Tlenoterapia hiperbaryczna - gdy lekiem jest tlen pod zwiększonym ciśnieniem

Rozmawiał Piotr Kallalas
opublikowano: 24-01-2018, 00:00

O rozwoju tlenoterapii hiperbarycznej w Polsce, możliwościach jej zastosowania, a także o zagrożeniach związanych z brakiem kontroli jej użycia w prywatnych ośrodkach rozmawiamy ze specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii dr. hab. n. med. Jackiem Kotem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dzięki nowym badaniom naukowym i praktyce klinicznej tlenoterapia hiperbaryczna stale się rozwija. Jak to wygląda w Polsce?

Biorąc pod uwagę liczbę instytucji ochrony zdrowia, określiłbym, że medycyna hiperbaryczna w naszym kraju jest na średnim stopniu rozwoju. Obecnie funkcjonuje około dziesięciu ośrodków o tym profilu. Oczywiście cały czas tworzą się nowe. Jeszcze kilka lat temu gdyńska Klinika Medycyny Hiperbarycznej była jedynym, a na pewno najstarszym takim ośrodkiem w Polsce, ponieważ działa już prawie 25 lat. Z tego względu jesteśmy największym, najlepiej wyposażonym, a co najważniejsze — najbardziej doświadczonym ośrodkiem hiperbarycznym w kraju. Obecnie wykonujemy około 10 tys. osoboekspozycji rocznie, co plasuje nas w czołówce podobnych placówek w Europie. Jest to duża liczba sesji hiperbarycznych, leczymy bowiem pacjentów z rozmaitymi wskazaniami, co gwarantuje wspomniane już duże doświadczenie. Dlatego podobne do naszego ośrodki łatwiej znaleźć w Europie niż w kraju. 

Czy dostęp pacjentów do tlenoterapii hiperbarycznej przy tej liczbie ośrodków w kraju jest zadowalający? 

Jeżeli chodzi o rozmieszczenie ośrodków w Polsce, to jest ono, z małymi wyjątkami, mniej więcej równomierne. Skrajne rubieże — północny wschód i północny zachód — nie mają jeszcze podobnych ośrodków. Na pozostałym terenie obecnie łatwo znaleźć placówkę będącą blisko pacjenta lub blisko dużych ośrodków medycznych. Niemniej ośrodki cechuje różne doświadczenie, dlatego gdyńska klinika pełni stały dyżur (pracuje 24 godziny przez siedem dni w tygodniu, przez cały rok), przyjmując niekiedy pacjentów z całego kraju. Zdarza się to na przykład, gdy inne ośrodki mają przegląd techniczny lub gdy usługa wykracza poza ich doświadczenie i umiejętności. 

Dlatego klinika ma status Krajowego Ośrodka Medycyny Hiperbarycznej?

Tytuł krajowego ośrodka jest wyznacznikiem uznania Ministerstwa Zdrowia. Został nam przyznany w 1998 roku i podkreślił przede wszystkim doświadczenie personelu, który może brać udział w bardzo zróżnicowanych procesach terapeutycznych. Nie ma obecnie innych takich ośrodków o znaczeniu krajowym. W naszym ośrodku dysponujemy także oddziałem intensywnej terapii, gdzie możemy leczyć pacjentów po zatruciach tlenkiem węgla, ciężkich infekcjach beztlenowych, np. zgorzeli gazowych, po wypadkach nurkowych czy zatorach gazowych, które zdarzają się w kraju nawet jako powikłania jatrogenne. Przyjmujemy rocznie około 700 pacjentów. 

Czy zgłaszają się do waszego ośrodka instytucje niekoniecznie związane ze służbą zdrowia?

Kontakty takie utrzymuje głównie część uniwersytecka naszego ośrodka. Współpracujemy z nurkami komercyjnymi i przemysłowymi, nurkami służb mundurowych, jak również z niektórymi jednostkami wojskowymi. Wspieramy ich swoją wiedzą, doświadczeniem i oceną stopnia narażenia, a także ich procedur nurkowych. Uczestniczymy też w przygotowaniach do nurkowań nietypowych — w wysokich górach, np. Himalajach, w zdalnych lokalizacjach na Antarktydzie, długotrwałych nurkowaniach w jaskiniach. Zajmujemy się wszystkimi typami nurkowania mającymi charakter eksploracji. Konsultacje mają charakter porad i wskazań — w jaki sposób zmniejszyć ryzyko i co należałoby zrobić, by zwiększyć bezpieczeństwo ekspedycji. 

Na czym polega skuteczność tlenoterapii hiperbarycznej?

Głównym celem tej terapii jest podawanie tlenu pod zwiększonym ciśnieniem, zwykle 2,5 razy większym niż ciśnienie otoczenia. Tlen pod tak dużym ciśnieniem wywiera szerokie działanie terapeutyczne, obejmujące wiele patomechanizmów. Jest lekiem, a lista wskazań do jego zastosowania jest dość obszerna. Zasadniczym wskazaniem jest działanie bakteriobójcze dotyczące bakterii beztlenowych, np. Gram-dodatnich laseczek Clostridium, przede wszystkim Clostridium perfringens, które wywołują zgorzel gazową. To bardzo niebezpieczna choroba, cechującą się szybką progresją miejscową oraz szybko prowadząca do wstrząsu septycznego i pogorszenia stanu chorego. 

Ci pacjenci wymagają leczenia wielomodalnego. Na początku trzeba wdrożyć intensywną terapię adekwatną do stanu chorego, następnie szybkie leczenie chirurgiczne, odpowiednie do stanu miejscowego, po czym tlenoterapię hiperbaryczną. Wszystko to musi być wykonane szybko, stąd intensyfikacja leczenia w ciągu pierwszych 24-48 godzin od momentu rozpoznania. Leczenie chirurgiczne zwykle jest radykalne — otwarcie ran, nekrektomia, oczyszczenie ze wszystkich tkanek martwiczych, czasami amputacje. Pozostawia się otwarte rany i dodaje leczenie tlenem hiperbarycznym. Takie postępowanie cechuje się dużą skutecznością. 

Gama możliwości terapeutycznych jest jednak o wiele większa. 

Mechanizm leczenia przeciwbakteryjnego jest znany właściwie od lat sześćdziesiątych. Wiemy o kolejnych możliwościach leczenia tlenem hiperbarycznym, przede wszystkim zwiększając zdolności bakteriobójcze makrofagów, które pobudzone mogą sfagocytować bakterie. Niestety, w niektórych stanach nie mogą wytworzyć odpowiedniej liczby rodników tlenowych i nie są w stanie skutecznie zabijać bakterii. Proces bakteriobójczy jest zaindukowany, ale z powodu niedotlenienia, np. u pacjentów z cukrzycą, z zaburzeniami o typie mikro- lub makroangiopatii proces walki z infekcją nie może się odbyć. U takich pacjentów stosuje się tlenoterapię hiperbaryczną, która wspiera antybiotykoterapię. Terapia jest także stosowana na etapie gojenia ran. Duża dyfuzja tlenu powoduje przyspieszenie tego procesu i łatwiejszą odbudowę tkanki na zasadzie neoangiogenezy i ziarninowania rany.

Jakie są inne zalety tej terapii tlenowej?

Coraz więcej wiemy na temat stymulacji komórek macierzystych za pomocą tlenu hiperbarycznego, uzyskiwanej podczas wielokrotnych ekspozycji. Co ciekawe, procesy naprawcze, uruchomione dzięki stymulacji komórek macierzystych poprzez cykliczną tlenoterapię, są kontynuowane nawet po zakończeniu leczenia w komorze hiperbarycznej.

Czy tlenoterapię można w takim razie stosować w sposób nieograniczony? 

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu panowało przekonanie, że tlen hiperbaryczny działa na wszystko, ponieważ tlen ma działanie ogólne. Wiemy, że brak tlenu pogarsza funkcjonowanie człowieka — to dosyć oczywiste zjawisko. Niegdyś uważano, iż na cokolwiek by człowiek chorował, jeśli podamy mu dużą ilość tlenu, jego stan musi się poprawić. Dzisiaj, po kilkudziesięciu latach praktyki, potrafimy zidentyfikować mechanizmy działania terapeutycznego i przede wszystkim ustalić wskazania. 

Obecnie wytyczne są ustalane na podstawie dowodów klinicznych. Europejski Komitet Medycyny Hiperbarycznej raz na kilka-kilkanaście lat zbiera te dowody dla poszczególnych wskazań i analizuje pod kątem sensowności prowadzenia terapii. Dzisiaj nie wprowadzamy pacjenta do komory hiperbarycznej „po uważaniu” lekarza kierującego bądź lekarza pracującego w ośrodku, mamy bowiem listę wskazań, w przypadku których skuteczność leczenia tlenem hiperbarycznym jest udokumentowana kliniczne. Na podstawie listy europejskiej Narodowy Fundusz Zdrowia ustala własną listę wskazań dopuszczonych do leczenia w kraju. 

Internet roi się od fałszywych informacji dotyczących skuteczności tlenoterapii hiperbarycznej w takich zaburzeniach jak autyzm. Skąd biorą się podobne sugestie?

To jest właśnie dowód na wspomniane poczucie, że tlen potrafi naprawiać wszystko. Niestety, prywatne ośrodki  lecznicze próbują przekonać ludzi, że tlen hiperbaryczny będzie poprawiał wszystkie funkcje organizmu. Jest bardzo dużo nadużyć i naciągania polegającego na oferowaniu terapii hiperbarycznej we wskazaniach, co do których nie ma dowodów klinicznych na jej skuteczność. 

Typowym wskazaniem, które jest najczęściej w ten sposób wykorzystywane są zaburzenia autystyczne u dzieci. Zdesperowani rodzice bardzo często rozpaczliwie szukają metody terapeutycznej. Były jednak przeprowadzone duże badania i liczba dowodów klinicznych pozwala jednoznacznie stwierdzić, iż tlenoterapia hiperbaryczna w podobnych zaburzeniach nie ma działania terapeutycznego. Wyniki badań pokazują brak skuteczności w zaburzeniach autystycznych do tego stopnia, iż wydano zalecenie, by nie stosować terapii hiperbarycznej w takich przypadkach. Niestety, ośrodki prywatne publikują nadal mnóstwo informacji pseudonaukowych, Internet jest ich pełny. Bardzo trudno też zablokować działalność takich ośrodków. 

Jaka jest różnica w regulacjach dotyczących świadczenia tlenoterapii hiperbarycznej w sektorze prywatnym i publicznym, podlegającym Narodowemu Funduszowi Zdrowia?

W przypadku prowadzenia tlenoterapii hiperbarycznej w ramach świadczenia usług gwarantowanych przez NFZ sytuacja jest dobra, bo wymogi są jasno określone. Zostały one zaczerpnięte z dokumentów europejskich i opracowane we współpracy z naszym ośrodkiem oraz Europejskim Komitetem Medycyny Hiperbarycznej. Wymogi NFZ przyjęte zostały przez sieć szpitali. Personel w ośrodkach hiperbarycznych musi być przygotowany do opieki nad pacjentami w ciężkim stanie bądź w sytuacji zagrożenia życia. W ośrodkach tych mogą pracować tylko specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii lub medycyny ratunkowej bądź toksykologii klinicznej po dodatkowych kursach szkoleniowych z medycyny hiperbarycznej. Dotyczy to także pielęgniarek. 

Problemem jest prywatny sektor leczniczy, gdzie ktoś może zażyczyć sobie leczenia przypadku nawet poza wskazaniami. Przykładem wspomniany autyzm, ale także m.in. zaburzenia po nadużyciu alkoholu czy zespoły przemęczenia. Brak kontroli nad tymi ośrodkami oznacza, że mogą tam pracować dowolni lekarze, nawet ci, którzy nie ukończyli specjalistycznych kursów. Często oferowane są tam komory jednomiejscowe, do których personel medyczny nie może wejść z pacjentem i nie może mu pomóc w przypadku powikłań. Ponadto leczenie jest również naznaczone ryzykiem, bywały bowiem przypadki pożarów bądź eksplozji, szczególnie w urządzeniach, które nie są odpowiednio nadzorowane i zabezpieczane. Potencjalnie jest to niebezpieczne.

Czy jest to rynek, który nie podlega żadnym regulacjom prawnym?

W tej chwili w Polsce nie ma przepisów ograniczających tego typu działalność w prywatnym sektorze. Obecnie pracujemy nad tym, żeby zwiększyć poziom bezpieczeństwa. Urządzenia ciśnieniowe są urządzeniami medycznymi i przy ich obsłudze powinny obowiązywać ograniczenia związane z wyszkoleniem personelu oraz warunkami przeprowadzenia sesji. Rozmawiamy z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz z Ministerstwem Zdrowia, są prowadzone projekty legislacyjne, które mają za zadanie uregulować w przyszłości te kwestie.

 

O kim mowa
Dr hab. n. med. Jacek Kot jest kierownikiem Kliniki Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego GUMed — Krajowego Ośrodka Medycyny Hiperbarycznej w Gdyni.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiał Piotr Kallalas

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.