Gdy brak zwężeń tętnic wieńcowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 19-10-2021, 11:22

Podstawą leczenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca jest właściwa diagnostyka. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 r., powinna ona także obejmować ocenę mikrokrążenia naczyniowego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko

“W przypadku pacjentów, u których stwierdza się zdrowe tętnice nasierdziowe i podwyższony opór mikrokrążenia, zaburzona jest rezerwa wieńcowa i dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego”.

Zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji (PCI) mają ugruntowane miejsce w leczeniu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Należy jednak pamiętać, że ok. 30 proc. chorych po skutecznych zabiegach rewaskularyzacji w dalszym ciągu odczuwa dolegliwości dławicowe. W przypadku ok. 20-30 proc. pacjentów z dławicą piersiową i udokumentowanym niedokrwieniem serca nie stwierdza się istotnych zwężeń tętnic w koronarografii (MINOCA). Także u ok. 5-10 proc. pacjentów z zawałem serca nie wykrywa się zwężeń w tętnicach nasierdziowych.

Przyczyny upośledzenia mikrokrążenia

Drożność odcinka nasierdziowego jest niezwykle istotna. Aby jednak rezerwa wieńcowa była prawidłowa, ważne jest prawidłowe funkcjonowanie mikrokrążenia. To właśnie rozszerzenie naczyń oporowych w odpowiedzi na wzrost zapotrzebowania serca na tlen powoduje w głównym stopniu zwiększenie przepływu krwi.

- W przypadku pacjentów, u których stwierdza się zupełnie zdrowe tętnice nasierdziowe, natomiast podwyższony opór mikrokrążenia, zaburzona jest rezerwa wieńcowa i w konsekwencji dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego - wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko, kierownik Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego w krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II.

Co powoduje zaburzenia w mikrokrążeniu? - Do przyczyn patofizjologicznych, na drodze których dochodzi do upośledzenia mikrokrążenia, należą:

  • przebudowa naczyń krwionośnych ze zwiększonym oporem,
  • ucisk z zewnątrz, powodujący przewlekle podwyższony opór w mikrokrążeniu wieńcowym,
  • dusznica naczynioskurczowa, polegająca na patologicznym obkurczaniu naczyń mikrokrążenia.

Ostatnie zjawisko występuje głównie na podłożu dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, ale również nadreaktywności mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych — wyjaśnia specjalista kardiolog.

Różnicowanie stanów patologicznych

Obecnie w pracowni kardiologii interwencyjnej istnieje możliwość dokładnego różnicowania omawianych stanów patologicznych. Badanie oporu mikrokrążenia wieńcowego odbywa się z zastosowaniem typowego prowadnika angioplastycznego, którego używa się do pomiaru rezerwy wieńcowej. Prowadnik ten jest wyposażony także w dwa czujniki służące do pomiaru temperatury. To pozwala metodą termodylucji mierzyć wskaźnik oporu mikrokrążenia (IMR), którego prawidłowe wartości wynoszą poniżej 25 jednostek, a także rezerwę wieńcową, której prawidłowe wartości, według różnych źródeł, wahają się w granicach 2-2,5 jednostek. W przypadku otrzymania wyniku poniżej 2 jednostek stwierdza się upośledzenie rezerwy wieńcowej.

Prof. Legutko precyzuje, że na pełną ocenę mikrokrążenia naczyniowego pozwala wykonanie dodatkowo testu prowokacyjnego.

– W tym celu najczęściej wykorzystuje się acetylocholinę (ACh), która działając na receptory w śródbłonku naczyniowym, stymuluje uwalnianie prostacykliny i tlenku azotu. Przy zdrowym śródbłonku naczyniowym daje efekt wazodylatacji. Jeśli śródbłonek funkcjonuje nieprawidłowo, to wpływ acetylocholiny przeważa na mięśniówkę gładką i podanie ACh powoduje obkurczenia naczyń krwionośnych — tłumaczy profesor.

Postępowanie zależne od rodzaju dusznicy

Zdaniem eksperta, w praktyce warto badać tę patofizjologię.

– Ponieważ w zależności od tego, czy ostatecznie rozpoznamy dusznicę naczynioskurczową, czy dusznicę związaną ze zwiększonym oporem mikrokrążenia, czy też wykluczymy zaburzenia na poziomie mikrokrążenia, powinniśmy zastosować zupełnie inne postępowanie terapeutyczne. W dusznicy naczynioskurczowej dominują leki wazodylatacyjne, przede wszystkim blokery kanału wapniowego, podczas gdy przy zwiększonym oporze mikrokrążenia bardzo istotna jest rola beta-adrenolityków oraz inhibitorów konwertazy. Także wykluczenie patologii na poziomie odcinka nasierdziowego oraz na poziomie mikrokrążenia skłania nas do tego, abyśmy poszukiwali innych przyczyn dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, a niekoniecznie wykorzystywali leki, które także mogą wywoływać skutki uboczne — stwierdza prof. Legutko.

W badaniu CorMicA preferowanym lekiem z grupy beta-adrenolityków do zastosowania w grupie pacjentów z zachowaną kurczliwością lewej komory i niedokrwieniem, przy jednoczesnym braku nieprawidłowości w naczyniach nasierdziowych, był nebiwolol. Prof. Legutko wyjaśnia, że ma on korzystny efekt wynikający z beta blokady, który powoduje zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen. Dodatkowym działaniem jest efekt wazodylatacyjny, związany z nasileniem uwalniania tlenku azotu, który w omawianej grupie chorych ma niezwykle istotne znaczenie.

Innym lekiem preferowanym w tej grupie chorych może być zofenopril. Poza plejotropowym efektem wazodylatacyjnym czy korzystnym wpływem na śródbłonek (szlak bradykininowy), lek ten powoduje nasilenie uwalniania tlenku azotu (związane z uwalnianiem grup sulfhydrylowych).

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

– Badanie SMILE-4 pokazuje, że stosowanie zofenoprilu u pacjentów z niewydolnością serca, ale zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (co jest częstym zjawiskiem), powodowało zmniejszenie ryzyka ponownych incydentów sercowo-naczyniowych — wskazuje ekspert.

Wnioski z badania CorMicA

W badaniu CorMicA pacjenci z obecnością niedokrwienia, bez istotnych zwężeń tętnic wieńcowych, z prawidłowym obrazem tętnic nasierdziowych w koronarografii byli randomizowani do dwóch grup. W jednej grupie wykonywano ocenę czynnościową mikrokrążenia naczyniowego według wcześniej omawianego schematu i leczono chorych zgodnie z postawionym rozpoznaniem. W drugiej grupie stosowano postępowanie standardowe, wykonywano koronarografię i leczono chorych według uznania lekarza. Leczenie przyczynowe po szczegółowej diagnostyce było skuteczniejsze, jeśli chodzi o zapobieganie ponownym incydentom sercowo-naczyniowym.

Wyniki badania potwierdziły zasadność oceny mikrokrążenia naczyniowego i spowodowały, że znalazła się ona w 2019 r. w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Co wykazał rejestr z krakowskiej kliniki

– Biorąc pod uwagę te zalecenia, w krakowskiej klinice, tuż przed początkiem pandemii, rozpoczęto prowadzenie rejestru pacjentów z typowymi dolegliwościami dławicowymi w wywiadzie, z udokumentowanym niedokrwieniem w badaniach nieinwazyjnych, u których nie stwierdzono istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych. Rejestr jest nastawiony na szczegółową ocenę mikrokrążenia i stosowanie leczenia przyczynowego — mówi prof. Legutko.

Jak zaznacza, do niedawna uważano, że pacjenci z grupy MINOCA to głównie młode kobiety.

– Nasza analiza pośrednia wskazuje jednak, że nie jest to już regułą. Po włączeniu do rejestru pierwszych 50 pacjentów widzimy, że średnia wieku wynosi powyżej 60 lat i nie są to tylko kobiety, bo 30 proc. stanowią mężczyźni. Charakterystyczne dla tej grupy pacjentów jest duża częstość występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Typowy profil pacjenta poddanego naszej analizie to kobieta lub mężczyzna w średnim wieku, z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, u których w badaniach nieinwazyjnych udokumentowano niedokrwienie mięśnia sercowego. Stwierdza się u nich także dławicę wysiłkową — charakteryzuje grupę profesor.

Część z tych pacjentów kwalifikowana jest do koronarografii.

– Koronarografia nie wykazuje u nich zwężeń w tętnicach wieńcowych, co często powoduje, że objawy tych pacjentów są bagatelizowane, a leczenie bywa niewystarczająco dokładne i intensywne. U chorych konieczne jest wykonanie prób czynnościowych, co zajmuje dodatkowo kilkanaście minut, ale jest bardzo istotne. Uważam, że stanie się to w przyszłości standardem postępowania, pozwala bowiem na właściwe zróżnicowanie pacjentów — przewiduje kardiolog.

Próba obciążeniowa z wykorzystaniem acetylocholiny

Kolejnym etapem badania w grupie chorych biorących udział w analizie jest próba obciążeniowa z wykorzystaniem acetylocholiny.

– W czasie badania pacjentom podawany jest także kontrast w celu uwidocznienia spazmów w odcinku nasierdziowym. Podczas badania monitorowane są również EKG oraz dolegliwości pacjenta. Jeśli u chorego nie stwierdza się istotnego skurczu naczyń nasierdziowych oraz zmian w obrazie EKG, a nie zgłaszał on dolegliwości bólowych, rozpoznaje się dysfunkcję mikrokrążenia wieńcowego związanego z podwyższonym oporem. Jeśli u pacjenta w czasie próby obciążeniowej wystąpią dolegliwości bólowe po podaniu kolejnych dawek ACh, pojawią się zmiany niedokrwienne i zmieni się obraz koronarografii (obkurczenie tętnicy nasierdziowej), rozpoznaje się u niego dusznicę naczynioskurczową. Co więcej, chorzy będący w tej grupie są zagrożeni nagłym zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych — zwraca uwagę prof. Legutko.

Kardiolog wskazuje na jeszcze inne rozpoznanie: „stawiane w przypadku pacjentów, u których w czasie testu czynnościowego, po podaniu kolejnych dawek acetylocholiny, zaczynają pojawiać się dolegliwości bólowe, nasilają się zmiany niedokrwienne w zapisie EKG i nie dochodzi do obkurczenia tętnicy nasierdziowej. Tu rozpoznaje się dusznicę naczynioskurczową, ale na podłożu dysfunkcji mikrokrążenia” — mówi profesor.

W jego ocenie, zarówno wyniki badania CorMicA, jak i wyniki analizy przeprowadzonej w krakowskim szpitalu wskazują, że jeśli pacjentów z grupy MINOCA bada się szczegółowo, to stwierdza się, że nie są to chorzy z fałszywie dodatnimi wynikami badania SPECT czy testów wysiłkowych.

– Brak zaburzeń na poziomie mikrokrążenia stwierdzono w badaniu CorMicA zaledwie u 20 proc. pacjentów. Bardzo podobne wyniki uzyskano w badaniu w krakowskiej klinice. U chorych istnieją często także nakładające się na siebie niewłaściwe mechanizmy, zatem powinniśmy tych pacjentów szczegółowo diagnozować i leczyć adekwatnie do rozpoznania — podsumowuje prof. Legutko.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.