Farmakoterapia zaburzeń lipidowych — postęp trwa

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 17-10-2018, 15:21
aktualizacja: 18-10-2018, 13:04

O zakresach norm lipidowych, zalecanych przez europejskich i polskich kardiologów, korzyściach ze stosowania terapii skojarzonej oraz sposobach walki z tzw. homeopatią statynową rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, hipertensjologiem, internistą i farmakologiem klinicznym z Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jesteśmy świadkami imponującego postępu w medycynie. Jak na przestrzeni ostatnich 10 lat zmieniały się europejskie wytyczne w zakresie leczenia zaburzeń lipidowych?

Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

Rzeczywiście postęp jest ogromny i to nie tylko spowodowany rozwojem wiedzy, nauk podstawowych, nowymi badaniami klinicznymi, ale przede wszystkim wypływającą z nich coraz szybszą zmianą norm lipidowych i wprowadzaniem na rynki farmaceutyczne nowych, jeszcze bardziej skutecznych leków. Dość powiedzieć, że wytyczne europejskie dotyczące terapii dyslipidemii, które ukazały się zaledwie w 2016 roku, są już mocno zdezaktualizowane i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zapowiada ich nową wersję w 2019 roku. To rzadkość, żeby istniała potrzeba aktualizacji takich wytycznych zaledwie po 3 latach. Przykładowo, wytyczne dotyczące stabilnej choroby wieńcowej były publikowane ostatni raz w 2013 roku i prawdopodobnie ukażą się w nowej formie, pod inną nazwą (przewlekłe zespoły wieńcowe) również w 2019 roku, a więc po 6 latach.

Do jakich stężeń LDL-cholesterolu należy więc dążyć w profilaktyce pierwotnej, a do jakich w profilaktyce wtórnej? Kiedy zachodzi konieczność zastosowania silnych statyn, takich jak rosuwastatyna?

Po pierwsze, skrytykujmy same pojęcia „profilaktyki pierwotnej” i „profilaktyki wtórnej”. Współczesna kardiologia odchodzi od takiego podziału, preferując bardziej złożone systemy stratyfikacji ryzyka. I tak w zakresie norm lipidowych od wielu lat klasyfikujemy pacjentów na osoby niskiego, umiarkowanego, wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka.

Wytyczne europejskie z 2016 roku zalecają osiąganie osoczowych stężeń LDL-cholesterolu (LDL)

Uchylę rąbka tajemnicy i powiem, że przygotowywana przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SFSN PTK) propozycja III Deklaracji Sopockiej — bardzo popularnego w Polsce dekalogu terapii lipidowej — która będzie ogłoszona pod koniec roku, wprowadza nawet (chyba po raz pierwszy na świecie) podział na ryzyko: niskie, umiarkowane, wysokie, bardzo wysokie i ekstremalnie wysokie, rekomendując osiąganie docelowych stężeń LDL odpowiednio: <115, <100, <70, 

Po drugie, spytała pani o rodzaj statyn, które powinniśmy stosować — z pewnością najczęściej w przyszłości będziemy sięgać po rosuwastatynę, bo jest najsilniejszą i najskuteczniejszą statyną.

Eksperci posługują się nawet sformułowaniem „potent statin”. Czy odnosi się ono tylko do rosuwastatyny?

Określenie „potent statin” (statyna silna, obdarzona potencją, statyna efektywnie działająca) pojawiło się w kilku wytycznych i konsensusach, a nazwano tak dwie statyny: rosuwastatynę i trochę od niej słabszą atorwastatynę. Maksymalna dawka tej pierwszej to 40 mg/dobę, tej drugiej — 80 mg/dobę. Siła działania hipolipemizującego rosuwastatyny do atorwastatyny wynosi jednak nie 2 : 1, a raczej 3 : 1. Stąd też na rynku farmaceutycznym pojawiły się „dawki pośrednie” — formulacje rosuwastatyny 15 mg i 30 mg w tabletce, które odpowiadają mniej więcej odpowiednio 40 mg i 80 mg atorwastatyny. Innych statyn, poza tymi dwoma, praktycznie dzisiaj nie rekomendujemy. Namawiamy więc lekarzy do zaprzestania terapii archaiczną i zbyt słabą simwastatyną — lekiem, który dobrze zapisał się w historii kardiologii, ale tam jest już jego miejsce.

Wróćmy jeszcze do kwestii postulowanego przez część ekspertów dalszego obniżania docelowych wartości LDL-cholesterolu. Jakie jego stężenia okazały się w dużych badaniach najkorzystniejsze dla pacjentów? Czy stwierdzenie: im niższe, tym lepiej jest prawdziwe w kontekście uzyskanych wyników badań?

Dla chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zacytowane przez panią stwierdzenie jest na razie jak najbardziej prawdziwe. Pomimo wielu lat badań, kolejnych prospektywnych prób klinicznych, metaanaliz, nie udaje się wskazać punktu na osi zmniejszania stężeń LDL-cholesterolu, po przekroczeniu którego ryzyko sercowo-naczyniowe by rosło. Niektóre z najnowszych badań, jak wspomniałem, postulują jako optymalne u chorych bardzo wysokiego ryzyka tak niskie stężenia LDL-cholesterolu, jak 15-20 mg/dl. Projektujący badania z ostrożności postulują przestawianie pacjentów z aktywnego leczenia na placebo, gdy LDL-cholesterol obniży się do wartości

Przypomnijmy jednocześnie, że zjawisko „krzywej J”, a więc wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego przy bardzo niskich wartościach danego parametru, opisano niewątpliwie dla wykładników ciśnienia tętniczego czy glikemii — nie ma jednak nadal takich danych dla frakcji LDL-cholesterolu.

Co robić, jeżeli nawet najsilniejsza statyna, w największej tolerowanej przez pacjenta dawce, nie wystarczy?

Odpowiedź na to pytanie jest prosta — sięgamy wówczas po terapię skojarzoną, dodając do statyny ezetimib. Działanie statyn z ezetimibem jest synergistyczne. Ten pierwszy lek zmniejsza syntezę cholesterolu w wątrobie, ten drugi — obniża wchłanianie cholesterolu w przewodzie pokarmowym. Z punktu widzenia wygody leczenia, ale i skuteczności (pacjenci chętniej przyjmują jeden lek, a nie dwa) zalecamy SPC (ang. single pill combination — tabletka złożona) — ezetimib ze statyną w jednej tabletce. Chociaż czasami trzeba przyjmować oba leki osobno, bo np. brak SPC łączącego ezetimib z 30 mg czy 40 mg rosuwastatyny w jednej tabletce.

Pojawiły się na rynku również SPC zawierające statynę i lek hipotensyjny. Jak eksperci oceniają te leki?

Rola takich SPC będzie rosła. Zaczynaliśmy od preparatów, które dzisiaj mają mniejsze znaczenie, łączących np. amlodipinę z małą dawką atorwastatyny. Dzisiaj do gry weszły połączenia silniejszych statyn (rosuwastatyna) czy nawet 2 leków hipotensyjnych ze statyną. W zakresie połączeń z rosuwastatyną warto odnotować SPC tej statyny z najpowszechniej stosowanym sartanem — walsartanem. Takie właśnie połączenia — statyny z lekiem hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron mają głęboki sens. Z punktu widzenia patofizjologii najkorzystniej wpływają na czynność śródbłonka, stabilizują blaszkę miażdżycową, poprawiają rokowanie sercowo-naczyniowe.

Jak walczyć ze zjawiskiem tzw. homeopatii statynowej? Co można zrobić, by poprawić nastawienie pacjentów do tych leków? Czy terapia lekiem złożonym zwiększa compliance (stosowanie się pacjentów do zaleceń) i w efekcie chory nie odstawi statyny?

To być może najważniejsze pytania tego wywiadu. Z homeopatią statynową — stosowaniem starych statyn i/lub dawek statyn nieadekwatnie obniżających stężenie LDL-cholesterolu — musimy walczyć poprzez edukację nie tylko na niwie europejskiej (zalecenia europejskie tłumaczone przez PTK), ale i krajowej (np. III Deklaracja Sopocka SFSN PTK). Coraz trudniej walczyć z kampanią „antystatynową” czy koncepcjami „mitu cholesterolowego”, zwłaszcza że promowane są w Internecie, a nawet w skądinąd wyważonych stacjach telewizyjnych.

Ruch „antystatynowy” w swojej niewiedzy, szkodliwości i populizmie bardzo przypomina ruch antyszczepionkowy i są to zjawiska prawie lustrzane. Oczekiwałbym od samorządu lekarskiego, towarzystw naukowych, konsultantów krajowych, Ministerstwa Zdrowia bardziej stanowczych i efektywnych kroków w zakresie walki z tymi dwoma plagami i zagrożeniami zdrowia publicznego. A wracając do statyn — rzeczywiście terapia SPC, także lekiem złożonym z leku hipotensyjnego i statyny, zwiększa compliance dla statyn. Dzieje się tak dlatego, że pacjenci chętniej przyjmują leki hipotensyjne i częściej są przekonani, że trzeba je brać do końca życia, niż ma to miejsce w przypadku statyn. Ergo, statyna połączona z lekiem hipotensyjnym w SPC zapewnia więc statystycznie dłuższą i efektywniejszą terapię hipolipemizującą niż statyna w monoterapii.

Co jeszcze można zrobić dla polepszenia tego statynowego compliance?

Walka z ruchem antystatynowym, częstsze przepisywanie rosuwastatyny i atorwastatyny w dużych dawkach, częstsze sięganie po SPC statyny i leku hipotensyjnego (szacuje się, że około 6-7 milionów Polaków ma jednocześnie nadciśnienie tętnicze i hipercholesteromię), częstsze akcje uświadamiające znaczenie tych leków (ich wpływ na globalne ryzyko zawału serca i udaru mózgu jest o wiele korzystniejszy niż przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego, tak chętnie reklamowanego w telewizji) — to najprostsze odpowiedzi na pani pytanie. Czasami działają też prostsze sposoby — ja sam w praktyce klinicznej od kilku miesięcy korzystam np. z przepisywania dużych opakowań statyn, zapewniających terapię nie na miesiąc, ale na trzy miesiące. Wszystkie te drogi i podpowiedzi mają prowadzić do jednego — aby nasi pacjenci nie bali się statyn, rozumieli, po co stosują te leki i nie odstawiali ich. 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, prorektor ds. Umiędzynarodowienia, Promocji i Rozwoju Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, profesor zwyczajny w Katedrze i Klinice Kardiologii WUM, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, redaktor wykonawczy „Cardiology Journal”, gubernator Międzynarodowego Towarzystwa Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej w Polsce, wiceprzewodniczący Rady Naukowej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.