Przypadek ośmioletniej pacjentki

Informacje z wywiadu

Dziewczynka ma od dwóch-trzech miesięcy bóle brzucha zlokalizowane w śródbrzuszu, w okolicy pępka, często po jedzeniu, przeważnie w szkole. W ostatnim okresie oddaje jeden do dwóch luźniejszych stolców, zwykle po posiłku; defekacja przynosi natychmiastową ulgę.

„Najważniejsze pytanie, które należy zadać, to: czy w rodzinie doszło ostatnio do jakiejś ważnej zmiany? Nasza pacjentka musiała zmienić szkołę z powodu przeprowadzki. Następne pytanie: czy ktoś w rodzinie ma lub miał dolegliwości brzuszne? Tak, matka w dzieciństwie i obecnie od czasu do czasu ma bóle brzucha, czyli może przekazywać sposób reagowania na nie swojemu dziecku — relacjonuje dr hab. Piotr Albrecht. — Kolejne bardzo ważne pytanie: czy bóle wybudzają dziecko w nocy? Dziewczynka czasami odczuwa ból przed zaśnięciem, ale potem śpi 12 godzin bez wybudzania się. Czy luźne stolce występują w nocy? Odpowiedź: nie. Czy bóle pojawiają się w sobotę, niedzielę? Zdecydowanie rzadziej”.

Gastroskopia, wykonana w tym przypadku nieco na wyrost, pod dużym naciskiem matki, nie wykazała żadnych zmian, czyli brak organicznych przyczyn bólu. Wywiad sugerował zatem słusznie czynnościowe bóle brzucha, najbardziej zbliżone do zespołu jelita drażliwego.

Dodatkowe pytania, które należy zadać, powinny dotyczyć tzw. podmiotowych objawów alarmowych, do których należą m.in.: ubytek masy ciała, zwolnienie tempa wzrastania, bóle stawowe, zmiany okołoodbytowe, opóźnienie dojrzewania płciowego, gorączka o nieustalonej etiologii pojawiająca się od czasu do czasu, nieswoiste choroby zapalne jelit w rodzinie, celiakia, choroba wrzodowa.

Co wykazuje badanie fizykalne

Przedmiotowe objawy alarmowe, które powinny zwrócić uwagę w badaniu fizykalnym, to bladość, żółtaczka, brak perystaltyki, powiększenie narządów jamy brzusznej, opór w jamie brzusznej, cechy krwawienia z przewodu pokarmowego, przepuklina, bolesność i obrzęk stawów.

W badaniu fizykalnym u opisywanej pacjentki stwierdzono: dziewczynka komunikatywna, choć sprawia wrażenie nieco zalęknionej, bez bladości, żółtaczki, obrzęków lub bolesności stawów. „Brzuch dość wzdęty, bardzo żywa perystaltyka jelit, wyraźna rozlana tkliwość przy obmacywaniu brzucha i — co bardzo ważne — pacjentka w trakcie badania jest tak skupiona na sobie, że aż zamyka oczy i „wsłuchuje się w swoje wnętrze”. To jest bardzo ważny sygnał wskazujący na czynnościowy charakter bólów. Wątroba i śledziona niepowiększone, brzuch bez oporów patologicznych, w badaniu per rectum — żadnych odchyleń. Wywiad i badanie fizykalne sugerują czynnościowe bóle brzucha — ocenia dr hab. Piotr Albrecht. — Ostateczne rozpoznanie u naszej pacjentki to zespół jelita drażliwego, postać biegunkowa”.

Bardzo dociekliwy lekarz może zlecić badania pomocnicze. Zdaniem dr. hab. Piotra Albrechta, „wpuści” to tylko dziecko w machinę diagnostyczną. „Morfologia, OB, CRP, próby wątrobowe, testy przesiewowe w kierunku celiakii, kał na pasożyty (większość pasożytów nie powoduje bólów brzucha), TSH, wodorowy test oddechowy w kierunku nietolerancji laktozy, USG brzucha… Lekarza to uspokoi, natomiast u matki małego pacjenta wywoła panikę” — uważa specjalista.

Kiedy podejrzewać zespół jelita drażliwego

„Zespół jelita drażliwego, czyli IBS (ang. irritable bowel syndrome) może sugerować ból zmniejszający się po defekacji — to bardzo ważne. Początek dolegliwości związany jest ze zmianą częstości wypróżnień — rzadsze lub częstsze, zaparcie albo biegunka, również zmiana konsystencji i wyglądu stolca. Takie dolegliwości muszą występować co najmniej dwa razy w tygodniu przez dwa miesiące przed rozpoznaniem” — mówi dr hab. Piotr Albrecht.

Dodatkowe objawy w zespole jelita drażliwego to: fibromialgia, ospałość, bóle głowy, pleców, częste i naglące nocne oddawanie moczu, niekompletne opróżnianie pęcherza moczowego, co wskazuje na tło psychogenne. Objawy mogą się nasilać w ciężkich postaciach oraz pod wpływem czynników psychologicznych.

IBS ma trzy podtypy, które występują mniej więcej u 1/3 pacjentów:
IBS-D — z dominującą biegunką,
IBS-C — z dominującym zaparciem,
IBS-M — podtyp mieszany.
Każdy z podtypów może przechodzić w inny.

Patomechanizm zespołu jelita drażliwego jest bardzo złożony. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że polega on na zaburzeniach motoryki jelita grubego i cienkiego, zaburzeniach czucia trzewnego, czyli obniżonej tolerancji bólu. Czasem mechanizmem wyzwalającym jest stan zapalny po przebytej infekcji jelitowej bakteryjnej lub np. rotawirusem, norowirusem. IBS poinfekcyjny może się utrzymywać nawet przez kilka miesięcy i powinien ustąpić samoistnie.

Przemyślana farmakoterapia

„Podstawą terapii IBS jest uświadomienie pacjentowi i rodzicom, że jest to dolegliwość przewlekła i nawracająca. W związku z tym trzeba ją w pewnym sensie polubić, bo jak się tego nie zrobi, to na pewno nie przejdzie. Objawy są znacznie wzmacniane przez nadwrażliwe mamy, o czym rodzicom mówię wprost. To wywołuje różne reakcje, łącznie ze zmianą lekarza” — komentuje dr hab. Piotr Albrecht.

U ok. 10 proc. pacjentów dolegliwości ustępują samoistnie w ciągu roku. Dlatego zalecenia mówią, żeby nie leczyć farmakologicznie osób z przypadkowo rozpoznanym IBS.

„Jeśli już sięgamy po leki, to najczęściej są to: mebeweryna, trimebutyna, ondansetron, środki rozkurczowe (drotaweryna), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, niektóre probiotyki (udowodnione działanie mają Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri DSM 17938). Poza tym loperamid (w przypadku postaci biegunkowej IBS), rifaksymina stosowana z pewnymi ograniczeniami u dzieci, ponieważ w rejestracji mówi się o podawaniu od 12. r.ż., laktuloza, PEG (w przypadku postaci zaparciowej IBS)” — wylicza dr hab. Piotr Albrecht.

Algorytm postępowania

W przypadku dziecka z przewlekłym bólem brzucha podstawą postępowania jest dobrze zebrany wywiad. Pozwala to uniknąć wielu niepotrzebnych badań. „Jeżeli nie ma objawów alarmowych i ból jest zlokalizowany w okolicy pępka i nic w naszym osądzie, badaniu palpacyjnym czy wywiadzie nie budzi niepokoju, rozpoznajemy czynnościowy ból brzucha i stosujemy leczenie od psychoterapii po wymienione wcześniej leki. Jeżeli to nie skutkuje, wtedy możemy zlecić różne badania celowane z endoskopią, rezonansem i tomografią włącznie — mówi dr hab. Piotr Albrecht. — Wykonałem ok. 16 tys. endoskopii i w zdecydowanej większości nic niepokojącego nie znalazłem. A wykonywałem je bardzo często z powodu lęków matek i ich uporczywego nacisku”.