Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W badaniu CHIPS chore randomizowano do grupy o mniej intensywnej kontroli ciśnienia rozkurczowego (wartość docelowa 100 mm Hg i poniżej) lub bardziej intensywnej terapii (poniżej 85 mm Hg). Ocenie poddano wpływ tych terapii na powikłania u płodu/noworodka i u matki, takich jak utracone ciąże, powikłania wymagające leczenia neonatologicznego powyżej 48 godz. do 28 dni od porodu.

„Badanie to nie dało jasnych rozwiązań. Pokazało, że nie ma różnic pomiędzy bardziej intensywną a mniej intensywną terapią, jeśli chodzi o częstość powikłań u płodu/noworodka. Jakkolwiek w grupie bardziej intensywnej kontroli RR rzadziej spotykane było u ciężarnej ciężkie nadciśnienie tętnicze” — komentuje prof. Prejbisz.

Należy pamiętać, że ciężkie nadciśnienie tętnicze jest związane z szeregiem negatywnych następstw, zarówno dla matki, jak i płodu. Analiza post hoc pokazała, że ciężkie nadciśnienie tętnicze wiązało się z większą częstością porodów przedwczesnych i rozwoju zespołu HELLP, a także z niższą masą urodzeniową dzieci.

Kolejna analiza post hoc badania CHIPS wykazała z kolei, że zbyt intensywna terapia nadciśnienia tętniczego może być związana z zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego.

Od jakich wartości zaczynać leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży i do jakich dążyć

„Uwzględniając badanie CHIPS i kilka innych, zaproponowaliśmy w naszym stanowisku, aby rozpoczynać terapię od ciśnienia skurczowego 140 mm Hg i rozkurczowego 90 mm Hg — przypomina prof. Prejbisz. — Jeśli chodzi o wartości docelowe, zastosowaliśmy tzw. zakres wartości, a więc nie tylko wskazujemy, o ile mamy obniżyć ciśnienie, ale również poniżej jakich wartości nie należy schodzić. 110/80 mm Hg to są wartości najniższe. 140/85 mm Hg to z kolei wartości, poniżej których trzeba obniżać. A więc zakres terapeutyczny jest wąski”.

Monoterapia nadciśnienia skuteczna u większości ciężarnych pacjentek

Lekami hipotensyjnymi najczęściej ocenianymi pod względem skuteczności i bezpieczeństwa u pacjentek w ciąży są metyldopa, labetalol i nifedypina, które przebadano łącznie na ponad 3 tys. kobiet. „W przypadku pozostałych leków nie ma wiarygodnych badań sprawdzających ich bezpieczeństwo u ciężarnych pacjentek. Są pojedyncze, na nielicznych grupach chorych, tak więc w zasadzie nie ma możliwości zastosowania innych leków” — mówi prof. Prejbisz.

U kobiet, u których leczenie metyldopą, labetalolem lub nifedypiną o przedłużonym uwalnianiu nie jest skuteczne lub leki te nie są tolerowane, można rozważyć leczenie metoprololem albo werapamilem, a także oboma tymi lekami jednocześnie.

Nie zaleca się stosowania w terapii hipotensyjnej u pacjentek w ciąży diuretyków i spironolaktonu (z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych). Nie zaleca się także stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny II, inhibitorów reniny oraz diltiazemu ze względu na wykazaną ich teratogenność.

„Gdy ciśnienie jest już w zakresie wartości docelowych, kontynuujemy dotychczasowe leczenie. Natomiast jeżeli ciśnienie skurczowe obniżyło się poniżej 110 mm Hg lub rozkurczowe poniżej 80 mm Hg, można rozważyć redukcję dawki lub odstawienie leku, ale pacjentka musi pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską. Należy pamiętać, że zarówno zbyt wysokie, jak i zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego są niebezpieczne” — zaznacza prof. Prejbisz.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że u większości chorych na NT w czasie ciąży możliwe jest uzyskanie kontroli RR za pomocą monoterapii.

Wskazania do nagłego obniżenia ciśnienia w czasie ciąży

Ciągle istnieją rozbieżności i w związku z tym nie ma jednolitego schematu postępowania farmakologicznego w przypadku ciężarnych wymagających nagłego obniżenia ciśnienia. „Badanie, którego wyniki niedawno opublikowano w „Lancecie”, pokazuje, że jeżeli u pacjentki po 20. tygodniu ciąży dochodzi do rozwoju ciężkiego nadciśnienia, podanie doustne nifedypiny, labetalolu lub metyldopy jest bezpieczne i umożliwia szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego” — komentuje prof. Prejbisz.

Ciśnienie powyżej 160/110 mm Hg jest wskazaniem do hospitalizacji i rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego w ciągu 60 minut. Jeżeli pacjentka jest po 28. tyg. ciąży, najczęściej jest to rozwijający się stan przedrzucawkowy lub nakładający się na nadciśnienie przewlekłe.

Oprac. na podstawie:

• stanowiska ekspertów: „Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie”;
• prezentacji wygłoszonych podczas IV Warszawskich Dni Nadciśnienia Tętniczego, wrzesień 2019.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży: praktyczne wytyczne stworzone przez trzy towarzystwa

Jak przygotować do ciąży chorą na nadciśnienie tętnicze

Stan przedrzucawkowy: diagnostyka, profilaktyka, leczenie

Stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe po ciąży