Konstanty Radziwiłł: Fundamentem opieki zdrowotnej są koordynacja, integracja i kompleksowość

Jak można by dziś określić pojęcie racji stanu w służbie zdrowia?

W przeciwieństwie do czasów, kiedy zdrowie było wyłącznie prywatną sprawą człowieka, we współczesnej cywilizacji stało się ono do pewnego stopnia dobrem wspólnym, mimo że w znacznym stopniu zależy od indywidualnej troski o nie każdego z nas. Istnieje jednak umowa społeczna wszystkich ludzi co do solidarności z tymi, którzy potrzebują wsparcia i opieki. Wynika to z bardzo prostego powodu: kiedyś zdrowie można było „kupić” indywidualnie stosunkowo niewielkim nakładem, dzisiaj, w wielu sytuacjach, niewiele osób byłoby na to stać. Jako zbiorowość czujemy się moralnie zobowiązani do ratowania ludzi doświadczających problemów zdrowotnych, żeby nie pozostawić ich samym sobie.

To solidarność?

Oczywiście! Fundamentalną zasadą publicznej służby zdrowia jest solidarne zabezpieczenie potrzeb każdego potrzebującego. Wynikają z tego konkretne obowiązki: państwo, zapewniając prawo do ochrony zdrowia — zgodnie z art. 68 Konstytucji RP — musi tę normę wypełnić rzeczywistą treścią. Jest nią solidarność rozumiana praktycznie: zdrowi i bardziej zamożni są zobowiązani wspierać chorych i słabszych. Ale z tego wynika też, że zdrowia nie można pozostawić wyłącznie grze wolnego rynku — on nas w tych zbiorowych obowiązkach nie wyręczy. Model daleko idącej interwencji państwa w ochronę zdrowia jest w Europie powszechny i to w znacznie większym stopniu, niż realizuje go obecnie Polska. Na przełomie transformacji ustrojowej ulegliśmy iluzji, że to wskutek centralnego planowania wszystko u nas było złe, a po stronie wolnorynkowej wyłącznie dobre. Powoli dopiero to dostrzegamy, gdyż przez lata obowiązywał u nas „dogmat”, iż nawet zdrowie nie powinno być wyłączone spod działania praw wolnego rynku.

Obszar zdrowia miał być mniej lub bardziej urynkowiony…

Raczej bardziej, bo nadal bezmyślnie mówimy o „rynku świadczeń zdrowotnych”, choć to mylne pojęcie. Uregulowania unijne, wyrażone w dyrektywie usługowej UE, której odpowiednikiem jest nasza ustawa o swobodzie działalności gospodarczej, wprost wyłączają publiczne systemy ochrony zdrowia spod swojego działania. System Narodowej Służby Zdrowia w Wielkiej Brytanii, samorządowe systemy skandynawskie czy ubezpieczeniowe: francuski, niemiecki i holenderski funkcjonują według wspólnej zasady, że państwo mocno ogranicza wolny rynek. I efekt jest m.in. taki, iż szpitale w tych systemach nie działają według reguł prawa handlowego na rzecz zysku — jak to jeszcze do niedawna dogmatycznie obowiązywało w Polsce. Są to albo placówki publiczne, albo działające na zasadzie non profit, jako należące do kościołów, klasztorów i fundacji.

Wcześniej były próby zmiany tego rynkowego podejścia, ale nieudane.

W 2004 roku minister Marek Balicki proponował tzw. spółki użyteczności publicznej, jako formę ograniczenia „rynku usług zdrowotnych”, ale to się nie powiodło. Potem przez wiele lat naciskano wręcz na komercjalizację systemu i działających w nim podmiotów. Dopiero w 2016 roku, za mojej ministerialnej kadencji, udało się zatrzymać presję na samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, by bezwarunkowo przekształcały się w spółki. Wymogłem także, że jeśli już tego dokonują, to publiczny właściciel musi zachować pakiet większościowy, a ewentualny zysk wykorzystać na działalność podstawową. Czyli przeznaczyć na wykonywanie misji tej placówki, a nie wypłacać dywidendy.

Cykl wyborczy, w którym obecnie się znajdujemy, zapewne nie będzie sprzyjać większym reformom w służbie zdrowia.

Chciałbym, by dyskusja przedwyborcza była pogłębiona i udało się cokolwiek długofalowo uzgodnić. Toczy się teraz debata pod egidą ministra Łukasza Szumowskiego „Wspólnie dla zdrowia”, będąca rozłożoną na raty refleksją nad tym, jak system ochrony zdrowia miałby wyglądać w XXI wieku. To świetnie, że taki głębszy namysł ma miejsce, mimo toczących się konfliktów pracowniczych czy niezbyt głębokich sporów o sprawy bieżące.

W przeszłości także mieliśmy podobne próby: okrągły stół, biały szczyt itp.
I osobiście, w różnych rolach, brałem w nich udział. Niektórzy twierdzą, że nic z nich nie pozostało, ja jednak tak krytycznie ich nie oceniam, bez względu na to, kto wówczas był ministrem i kto je zwoływał. Spotykało się wtedy wiele osób zainteresowanych tematem, zaangażowanych i znających się na służbie zdrowia, mimo różnic poglądów i sporów. I choć niewiele postulatów zrealizowano, to nie wszystko umknęło donikąd. Przełamując uprzedzenia, buduje się w ten sposób kapitał społeczny, zaufanie i kulturę dialogu.

Czy zabrakło zdecydowanych rozwiązań?

Nie wypracowuje się ich w tego typu gremiach, bowiem ustawy i rozporządzenia należą do instrumentarium władzy wykonawczej, ale kierunki i akcenty polityki zdrowotnej są tam z mozołem ustalane. Ja ten dialog oceniam bardzo wysoko. Jest w Polsce duże grono osób, które mają coś do powiedzenia o służbie zdrowia i są słuchane. Odbywa się to ponad podziałami politycznymi, co należy szczególnie docenić. Nikt podczas tych debat nie pyta, skąd jesteś, ale czy masz coś sensownego do powiedzenia. Jestem ostrożnym optymistą, bo jednak parę kamieni milowych zostało postawionych.

Te kamienie milowe to…

• Ustalenie, że służba zdrowia nie może być elementem wolnego rynku, nie pracuje na rzecz zysku, ale stawia sobie inne cele. Dlatego nie może być miejsca dla komercjalizacji publicznych szpitali i na trwałe należy odejść od aksjomatu, iż może to być kiedykolwiek recepta na problemy służby zdrowia. W dodatku premiowana pieniędzmi za skomercjalizowanie danej placówki.
• Wprowadzenie systemu IOWISZ, czyli narzędzia kontroli zasadności wydatkowania środków publicznych w służbie zdrowia. IOWISZ już działa, stawiając tamę nierozsądnemu inwestowaniu. Zapobiega np. zjawisku zakupów drogiej aparatury tylko po to, by stała zawinięta w fabrycznej folii z powodu braku potrzeb zdrowotnych do jej użycia lub specjalistów do jej obsługi. Służy on także podejmowaniu niezbędnych inwestycji, odpowiadających potrzebom, podpowiadając np. jednostkom samorządu terytorialnego, jakie zakupy są uzasadnione.
• Wprowadzenie sieci szpitali, która wprawdzie przez niektórych dyrektorów placówek jest oceniana krytycznie (głównie z powodu zbyt niskich ryczałtów), ale to wielki krok ku uporządkowaniu systemu. To także dobry przykład dialogu, bo w pierwotnie planowanej sieci miało się znaleźć mniej szpitali, a po szerokich konsultacjach trafiły do niej prawie wszystkie. Zresztą, niejako dla równowagi, czynione są obecnie zarzuty, że niektóre placówki znalazły się tam zupełnie niepotrzebnie, ale podejmując trudne decyzje, trzeba było brać pod uwagę opinie lokalnych środowisk. W sieci szpitali istotne jest to, że wiemy, kto ma co robić i na jakim poziomie.
• Kolejny kamień milowy to obranie kierunku na koordynowaną opiekę zdrowotną, czyli przechodzenie od „tradycyjnego” kupowania procedur do zamawiania skoordynowanej opieki. Są już takie programy i one kapitalnie się sprawdzają: koordynowana opieka nad ciężarną, opieka kardiologiczna, ortopedyczna, onkologiczna. Niestety, ta transformacja jest powolna.

Trudno winić świadczeniodawców, że sprzedają te procedury, które są najbardziej opłacalne, a ich wykonanie jest stosunkowo proste — to pana stwierdzenia.

To prawda, ale czy państwo musi się na to godzić? Pacjenta nie interesuje przecież procedura — co z tego, że naprawią mi kolano, jeśli potem nie mam gdzie go rehabilitować? Koordynacja musi być więc co najmniej dwukierunkowa — od lekarza rodzinnego w górę i od szpitala w dół. To jest zresztą jedna z pozytywnych cech sieci: szpital jest finansowo promowany m.in. za to, że organizuje opiekę ambulatoryjną dla swoich poszpitalnych pacjentów. Ułatwia to im dostęp do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie da się tak olbrzymiego systemu zmienić poprzez jedno przełożenie zwrotnicy, ale we wszystkich debatach o reformie służby zdrowia padają dziś słowa: koordynacja, integracja i kompleksowość. Od tych fundamentów realizowania opieki zdrowotnej nie ma odwrotu.

Nie znikły problemy finansowania ochrony zdrowia oraz niedobory kadrowe.

Ustawą „6 proc.” po raz pierwszy w historii udało się systemowo i trwale zagwarantować zwiększanie publicznych nakładów na służbę zdrowia. Mimo że podniósł się chór głosów: dlaczego tak mało i tak wolno, to warto obejrzeć się wstecz — żadnej podobnej decyzji nikt wcześniej nie podjął, a my się odważyliśmy. Choć zgadzam się, że 6 proc. PKB w 2024 roku nie rozwiąże wszelkich problemów. Druga sprawa to podwyższenie liczby przyjęć na studia medyczne. To fundament na przyszłość.

Zdeterminował pan tym samym kierunki reformy polskiej służby zdrowia na następne lata?

Na tym to właśnie polega, by starać się pozostawić po sobie jakieś kamienie milowe, choć nie chciałbym tylko sobie przypisywać zasług. Czy to determinuje naszą sytuację na lata? Na pewno stanowi dobrą podstawę do kolejnych reform. Dziś jesteśmy „po dobrej stronie mocy”, utwierdzają mnie w tym inni ministrowie zdrowia z krajów UE. W rozmowach, które z nimi prowadziłem, chwalili nasz kierunek, a nawet dopytywali się, jak my to robimy i zazdrościli różnych rozwiązań. Tak zdeterminowana przyszłość nie ma za bardzo alternatywy, bo czy miałyby nią być rynkowe rozwiązania? Przecież one są charakterystyczne dla krajów Trzeciego Świata, gdzie rynek w ochronie zdrowia kwitnie, ale nieliczni mają doń dostęp. Większość jest skazana na działania charytatywne albo w ogóle nie ma dostępu do służby zdrowia.

Jakie tematy zdominują przedwyborcze dyskusje o ochronie zdrowia?

Przeciętnego wyborcę mało interesuje, jak zorganizowany jest system, kto jest płatnikiem, a kto właścicielem placówek. Interesuje go dostępność do tego, co ma zagwarantowane — i to jest wyzwanie na zbliżające się wybory. A mamy przecież z tym problem, bo wielu pacjentów w Polsce oczekuje możliwości (często merytorycznie nieuzasadnionej) leczenia się w ośrodkach o najwyższych poziomach referencyjnych. Najchętniej zaczynając od najwyższego, nawet jeśli cierpi na nieskomplikowaną chorobę przewlekłą, np. nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, niedoczynność tarczycy bądź chorobę zwyrodnieniową stawów. A te choroby przecież dotyczą milionów ludzi, zwłaszcza w starszym wieku.

Połowa, jeśli nie większość pacjentów uważa, że każde swoje schorzenie powinni leczyć u najwyższej klasy specjalisty. A to jest nierealne nie tylko z punktu widzenia systemu (finanse, kadry), ale także medycznie błędne. Przytłaczająca większość tych pacjentów mogłaby się leczyć u swego lekarza rodzinnego, który ma wystarczającą wiedzę i umiejętności, żeby im pomóc. A więc wśród dominujących tematów na pierwszym miejscu będzie dostęp do świadczeń zdrowotnych, ale jednocześnie ich jakość, rozumiana jako adekwatność do potrzeb, oraz bezpieczeństwo i skoordynowana opieka.

Poszukajmy więc tu racji stanu.

Społeczeństwo musi zaakceptować rozwiązania, które są odmienne, niż podpowiada czasem intuicja. Jeżeli dostęp rozumieć jako bezpośredniość wizyt u kardiologa, diabetologa czy ortopedy, to np. w Szwecji jest on dużo gorszy niż w Polsce! Oceniamy szwedzką służbę zdrowia jako zdecydowanie lepiej działającą niż polska, mimo iż to lekarz rodzinny odpowiada tam za rozwiązywanie 90 proc. problemów zdrowotnych swoich pacjentów. Ta zasada działania jest wpisana do WHO-wskiej Deklaracji z Ałma-Aty, będącej fundamentalnym dokumentem dla podstawowej opieki zdrowotnej.

A u nas ta piramida jest postawiona na głowie: pacjent niepotrzebnie chodzi do specjalistów, po to tylko, by dostać kolejną receptę na leki przeciwnadciśnieniowe, przeciwcukrzycowe czy na hormon tarczycy. To jest wielkie marnotrawstwo i w interesie nas wszystkich leży przekonywanie ludzi, by pozostawali raczej pod opieką jednego lekarza aniżeli pięciu. Tak jest nie tylko taniej, sprawniej, ale także bezpieczniej — pojawia się wówczas szansa na kompleksowość i koordynację opieki zdrowotnej. Wymaga to konsekwentnego wprowadzania zmian, zapowiedzianych w ustawie o POZ, która jest kolejnym kamieniem milowym (zgodnie z założeniem, wchodzi ona w życie etapami).

Co ciekawe, organizacje reprezentujące podstawową opiekę zdrowotną oponują przeciwko wprowadzaniu opieki koordynowanej do POZ, ponieważ to bardzo wywinduje oczekiwania wobec lekarza rodzinnego. Sądzę jednak, że wielu lekarzom rodzinnym nie odpowiada rola „wypisywacza” druczków czy skierowań do specjalistów. Choć oczywiście problemem pozostaje liczba pacjentów przypadająca na jednego lekarza, którą na pewno trzeba zmniejszyć. „Racją stanu” jest, aby pacjent był pod wszechstronną opieką lekarza rodzinnego i tylko w wyjątkowych przypadkach, kiedy ten nie daje sobie rady, był kierowany na konsultację do specjalisty w węższej dziedzinie medycyny. W przywołanej tu Szwecji profesjonalistą pierwszego kontaktu dla pacjentów POZ jest często pielęgniarka. Dlatego tak ważne jest budowanie zespołów POZ.

Kiedy da się zbudować system, w którym przenoszenie kompetencji pomiędzy zawodami medycznymi będzie normą?

System, w którym pielęgniarka przyjmuje pacjenta, np. chorego przewlekle, i stale się nim opiekuje, działa już na świecie. Najpierw jednak musi zaistnieć taka możliwość, że pacjent będzie opowiadał o swoich problemach zdrowotnych pielęgniarce jako pierwszej i to ona, wyposażona w wiedzę i odpowiednie umiejętności, ustawowo będzie mogła im zaradzić. Czy to poprzez ordynację leków, czy przedłużenie kuracji, choć oczywiście w konsultacji z lekarzem. Jest to zresztą fragment większej całości. W wielu krajach technicy USG wykonują pełne badania i ich opis, w Holandii dużą część porodów przyjmują położne, w Skandynawii małą chirurgię i anestezjologię samodzielnie wykonują pielęgniarki — u nas jest to nadal nie do pomyślenia. Nie unikniemy jednak tak rozumianego przenoszenia kompetencji: kraje północnej Europy już to mają, kraje południowoeuropejskie jeszcze się wahają.

Na czym powinny się skoncentrować dalsze reformy w ochronie zdrowia?

Odważniej kopiujmy Europę Zachodnią, to jest nasza wspólnota i widzimy wspólne trendy. Na przykład to, by w systemie było więcej pieniędzy. Jestem pewien, że nikomu nie przyjdzie do głowy uchylenie ustawy „6 proc.”. Na pewno powinno to być uzgodnione ponad wszelkimi podziałami, bo wszyscy, którzy myślą o służbie zdrowia, wiedzą, że potrzebuje ona więcej pieniędzy.

Drugą kwestią są kadry, które w tej chwili trzeba odbudowywać. To jest poza dyskusją. Czy służba zdrowia powinna być bardziej publiczna, czy bardziej prywatna, regulowana, czy rynkowa — to może być jeszcze przedmiotem dyskusji. Ale czasem odnoszę wrażenie, że dyskutujący niepotrzebnie okopują się na pozycjach ideologicznych, a niewiele wiedzą, jak system działa w krajach „do szpiku kości” rynkowych.

ZOBACZ TAKŻE:

W ochronie zdrowia ważne są: dostępność, jakość i efektywność [WYWIAD z Bartoszem Arłukowiczem]