe. Są to: zaburzenia metaboliczne i cukrzyca, choroby serca, przebyty udar mózgu, przewlekła choroba nerek i inne. Współistnienie tych stanów determinuje odrębności w terapii nadciśnienia tętniczego. Może to dotyczyć zarówno celów terapeutycznych, jak i leków hipotensyjnych pierwszego i drugiego wyboru.

Wytyczne PTNT szeroko omawiają postępowanie w nadciśnieniu tętniczym w różnych stanach chorobowych. Dlatego w tym numerze „Pulsu Medycyny” przybliżamy zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w różnych chorobach współistniejących. Autorzy wytycznych, opisując postępowanie w poszczególnych sytuacjach klinicznych, zwracają uwagę nie tylko na wartości docelowe, ale także na wartości, poniżej których nie należy obniżać ciśnienia tętniczego.

Podkreślono również znaczenie terapii skojarzonej i możliwości wykorzystania preparatów złożonych. Dostępność zalecanych w poszczególnych stanach chorobowych skojarzeń leków w postaci preparatów złożonych (jak np. preparat złożony oparty na inhibitorze konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku w przypadku chorób serca) może znacząco ułatwić terapię hipotensyjną i zwiększyć jej skuteczność.

W wytycznych zostało również szeroko omówione postępowanie z chorymi w wieku podeszłym i z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, ale to zagadnienie będzie przedstawione w kolejnym numerze „Pulsu Medycyny”. W bieżącym numerze skupiliśmy się na zaburzeniach metabolicznych i cukrzycy, chorobach serca, przebytym udarze mózgu i przewlekłej chorobie nerek.

Wracamy również pamięcią do 17 maja, gdy ogłoszone zostały nowe wytyczne PTNT. Redakcja „Pulsu Medycyny” wybrała fragmenty wypowiedzi głównych autorów tego dokumentu. Zapraszamy do lektury!

Nadciśnienie tętnicze i zespół metaboliczny

Nadciśnienie tętnicze jest częstą składową zespołu metabolicznego. Autorzy wytycznych PTNT podkreślili istotne znaczenie zmniejszenia masy ciała i zwiększenia aktywności fizycznej przez osoby z zespołem metabolicznym. Masę ciała należy zmniejszyć o 7-10 proc. w ciągu 6-12 miesięcy. Zalecanym sposobem postępowania jest zredukowanie wartości energetycznej posiłków o 500-1000 kcal dziennie. Takie postępowanie, zdaniem ekspertów PTNT, jest skuteczniejsze niż bardziej rygorystyczna dieta. U chorych z zespołem metabolicznym wartości ciśnienia tętniczego, stanowiące podstawę rozpoczęcia terapii hipotensyjnej, i wartości docelowe nie odbiegają od tych stosowanych w populacji ogólnej (tab. 1).

Autorzy wytycznych podkreślają natomiast, że u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z zespołem metabolicznym należy uwzględniać wpływ leków na profil metaboliczny, w tym na ryzyko rozwoju cukrzycy. Zalecono rozpoczynanie terapii od ACE-I/sartanu i antagonisty wapnia lub diuretyku tiazydopodobnego (tab. 1). W przypadku wskazań do beta-adrenolityków, rekomenduje się beta-adrenolityki naczyniorozszerzające. Zwrócono uwagę na konieczność kontroli stężenia potasu w toku terapii lekami moczopędnymi — z uwagi na związek pomiędzy hipoglikemią a pogorszeniem tolerancji glukozy.

Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca

W odniesieniu do postępowania z chorymi na NT współistniejące z cukrzycą autorzy wytycznych PTNT podkreślają znaczenie wykonywania całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych. Pozwala ona nie tylko wykryć tzw. NT zamaskowane (czyli nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim u osoby z prawidłowymi wartościami ciśnienia w pomiarach klinicznych), ale także ocenić wartości ciśnienia tętniczego w nocy, które w tej grupie chorych bardzo ściśle korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym.  Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego i pomiary ciśnienia tętniczego po pionizacji w gabinecie lekarskim pozwalają również na wyodrębnienie chorych z hipotonią ortostatyczną lub poposiłkową.

Autorzy wytycznych PTNT zalecają, by u chorych na cukrzycę rozpocząć leczenie hipotensyjne, gdy wartości ciśnienia tętniczego wynoszą ≥140/90 mm Hg. Wskazano na obniżanie ciśnienia tętniczego do wartości <130/80 mm Hg, z uwzględnieniem odstępstw wynikających z wieku chorego (tab. 2). Podkreślono, że leki hamujące układ renina-angiotensyna, tj. ACE-I i sartany, z uwagi na udowodniony efekt nefroprotekcyjny, stanowią niezbędny składnik skojarzeń lekowych i preparatów złożonych stosowanych u chorych na cukrzycę (tab. 2).

W leczeniu skojarzonym ACE-I lub sartany należy łączyć z antagonistą wapnia (wyniki badania ACCOMPLISH, benazepryl + amlodypina) i/lub diuretykiem tiazydopodobnym (wyniki badania ADVANCE i jego odległej obserwacji ADVANCE-ON, peryndopryl + indapamid). Wskazano, by nie łączyć ACE-I z sartanem.

U chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą zaleca się stosowanie statyny. Odnotowano również nową grupę leków hipoglikemizujących — inhibitory SGLT2, które obniżają ciśnienie tętnicze i zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Nadciśnienie tętnicze współistniejące z chorobą niedokrwienną serca

Nadciśnienie tętnicze należy do głównych czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Podwyższone wartości ciśnienia prowadzą do przerostu mięśnia lewej komory oraz przyspieszenia rozwoju miażdżycy, a w konsekwencji zwiększenia o 25 proc. ryzyka rozwoju ChNS. Dowiedziono, że obniżenie wartości ciśnienia tętniczego o każde 10 mm Hg obniża ryzyko choroby niedokrwiennej o 17 proc. i jest to niezależne od rodzaju leczenia hipotensyjnego oraz wyjściowego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Autorzy wytycznych PTNT zalecili, by u chorych z NT współistniejącym z ChNS rozpoczynać leczenie farmakologiczne od pierwszej wizyty jednocześnie z wdrażaniem zasad modyfikacji stylu życia. Wskazano, że docelowe wartości ciśnienia tętniczego należy uzyskać w ciągu 3 miesięcy. Na podstawie dwóch dużych analiz wykazano, że wartości ciśnienia tętniczego: skurczowego powyżej 140 mm Hg i rozkurczowego powyżej 80 mm Hg są związane z częstszym występowaniem zdarzeń wieńcowych, podobnie jak wartości ciśnienia skurczowego <120 mm Hg i rozkurczowego <70 mm Hg. Dane te sugerują występowanie krzywej J w tej grupie chorych. Dlatego też wytyczne PTNT z 2019 r. przyjęły takie same wartości docelowe i niezalecane, jak w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym (tab. 3).

Aktualne wytyczne PTNT zalecają stosowanie dwóch głównych grup leków hipotensyjnych w grupie pacjentów z NT i współistniejąca chorobą niedokrwienną serca. Należą do nich leki hamujące układ renina-angiotensyna oraz beta-adrenolityki. Wykazano, że wykorzystanie tych grup leków może poprawić rokowanie odległe u chorych po przebytym zawale serca.

Zalecaną grupą leków hamujących układ renina-angiotensyna są ACE-I. W tej grupie chorych wskazane są ACE-I o potwierdzonej skuteczności w dużych badaniach klinicznych przeprowadzonych u osób z ChNS. Preferowane są: peryndopryl, ramipryl i zofenopryl. Sartany, wśród których preferowane są telmisartan oraz walsartan po przebytym zawale serca, są lekami II wyboru (w przypadku nietolerancji ACE-I) w leczeniu chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z ChNS.

Spośród beta-adrenolityków wytyczne PTNT preferują bisoprolol i nebiwolol. Ten pierwszy wykazuje kardioselektwność i skuteczność w obniżeniu czynności serca, a drugi — kardioselektywność i generowanie tlenku azotu. Należy w tym miejscu zaznaczyć znaczenie obniżania częstości rytmu ze względu na uznanie jej za czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Biorąc pod uwagę zalecenia stosowania leków złożonych, wytyczne podkreślają dostępność w preparacie złożonym skojarzenia peryndoprylu z bisoprololem. W badaniu EUROPA stwierdzono istotne korzyści wyrażające się zmniejszeniem częstości zawałów serca u chorych na chorobę wieńcową stosujących peryndopryl i beta-adrenolityk.

Ważnym aspektem terapii chorego na nadciśnienie tętnicze i współistniejącą ChNS jest leczenie hipolipemizujące. Liczne badania dotyczące zastosowania statyn w prewencji pierwotnej i wtórnej, w których znaczący odsetek badanej populacji stanowili pacjenci z NT, wskazują, że optymalne zmniejszenie całkowitego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się poprzez jednoczesne obniżenie ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu frakcji LDL. Stanowi to szczególne uzasadnienie dla stosowania tzw. preparatów złożonych hybrydowych, zawierających w jednej tabletce zarówno lek/leki hipotensyjne, jak i statynę. Tego typu postępowanie może się przyczynić do poprawy stosowania się do zaleceń przyjmowania leku obniżającego stężenie cholesterolu.

Nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi postępowania w niewydolności serca (NS), wyróżniamy 3 typy tego schorzenia:

  1. NS z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (EF <40 proc.).
  2. NS z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory (EF 40-49 proc.).
  3. NS z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (EF ≥50 proc.).

Głównym czynnikiem prowadzącym do rozwoju NS z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory jest choroba niedokrwienna serca, szczególnie przebyty zawał mięśnia sercowego, których jednym z podstawowych czynników ryzyka jest nadciśnienie tętnicze. Prowadzi ono również do rozwoju NS z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania NT w populacji polskiej oraz niezadowalającą jego kontrolę, można się spodziewać zwiększonej liczby pacjentów z NS z zachowaną frakcją wyrzutową. Odpowiednie leczenie NT jest zatem kluczowe w zapobieganiu rozwojowi NS. Udowodniono korzyści ze stosowania diuretyków, beta-adrenolityków, ACE-I oraz sartanów. Wskazania do rozpoczęcia leczenia i wartości docelowe u chorych z NT i współistniejącą niewydolnością serca są takie, jak w populacji pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym (tab. 4).

W czasie terapii NT u chorych ze współistniejącą NS należy brać pod uwagę również standardy kardiologiczne leczenia niewydolności serca. Omawiane wytyczne PTNT preferują z grupy ACE-I te leki, które zostały przebadane w pozawałowej niewydolności serca: lizynopryl, ramipryl, trandolapryl i zofenopryl. Podobnie jak u osób z ChNS sartany są lekami II rzutu przy nietolerancji ACE-I, w tej grupie chorych preferowane są: kandesartan i walsartan. Ponadto zaleca się, szczególnie u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, leczenie antagonistą aldosteronu (preferowanym w tej grupie chorych jest eplerenon). Wyodrębniono tylko cztery beta-adrenolityki zalecane u chorych z NT i współistniejącą NS: karwedilol, bisoprolol, metoprolol XR/CR oraz nebiwolol. W przypadku wystąpienia objawowej niewydolności lewo- i/lub prawokomorowej należy włączyć leki moczopędne.

Preferowane są silnie działające sodopędnie diuretyki tiazydopodobne (chloratlidon) oraz charakteryzujące się silniejszym efektem natriuretycznym diuretyki pętlowe. Spośród tych ostatnich zalecany jest torasemid z uwagi na większą biodostępność, lepsze wchłanianie oraz dłuższy okres półtrwania w porównaniu z furosemidem.

Nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków

Nadciśnienie tętnicze, prowadząc m.in. do przerostu mięśnia lewej komory oraz powiększenia lewego przedsionka, jest jednym z głównych czynników predysponujących do wystąpienia migotania przedsionków (AF). Szacuje się, że w Polsce NT występuje u 80 proc. chorych z migotaniem przedsionków. Dlatego też bardzo ważnym elementem postępowania leczniczego w grupie chorych na nadciśnienie tętnicze, podkreślonym przez ekspertów PTNT, jest „czynne” poszukiwanie migotania przedsionków.

Często u osób z NT występuje tzw. nieme migotanie przedsionków, którego pacjenci ci nie odczuwają, a wiąże się ono również z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Podstawą leczenia farmakologicznego (tab. 5) są beta-adrenolityki, a w wybranych sytuacjach dopuszcza się również stosowanie niedyhydropirydynowych antagonistów wapnia (werapamil/diltiazem).

Wytyczne PTNT z 2019 r. wskazują na konieczność zwolnienia czynności serca u chorych z AF. Dlatego też wybierając beta-adrenolityk, należy kierować się, według ekspertów PTNT, jego wpływem na zwolnienie przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, „wówczas bisoprolol byłby korzystniejszy od beta-adrenolityków działających wazodylatacyjnie”. Autorzy wytycznych zaznaczyli, że preparaty złożone beta-adrenolityk plus inny lek (dostępne w Polsce: bisoprolol + peryndopryl i bisoprolol + amlodypina) pozwalają na jednoczesną kontrolę czynności rytmu serca i nadciśnienia tętniczego. Jak wspomniano, nadciśnienie tętnicze, prowadząc do przerostu mięśnia lewej komory, sprzyja występowaniu AF.

Dlatego też w celu obniżenia wartości ciśnienia tętniczego i jednoczesnego zmniejszenia grubości mięśnia zaleca się stosowanie leków z grupy blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron. Dowiedziono bowiem, że u chorych z NT, przerostem mięśnia i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym inhibitory układu renina-angiotensyna opóźniają występowanie pierwszego epizodu migotania przedsionków. Należy zaznaczyć, że wybór leczenia hipotensyjnego u chorego z AF determinuje współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych, takich jak: ChNS, niewydolność serca, cukrzyca, a także podeszły wiek czy otyłość Kluczowym elementem postępowania z pacjentami z NT i współwystępującym migotaniem przedsionków jest zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym za pomocą leczenia przeciwkrzepliwego. Dlatego też w tej grupie pacjentów należy pamiętać o ocenie ryzyka wystąpienia powikłań przy wykorzystaniu skali CHA2DS2-VASc (ryc. 1). Nadciśnienie tętnicze jest jednym z elementów tej skali. Wynik w skali CHADS-VASc determinuje sposób dalszego postępowania z leczeniem przeciwkrzepliwym (ryc. 2).

Wytyczne dotyczące leczenia migotania przedsionków z 2016 r., a za nimi wytyczne PTNT z 2019 r. preferują leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (NOACs — non-VKA oral anticoagulants) nad warfaryną i acenokumarolem. Istotnym zagadnieniem przy leczeniu przeciwkrzepliwym jest bezpieczeństwo. W celu oceny ryzyka krwawienia w czasie leczenia przeciwkrzepliwego powinna być wykorzystywana skala HAS-BLED (ryc. 3). Służy ona do tego, aby poprzez wpływ na czynniki modyfikowalne zmniejszyć ryzyko krwawienia. Nadciśnienie tętnicze, a zwłaszcza skurczowa wartość >160 mm Hg jest jednym z najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia w czasie leczenia przeciwkrzepliwego. Dlatego też istotne jest optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego wraz z leczeniem przeciwkrzepliwym.

Nadciśnienie tętnicze a przebyty udar mózgu

Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zarówno pierwszego, jak i kolejnych udarów mózgu. Autorzy wytycznych PTNT 2019 wskazują, by w ciągu 1-2 tygodni po przebytym udarze mózgu (wcześniej po TIA) uzyskać docelowe wartości ciśnienia tętniczego.

W przypadku docelowych wartości <130/80 mm Hg należy osiągać je bardzo powoli pod warunkiem dobrej tolerancji leczenia (tab. 6). Wyniki badania wskazują na korzyści z obniżenia ciśnienia tętniczego do wartości <130/80 mm Hg w odniesieniu do zmniejszenia częstości udarów lakularnych. Autorzy wytycznych podkreślają, że u chorych na nadciśnienie tętnicze po przebytym udarze mózgu wskazane jest wykonywanie próby ortostatycznej podczas każdej wizyty — należy unikać nadmiernych spadków ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych. Wytyczne wskazują, że u tych chorych trzeba pamiętać o oddziaływaniu na inne czynniki ryzyka, co związane jest z: modyfikacją stylu życia, stosowaniem leczenia przeciwkrzepliwego, leków przeciwpłytkowych, a także z leczeniem chirurgicznym zwężenia tętnic szyjnych, jeżeli są wskazania do tego zabiegu.

Nadciśnienie tętnicze i przewlekła choroba nerek

Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego są czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji przewlekłej choroby nerek (PChN).

Postępowanie u chorych z PChN opiera się na ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego, przyjmując takie wartości docelowe i niezalecane ciśnienia tętniczego, jak w populacji ogólnej (tab. 7). Autorzy wytycznych zwracają uwagę na znaczenie wprowadzenia zasad modyfikacji stylu życia w tej grupie chorych, a zwłaszcza ograniczenia ilości soli w diecie. W odniesieniu do leczenia farmakologicznego chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z PChN (umiarkowanie upośledzona filtracja kłębuszkowa i/lub białkomocz) zaznaczono miejsce ACE-I i sartanów — ze względu na ich większą skuteczność w porównaniu z innymi grupami leków w zmniejszaniu białkomoczu i opóźnianiu progresji niewydolności nerek. Leczenie tymi lekami należy rozpoczynać od małych dawek, konieczna jest przy tym kontrola przesączania kłębuszkowego i kaliemii. Leków z tych grup nie należy stosować u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek.

Rozpoczynanie terapii ACE-I lub sartanem u chorych z przesączeniem kłębuszkowym <30 ml/min/1,73 m2 powinno odbywać się pod opieką nefrologa. Jeśli chodzi o zasady stosowania diuretyków u chorych na nadciśnienie tętnicze i PChN, to u pacjentów z przesączeniem kłębuszkowym <30 ml/min/1,73 m2 należy zalecać diuretyki pętlowe, a nie tiazydopodobne/tiazydowe. Dawki diuretyków powinny ulegać zwiększeniu wraz z progresją upośledzenia czynności nerek. Leki z grupy antagonistów aldosteronu należy w tej grupie chorych stosować bardzo ostrożnie, pod kontrolą kaliemii. Stosowanie tych leków, zwłaszcza u chorych z istotnie obniżonym przesączaniem kłębuszkowym, powinno odbywać się pod opieką nefrologa.

ZDANIEM AUTORÓW WYTYCZNYCH

Wzmocniona została rola ABPM, pojawiły się nowe zalecane badania

Prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka, kierownik Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie:

Najnowsze wytyczne PTNT wzmocniły rolę pomiarów domowych i ABPM (holter ciśnieniowy). ABPM powinien służyć do potwierdzenia rozpoznania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia w pomiarach gabinetowych, z niskim i umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym, do potwierdzenia podejrzenia nadciśnienia białego fartucha, nadciśnienia maskowanego, hipotonii i wykrywania prawdziwego lub rzekomego nadciśnienia opornego, a także nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży.

Nowością jest wykorzystanie ABPM do oceny wysokości ciśnienia tętniczego w nocy u chorych z obturacyjnym bezdechem sennym, u chorych z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek.

Badaniem, które należy wykonać u każdego chorego na NT, wprowadzonym do najnowszych wytycznych PTNT, jest oznaczenie TSH w surowicy. Badania dodatkowe, czyli takie, które powinny być wykonane u wszystkich chorych w miarę dostępności, to USG nerek z dopplerowską oceną przepływu w tętnicach nerkowych, wskaźnik albumina-kreatynina z próbki moczu oraz badanie echokardiograficzne. Badanie dna oka powinno być zalecane i wykonywane u wszystkich pacjentów, którzy mają nadciśnienie drugiego i trzeciego stopnia. Nowym zaleceniem jest jakościowa ocena białkomoczu u kobiet w okresie rozrodczym.

W porównaniu z poprzednimi wytycznymi, obecne zalecają inne podejście do zaburzeń metabolicznych. Podzieliły one cukrzycę na niepowikłaną i powikłaną. Do grupy pacjentów z powikłaniami należą ci z zaawansowaną retinopatią, białkomoczem i nefropatią cukrzycową.

Kolejna nowość w obecnych wytycznych PTNT to uznanie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków od początku diagnostyki jako tego, który ma już jawną chorobę układu sercowo-naczyniowego.

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego nie uległy zmianie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu: 

W aktualnych wytycznych zachowaliśmy zasadę świateł drogowych, którą zastosowaliśmy w poprzednich wytycznych z 2015 r. Na zielono są zaznaczone decyzje poparte EBM, ale także jednoznaczną opinią ekspertów, wynikającą z wieloletniej i codziennej praktyki klinicznej. Posłużyliśmy się kolorem żółtym, jeżeli jakieś zalecenie jest logiczne (według większości ekspertów), choć badania dały sprzeczne wyniki. Na czerwono zostało zaznaczone to, czego nie zalecamy.

Zgodnie z wytycznymi europejskimi, ustaliliśmy, że celem terapii jest RR poniżej 140/90 mm Hg, a w przypadku dobrej tolerancji leczenia — poniżej 130/80 mm Hg. Jedyną różnicą jest to, że u pacjentów po 80. r.ż. utrzymaliśmy ciśnienie skurczowe poniżej 150 mm Hg i u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym wskazaliśmy podobnie jak w wytycznych poprzednich: skurczowe >140 mm Hg przy prawidłowych wartościach, rozkurczowe <90 mm Hg. Nie powinno się to odbywać kosztem ciśnienia rozkurczowego poniżej 65 mm H.

Preferencje w obrębie grupy leków pozostały

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, zastępca kierownika I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego:

Już w poprzednich wytycznych z 2015 r. wskazaliśmy konkretną substancję preferowaną w obrębie danej grupy leków. Aktualne wytyczne tego nie zmieniły.

Wśród diuretyków nadal preferujemy diuretyki tiazydopodobne. Jeżeli myślimy o efekcie klasy, to wskazujemy indapamid tam, gdzie mamy wyniki badań klinicznych — w cukrzycy, przebytym udarze mózgu, NT po 80. r.ż.

Spośród beta-adrenolityków zalecane są — zgodnie z aktualnymi wytycznymi — wazodylatacyjne i wybitnie kardioselektywne. W grupie antagonistów wapnia przede wszystkim pochodne dihydropirydynowe.

Dużo emocji wywołuje odwieczne starcie dwóch podstawowych grup leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, czyli inhibitorów konwertazy i sartanów. W przypadku współistniejącej choroby wieńcowej wyższość wykazują inhibitory (peryndopril, ramipryl i zofenopril). Jeżeli chory nie toleruje inhibitorów konwertazy, można sięgnąć po sartan ze wskazaniem na telmisartan. W niewydolności serca najlepszym wyborem będą kandesartan i walsartan

Kiedy należy podejrzewać wtórne nadciśnienie tętnicze i jak z nim postępować

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie:

Wtórna postać nadciśnienia — czy jest to pierwotny hiperaldosteronizm, guz chromochłonny, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, czy bezdech senny — niesie za sobą podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe. To jest udokumentowane i dlatego jednym z celów leczenia nadciśnienia wtórnego jest, poza usunięciem przyczyny, zmniejszenie wyjściowo podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kiedy należy podejrzewać wtórną postać nadciśnienia tętniczego? Bez względu na etiologię — generalnie w każdej sytuacji, gdy mamy do czynienia z nagłą zmianą ciśnienia tętniczego. Chodzi nie tylko o rozwój opornego nadciśnienia tętniczego, ale również szybki rozwój nadciśnienia, który niekoniecznie musi prowadzić do rozwoju oporności, także występowanie przełomu nadciśnieniowego i wreszcie rozwój bardzo rzadkiego złośliwego nadciśnienia tętniczego — najcięższej postaci tej choroby.

Pierwotny hiperaldosteronizm podejrzewamy w zasadzie u każdego chorego, który ma oporne nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza hipokaliemię czy hipokaliemię indukowaną lekami moczopędnymi. Z pierwotnym hiperaldosteronizmem bardzo często współistnieje również obturacyjny bezdech senny.

Warto zwrócić uwagę na wskazaną w wytycznych PTNT przydatność badań biochemicznych — oznaczenie wolnych metoksycholamin w moczu metodą spektrometrii masowej. Jeżeli wyniki biochemii są dodatnie, to kolejnym etapem diagnostyki są badania obrazowe, najczęściej wstępna tomografia komputerowa. Później natomiast — badania czynnościowe wykonywane w oparciu o wyniki badań genetycznych czy profil biochemiczny.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Wybór i przygotowanie opracowań badań naukowych dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. IK oraz dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.