Francja: nowoczesne leczenie chorych na raka

Rozmawiała Izabela Filc-Redlińska
26-05-2017, 12:38

Medycyna personalizowana, czyli „szyta na miarę”, jest przyszłością onkologii. Świetnie wiedzą to Francuzi, a organizacja tego obszaru terapeutycznego w ich kraju uznawana jest za modelową. Na czym ona polega i które rozwiązania warto wprowadzić w Polsce — opowiada prof. Frédérique Nowak z Narodowego Instytutu Raka, gość specjalny II Międzynarodowego Forum Medycyny Personalizowanej, które pod koniec marca odbyło się w Krakowie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Francuski system leczenia chorych na nowotwory jest jednym z najlepszych w Europie. Co zadecydowało o tym sukcesie?

Po pierwsze fakt, że we Francji została złożona poważna deklaracja polityczna dotyczącą leczenia onkologicznego. Jest ono realizowane w ramach aktualizowanej co kilka lat strategii zwalczania raka (Cancer Plan). Jednym z celów planu z lat 2009-2013 było zagwarantowanie wszystkim pacjentom równego dostępu do terapii standardowych i innowacyjnych. 

Po drugie, mamy Narodowy Instytut Raka (Institut National du Cancer, INCa), który zajmuje się koordynacją wszystkich aspektów walki z nowotworami: od prewencji, przez opiekę i badania po informację. 

Po trzecie, zapewniamy pacjentom dostęp do nowoczesnych, innowacyjnych terapii tak szybko, jak tylko jest to możliwe, a więc niedługo po ich pojawieniu się na rynku. 

Jaką rolę w tym systemie odgrywa lekarz rodzinny? Jednym z celów ostatniego Cancer Planu było wzmocnienie jego opieki nad pacjentem.

Dawniej leczenie onkologiczne koncentrowało się w szpitalach. Dzisiaj jest często ordynowane w warunkach ambulatoryjnych. To otwiera nowe możliwości udziału lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentem z rakiem. Mam tu na myśli np. monitorowanie skutków ubocznych terapii, ale też zachęcanie pacjentów do badań przesiewowych, bo aż 90 proc. wykona je, jeśli informację na ten temat otrzyma od swojego lekarza. INCa publikuje też wytyczne dla lekarzy rodzinnych dotyczące ich roli w profilaktyce i leczeniu onkologicznym. Jednak generalnie jest jeszcze wiele na tym polu do zrobienia.

Podstawą medycyny personalizowanej jest diagnostyka molekularna. Jak często francuscy onkolodzy z niej korzystają? Czy jest to standardowe narzędzie?

Tak, jak najbardziej. Naszym strategicznym celem jest zapewnienie równego dostępu do medycyny personalizowanej wszystkim pacjentom, bez względu na to, czy są leczeni w szpitalach publicznych, czy prywatnych. Nie płacą za testy diagnostyczne. Koszt ten jest pokrywany z budżetu Ministerstwa Zdrowia i INCa. Wykonywaniem badań zajmuje się 28 regionalnych centrów, laboratoriów rozmieszczonych na terenie całego kraju i działających w partnerstwie ze szpitalami uniwersyteckimi oraz ośrodkami leczenia raka. Od 2006 roku tworzą one sieć. Ważnym elementem jej funkcjonowania jest bliska współpraca biologów molekularnych z patomorfologami. 

 

Dużą wagę przywiązujecie państwo do jakości diagnostyki molekularnej. 

To prawda. Mamy wytyczne dotyczące organizacji pracy laboratoriów, wdrożony krajowy system zewnętrznej oceny jakości badań, dbamy o to, by jakość testów była zgodna z wymaganiami europejskimi, posiadamy też odpowiednie certyfikaty (ISO 15189). Zapewnienie wysokiej jakości badań molekularnych jest kluczowe, aby uniknąć wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych i w efekcie zapewnić pacjentom właściwe leczenie. Jest to o tyle trudne, że sytuacja ciągle się zmienia, pojawiają się nowe technologie, które trzeba wdrażać i doszkalać specjalistów. Ale na tym właśnie polega postęp w medycynie. 

Jaki jest tryb postępowania po przeprowadzeniu diagnostyki molekularnej, gdy pacjent dowie się, jaka mutacja odpowiada u niego za rozwój choroby? Jakie ma on szanse na leczenie nowoczesnym lekiem celowanym, jeśli jest już na rynku taki, który odpowiada posiadanej przez niego mutacji?

To zależy od decyzji lekarza. Jeśli uzna on, że pacjent potrzebuje danego leku, to go otrzyma. I to tak szybko, jak tylko jest to możliwe, a więc kiedy pojawi się on na rynku. Po dopuszczeniu preparatu do obrotu w Europie instytucja niezależna od Ministerstwa Zdrowia ocenia wartość terapeutyczną leku. Jeśli ocena jest pozytywna, lek otrzymuje refundację i dostęp do niego mają wszyscy pacjenci, którzy takiej terapii wymagają. 

Można to prześledzić na przykładzie gefitynibu. W czerwcu 2009 roku Europejska Agencja Leków zaakceptowała terapię gefitynibem u chorych na raka płuca z mutacją w genie EGFR. W efekcie jeszcze w tym samym roku wydaliśmy na leczenie tym lekiem 1,6 mln euro, a w kolejnym liczba pacjentów objętych terapią wzrosła sześciokrotnie, do prawie 17 tys. osób. Istnieje również procedura umożliwiająca finansowanie nowatorskiej terapii przed dopuszczeniem leku na rynek.

Jaka część budżetu na leki onkologiczne jest przeznaczona na terapie celowane? 

W 2014 roku była to mniej więcej połowa z 3,6 mld euro, jaką przeznaczyliśmy na wszystkie leki onkologiczne. Miesięczny koszt terapii celowanej wynosi średnio 3200 euro, natomiast diagnostyka molekularna kosztuje ok. 1000 euro. Rośnie liczba osób korzystających z innowacyjnego leczenia (o 8 proc. w porównaniu z rokiem 2013) i zwiększają się wydatki na nie. Dzieje się tak dlatego, że leki celowane są dostępne dla coraz to nowych grup pacjentów, podaje się je w różnych kombinacjach i chorzy żyją dłużej. 

Ile leków celowanych jest obecnie dostępnych we Francji i dla chorych z jakimi nowotworami?

Mamy do dyspozycji ok. 40 takich preparatów i myślę, że to wszystkie, jakie w tej chwili są dostępne na rynku. Są wśród nich leki dla chorych na raka piersi i żołądka (z amplifikacją genu HER2), raka jelita grubego (z mutacją RAS), czerniaka (z mutacją BRAFV600), raka jajnika (z mutacją BRCA), raka podścieliskowego przewodu pokarmowego (z mutacją KIT), białaczkę (z translokacją BCR-ABL, delecją 17p, mutacją TP53). Ale najwięcej terapii jest dedykowanych pacjentom z rakiem płuca (z mutacją i zwiększoną ekspresją EGFR, z translokacją ALK lub ROS1). Do tej pory w raku płuca udało się zidentyfikować ok. 20 biomarkerów, markerów molekularnych służących do diagnostyki poszczególnych typów choroby, według których dobiera się terapię celowaną. Część z nich jeszcze nie doczekała się leków, inne są na etapie badań. Istnieje jednak potrzeba zidentyfikowania kolejnych nowych biomarkerów, ponieważ te same zmiany genetyczne są wspólne dla małych grup chorych. A zastosowanie właściwego leku dla właściwego pacjenta pozwala zoptymalizować koszty leczenia. 

Jak widać na przykładzie raka płuca, w tym samym typie choroby można zastosować wiele biomarkerów. Sprawdzenie wszystkich jest chyba bardzo czasochłonne?

Dlatego zmieniamy technologię. Odchodzimy od standardowej techniki polegającej na badaniu genu po genie i wprowadzamy sekwencjonowanie nowej generacji (NGS), które umożliwia sprawdzenie naraz panelu 15-20 genów.

A co, jeśli pojawi się oporność na leczenie? Czy w przypadku terapii celowanych jest to częsty problem?

W takiej sytuacji należy pobrać kolejną próbkę guza, wykonać biopsję z miejsca przerzutowego lub tzw. płynną biopsję, która pozwala wykryć krążące we krwi DNA komórek nowotworowych. W ten sposób sprawdzamy obecność nowych mutacji. Na przykład u niektórych chorych na raka płuca ze zmianą w genie EGFR, którzy stają się oporni na gefitybib lub erlotynib, pojawia się w mutacja T790M. Na szczęście istnieje już lek, który przełamuje oporność powodowaną przez tę mutację (osimertynib), dzięki czemu pacjenci dalej reagują na leczenie. Niestety, ostatecznie prawie wszyscy stają się oporni na stosowane u nich terapie celowane.

Powszechne leczenie oparte na przeprowadzonych testach molekularnych wymaga gromadzenia informacji o danych genetycznych. Czy Francuzi nie obawiają się, że wiedza na temat ich predyspozycji do chorób zostanie wykorzystana przeciwko nim?

Nie, a nawet są chętni do przekazywania próbek swojego materiału genetycznego do badań, co oczywiście każdorazowo wymaga zgody pacjenta. Być może część osób nie jest świadoma potencjalnego ryzyka. Ale nie mają też powodów do obaw, ponieważ francuskie prawo ściśle chroni dane genetyczne. Stanowczo zabrania się wykorzystywania ich przeciwko właścicielowi. Obostrzenia te dotyczą zarówno pracodawców, jak i firm ubezpieczeniowych. 

Jest to istotne również dlatego, że prowadzimy badania w kierunku predyspozycji, dziedziczenia nowotworów. Zajmuje się tym 130 centrów doradztwa genetycznego w 90 miastach i 25 laboratoriów. Oferujemy w nich programy prewencyjne, które obejmują badanie poziomu ryzyka, chirurgię profilaktyczną i leczenie. 

Co jest kluczem do tego, by medycyna personalizowana z sukcesem funkcjonowała w systemie ochrony zdrowia?

Myślę, że najważniejsza jest wola polityczna. Sami lekarze na poziomie szpitala niewiele są w stanie zrobić. Aby ten system dobrze działał, musi być koordynowany i nadzorowany na poziomie krajowym. W przeciwnym razie nastąpi to, co obserwujemy w niektórych państwach, np. w Stanach Zjednoczonych. Rozwiązania medycyny personalizowanej działają tam znakomicie, ale dostęp do nich mają tylko pacjenci dużych szpitali w dużych miastach. Myślę, że Polska jest na dobrej drodze. Macie świetne laboratoria, doświadczonych specjalistów i — jak usłyszałam podczas konferencji — jest wola polityczna, aby wprowadzać rozwiązania organizacyjne na poziomie krajowym. 

O kim mowa

Prof. Frédérique Nowak kieruje departamentem Biologii, Transferu i Innowacji we francuskim Narodowym Instytucie Raka, gdzie odpowiada za koordynację programów onkologii personalizowanej. Ukończyła bioinżynierię na paryskiej politechnice École Centrale, a w Instytucie Gustave’a Roussy uzyskała doktorat z farmakologii molekularnej. Rodzice jej ojca byli Polakami, którzy w latach 30. XX wieku wyemigrowali do Francji. 

 

Polskie realia

Problematyczna dostępność diagnostyki molekularnej

Dobra wiadomość jest taka, że „mamy adekwatną liczbę dobrych laboratoriów diagnostycznych, które dysponują nowoczesnymi i czułymi metodami badawczymi, a także jakością poświadczoną certyfikatami Europejskiego Programu Kontroli Jakości (EMQN)” — mówiła podczas II Międzynarodowego Forum Medycyny Personalizowanej prof. dr hab. Joanna Chorostowska-Wynimko, pulmonolog i diagnosta molekularny z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Mało tego, od 1 stycznia 2017 roku diagnostyka molekularna w onkologii jest wreszcie refundowana przez NFZ. 

Ale są też złe informacje. „Borykamy się z wieloma problemami wynikającymi z braku rozwiązań systemowych” — przyznała prof. Chorostowska-Wynimko. 

Po pierwsze, chodzi o przewlekłość procedur diagnostycznych, co w poważny sposób ogranicza pacjentom dostęp do badań. Wynika to między innymi z faktu, że w niektórych ośrodkach istnieje rozgraniczenie między diagnostyką patomorfologiczną i molekularną. Tymczasem — z racji tego, że się uzupełniają —  powinny one funkcjonować łącznie (tak jest właśnie we Francji). 

Po drugie, brakuje koordynacji procesów diagnostycznych i decyzji terapeutycznych. W efekcie wyniki badań diagnostycznych nie zawsze idą za pacjentem. A lekarz rozpoczynający terapię nie zawsze wie, że diagnostyka molekularna była już wykonana lub nie zna jej wyników. 

Po trzecie, brakuje standaryzacji/kontroli jakości badań patomorfologicznych i molekularnych. Wynika to z faktu, że refundacja nie odnosi się do kryteriów jakościowych. Szpitale mogą kontraktować każde laboratorium, które zadeklaruje umiejętność i możliwość wykonywania badań. Problemem jest również czas. Aby nie naruszyć ciągu diagnostyczno-terapeutycznego, oczekiwanie na wynik badania powinno wynosić optymalnie 7 dni. Tymczasem w przypadkach wielu ośrodków jest to 10-21 dni, a nawet więcej.

Po czwarte, zarówno pacjentom, jak i lekarzom oraz decydentom brakuje wiedzy na temat standardów diagnostyki i leczenia.

„Mamy pieniądze w systemie, ale nie są one należycie ani efektywnie wykorzystywane” — oceniła prof. Joanna Chorostowska-Wynimko. Rodzi to poważne zagrożenia. Wynik badania, które zostało wykonane tanio, ale niekoniecznie dobrze, może nie zgadzać się ze stanem faktycznym. A decyzja terapeutyczna podjęta na tej podstawie przez lekarza może być błędna.

 

Francja vs Polska, czyli onkologia w liczbach

 

Francja

Polska

Standaryzowany współczynnik zachorowań

304 przypadki 
na 100 tys. mieszkańców

230 przypadków 
na 100 tys. mieszkańców

Standaryzowany wskaźnik śmiertelności

108 na 100 tys.

131 na 100 tys.

Wskaźnik 5-letnich przeżyć

87 na 100 kobiet z rakiem piersi

91 na 100 mężczyzn z rakiem prostaty

74 na 100 kobiet z rakiem piersi

74 na 100 mężczyzn z rakiem prostaty

 

Francja

Polska

Standaryzowany współczynnik zachorowań

304 przypadki 
na 100 tys. mieszkańców

230 przypadków 
na 100 tys. mieszkańców

Standaryzowany wskaźnik śmiertelności

108 na 100 tys.

131 na 100 tys.

Wskaźnik 5-letnich przeżyć

87 na 100 kobiet z rakiem piersi

91 na 100 mężczyzn z rakiem prostaty

74 na 100 kobiet z rakiem piersi

74 na 100 mężczyzn z rakiem prostaty

Źródło: „Francuzi chcą leczyć raka bez stresu”, Gazeta Wyborcza 
— dodatek Tylko Zdrowie, 27.01.2017 r.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Izabela Filc-Redlińska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Onkologia / Francja: nowoczesne leczenie chorych na raka
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.