Pełnoobjawowa encefalopatia wątrobowa nie stanowi problemu diagnostycznego. Natomiast objawy, które pojawiają się w początkowym jej stadium, są na tyle dyskretne i niespecyficzne, że często umykają uwadze lekarzy lub są przypisywane innym schorzeniom.

Encefalopatia wątrobowa - objawy

„Objawy encefalopatii wątrobowej pierwszego stopnia nie wpisują się w klasyczne postrzeganie pacjenta z tym zaburzeniem. U osób starszych mogą one być utożsamiane z otępieniem, epizodem depresyjnym, a u osób nadużywających alkoholu — z toksycznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego” — zaznaczył dr hab. n. med. Jarosław Drobnik, prof. nadzw. z Zakładu Gerontologii, Katedry Zdrowia Publicznego WNoZ Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Pierwszym objawem, który powinien zwrócić uwagę, jest odwrócenie dobowego rytmu snu i czuwania.

„Pacjenci są senni w ciągu dnia, natomiast nie mogą spać w nocy, co często skutkuje stosowaniem leków nasennych, a to jest dodatkowy czynnik nasilający encefalopatię wątrobową” — powiedział prof. Drobnik.

Wśród kolejnych objawów można wymienić:

• ograniczenie funkcji intelektualnych,
• spowolnienie psychoruchowe,
• zaburzenia koncentracji, pamięci.
• pojawiają się trudności w radzeniu sobie z obowiązkami w pracy i w życiu codziennym.

„U chorych na encefalopatię wątrobową obserwuje się także wydłużenie czasu reakcji, podobnie jak po spożyciu alkoholu” — dodał specjalista. Ponadto dochodzi do zaburzeń osobowości, zmian nastroju, pojawia się słowotok.

Encefalopatia wątrobowa - diagnostyka

Podstawą rozpoznania encefalopatii wątrobowej w praktyce lekarza pierwszego kontaktu jest wywiad i badanie przedmiotowe. „Kluczowym elementem jest ustalenie, czy istnieją czynniki ryzyka, które mogą doprowadzić do wystąpienia encefalopatii wątrobowej” — przypomina prof. Drobnik.

Poza tym warto wykonać testy psychometryczne: prosty test łączenia punktów, labirynt, pentagram, ale w rutynowej praktyce lekarza pierwszego kontaktu nie są one wykonywane. Diagnostyka zaawansowana obejmuje m.in. badanie stężenia amoniaku we krwi tętniczej i badanie EEG.

Encefalopatia wątrobowa - przyczyny

„Za encefalopatię wątrobową odpowiada przede wszystkim podwyższone stężenie amoniaku we krwi” — wyjaśnił prof. Drobnik, dodając, że do hiperamonemii prowadzą trzy drogi:

1. zwiększone wytwarzanie amoniaku w jelitach, które może być spowodowane przez: zaparcia, zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO), nadmierną podaż białka w diecie, krwawienia do przewodu pokarmowego;
2. zwiększone pozajelitowe wytwarzanie amoniaku, do czego mogą się przyczyniać: infekcje, odwodnienie, niewydolność nerek, przyjmowanie leków moczopędnych, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, np. zasadowica hipokaliemiczna w odwodnieniu, wzmożony katabolizm;
3. upośledzona detoksykacja amoniaku, którą mogą powodować: martwica hepatocytów, zmniejszona liczba prawidłowych hepatocytów, krążenie oboczne.

Encefalopatia wątrobowa - leczenie

„Amoniak uszkadza barierę krew-mózg, umożliwiając przedostawanie się innych substancji toksycznych do ośrodkowego układu nerwowego, sam także wykazuje działanie toksyczne na OUN. Dlatego w przypadku wystąpienia hiperamonemii należy dążyć do obniżenia stężenia amoniaku we krwi” — wskazał prof. Drobnik. Cel ten można osiągnąć poprzez zmniejszanie wytwarzania amoniaku w jelitach lub zwiększanie jego metabolizmu.

Lekiem wzmagającym usuwanie amoniaku z organizmu jest asparaginian ornityny. „Podstawowa dawka asparaginianu ornityny wynosi 3 g na dobę i w miarę nasilania objawów dawkowanie leku się zwiększa” — zaznaczył prof. Drobnik, zauważając, że w badaniach potwierdzono bezpieczeństwo i skuteczność tego leku u pacjentów w początkowym stadium encefalopatii wątrobowej.

„Asparaginian ornityny jest dobrze tolerowany i nie ma istotnych przeciwwskazań do jego stosowania. Niewydolność nerek nie jest przeciwwskazaniem bezwzględnym, podobnie jak ciąża, choć w tym przypadku zawsze bierzemy pod uwagę stan kliniczny pacjentki” — powiedział prof. Drobnik.

Z kolei w celu zmniejszenia wytwarzania amoniaku w jelitach stosuje się rifaksyminę alfa. „Jest to antybiotyk o szerokim spektrum działania, dobrze tolerowany przez pacjentów” — dodał prof. Drobnik.

Jeśli zwiększone wytwarzanie amoniaku w jelitach jest spowodowane zaparciami, wówczas lekiem z wyboru jest laktuloza — dwucukier niewchłaniający się z przewodu pokarmowego, rozkładany przez bakterie jelitowe do kwasu mlekowego i octowego. „Lek ten daje także efekt lekkiego zakwaszenia — tworzy środowisko nieprzyjazne bakteriom, które wytwarzają amoniak” — tłumaczył prof. Drobnik. Przypomniał, że preparaty na zaparcia należy stosować w systemie rotacyjnym, ponieważ organizm wytwarza na nie tolerancję.

Jeśli chodzi o leki hepatoprotekcyjne, to nie mają one istotnego wpływu na stężenie amoniaku. Jednak stosowane przez dłuższy czas mogą poprawić funkcję wątroby.

„U pacjentów, u których pojawiają się wczesne objawy encefalopatii wątrobowej, lekiem z wyboru jest asparaginian ornityny. Jednak w przypadkach, w których problemy z wątrobą są przewlekłe, warto pomyśleć o uzupełnieniu terapii lekami hepatoprotekcyjnymi” — wyjaśnił ekspert.

Aby nie dopuścić do zwiększenia stężenia amoniaku we krwi, należy eliminować czynniki sprzyjające wystąpieniu encefalopatii wątrobowej: leczyć infekcje, zapobiegać krwawieniom do przewodu pokarmowego, odwodnieniu oraz wyrównywać zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Encefalopatia wątrobowa - dieta

W leczeniu i zapobieganiu encefalopatii wątrobowej istotną rolę odgrywa także odpowiednia dieta. „Energetyczność posiłków powinna wynosić 35-40 kcal na kg masy ciała, a więc 2500-2800 kcal na dobę” — uściślił prof. Drobnik. Należy również pamiętać o odpowiedniej ilości białka w diecie. „Podaż białka powinna być na poziomie 1,2-1,5 g na kg masy ciała na dobę, co daje ok. 85 g na dobę. Ważne, aby w większości było to białko pochodzenia roślinnego i nabiałowego” — zaznaczył profesor.

Jego zdaniem, nie ma wskazań do drastycznego ograniczania białka w diecie pacjentów z marskością wątroby i encefalopatią wątrobową. „Dopuszczalna jest tylko krótkotrwała redukcja ilości białka w diecie — w epizodycznej ciężkiej encefalopatii wątrobowej. Poza tym nie ma do tego wskazań” — dodał prof. Drobnik.

Na podstawie wykładu dr. hab. n. med. Jarosława Drobnika, prof. nadzw.: „Encefalopatia wątrobowa, czyli zaburzenia psychiczne i neurologiczne u pacjentów z marskością wątroby”, wygłoszonego podczas 1. Wirtualnego Kongresu Medycyny Rodzinnej (17-20 czerwca).

PRZECZYTAJ TAKŻE: Leczenie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby: kluczowa jest zmiana diety

Wirusowe zapalenie wątroby typu C – czy jesteśmy blisko jego eliminacji?