Eksperci wskazali priorytet refundacyjny w raku jelita grubego

Rozmawiała Monika Rachtan/Materiał partnera
opublikowano: 23-02-2022, 09:00

Członkowie zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej ogłosili TOP TEN ONKO, czyli listę leków, które jak najszybciej powinny być objęte refundacją dla polskich pacjentów onkologicznych. Na 6. miejscu znalazł się enkorafenib, lek wskazany do stosowania w skojarzeniu z cetuksymabem w zaawansowanym raku jelita grubego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego — Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

O tym, która grupa pacjentów z rakiem jelita grubego najbardziej skorzysta z terapii enkorafenibem (w połączeniu z cetuksymabem), a także o zachorowalności na ten nowotwór oraz stanie diagnostyki i leczenia w warunkach pandemii rozmawiamy z onkologiem klinicznym prof. dr. hab. n. med. Piotrem Wysockim.

Jaka jest obecnie skala występowania raka jelita grubego w Polsce?

Rak jelita grubego (ang. colorectal cancer, CRC) stanowi poważny problem w polskiej onkologii, ponieważ jest to trzeci najczęściej występujący nowotwór, zarówno w populacji dorosłych mężczyzn, jak i kobiet. Obecnie rocznie rozpoznaje się ponad 18 tys. nowych zachorowań na raka jelita grubego.

W Polsce od lat działa program badań przesiewowych w kierunku CRC, którego celem jest wczesne wykrywanie tego raka. Realizacja programów profilaktycznych w dobie pandemii jest jednak problematyczna. Czy w związku z tym liczba pacjentów z późnym rozpoznaniem raka jelita grubego będzie w najbliższym czasie rosnąć?

Program wczesnego wykrywania raka jelita grubego to program profilaktyczny, który dobrze funkcjonował w naszym kraju przez wiele lat. Do momentu, gdy rozpoczęła się pandemia COVID-19, która praktycznie zatrzymała jego realizację. Problemy z realizacją badań przesiewowych w tym okresie dotyczą wszystkich chorób nowotworowych, w których takie programy funkcjonowały, zatem rak jelita grubego nie stanowi tu żadnego wyjątku. Ale z pewnością jest to problem, którego konsekwencje będziemy odczuwać przez wiele lat.

Pierwszą konsekwencją omawianej sytuacji jest fakt, że w ostatnich kilkunastu miesiącach gwałtownie spadła liczba wykonywanych procedur diagnostycznych. Problemy z ich realizacją wynikały przede wszystkim ze zmniejszonej zgłaszalności na badania prowadzone w ramach programu profilaktycznego. Drugim powodem była ograniczona dostępność do tych badań z uwagi na to, że część wykonujących je ośrodków została przekształcona w placówki leczące chorych na COVID-19. Ponadto część personelu medycznego pracującego w ośrodkach diagnostycznych przekierowano do szpitali covidowych, zatem zasoby kadrowe, które pozwalały dotychczas na prowadzenie wspomnianego programu, również przez pandemię zostały znacząco ograniczone.

Obecnie na oddziałach onkologicznych leczymy zdecydowanie więcej pacjentów, u których zaawansowanie choroby nowotworowej utrudnia podjęcie radykalnego postępowania terapeutycznego. Do 2019 r., kiedy wybuchła pandemia COVID-19, bardzo często leczyliśmy radykalnie pacjentów z rakiem jelita grubego. Postępowanie w postaci chemioterapii uzupełniającej było wdrażane w celu całkowitego wyleczenia choroby nowotworowej. W ostatnim czasie zdecydowanie zmienił się odsetek chorych, u których jesteśmy w stanie myśleć o całkowitym wyleczeniu.

Nadal w systemie opieki zdrowotnej jest więcej pacjentów rokujących dobrze niż chorych nieuleczalnie, u których stwierdza się obecność przerzutów czy wysokie zaawansowanie procesu nowotworowego. W ostatnich miesiącach zdecydowanie wzrosła jednak liczba pacjentów z zaawansowaną chorobą, u których niemożliwe jest zastosowanie metod radykalnego leczenia. Zmalała natomiast liczba chorych, u których możliwe jest wdrożenie i wprowadzenie terapii z zamiarem całkowitego wyleczenia.

Na jakim etapie choroby nowotworowej powinna być wykonywana diagnostyka genetyczna w kierunku nowotworu? Dlaczego jest ona tak ważna i czy jest standardem postępowania w Polsce?

W przypadku chorych na raka jelita grubego powinniśmy rozróżnić dwa rodzaje tej diagnostyki. Pierwszy służy weryfikacji, czy u pacjenta nie występują zaburzenia genetyczne, uzasadniające pojawienie się choroby nowotworowej. Jeśli takie zaburzenia zostaną u niego stwierdzone, zasadne jest objęcie najbliższej rodziny chorego skriningiem i wykonywanie regularnych badań w celu wykrycia choroby nowotworowej na wczesnym etapie, gdy ona wystąpi.

Drugą, bardzo ważną z punktu widzenia możliwości prowadzenia leczenia onkologicznego częścią diagnostyki genetycznej jest analiza cech biologicznych nowotworu. Wynik tej analizy jest krytyczny w momencie podejmowania decyzji o sposobie prowadzenia leczenia paliatywnego. Zatem szczegółowa analiza genetyczna tkanek nowotworowych jest niezbędna do tego, abyśmy wiedzieli, jakie powinno być optymalne postępowanie terapeutyczne. Obecnie szczegółową diagnostykę genetyczną prowadzimy w kierunku trzech podstawowych genów: KRAS, NRAS i BRAF, coraz częściej oceniamy także niestabilność mikrosatelitarną (MSI). Takie oznaczenia genów powinny być przeprowadzone u wszystkich pacjentów, u których stwierdza się nieuleczalnego przerzutowego raka jelita grubego, zanim jeszcze rozpocznie się u nich wdrażanie paliatywnego leczenia systemowego.

Ocena wymienionych parametrów genetycznych jest niezwykle istotnym czynnikiem, który pozwala dobrać leczenie biologiczne do cech molekularnych nowotworu, stosować je w skojarzeniu z chemioterapią i uzyskać maksymalnie dobry efekt terapeutyczny. Wykonywanie badań genetycznych, zarówno tych umożliwiających ocenę ryzyka zachorowania na raka jelita grubego u członków rodziny pacjenta, jak i tych pozwalających na optymalizację ścieżki terapeutycznej u chorych z zaawansowanym nowotworem, jest już standardem na świecie. Bardzo nas cieszy, że staje się to także standardem postępowania w Polsce. W praktyce niezwykle rzadko spotykamy się z sytuacją, w której lekarze onkolodzy nie zlecają wykonania takich badań.

Dziś klinicyści znają ogromną wagę oceny molekularnej nowotworu i chętnie korzystają z nowoczesnej diagnostyki genetycznej. Wiedzą bowiem, jakie informacje o chorym mogą dzięki wynikom badań uzyskać i jak ważne są one w doborze postępowania terapeutycznego, gdy pacjent wymaga zastosowania leczenia paliatywnego. Jedynie w grupie pacjentów, u których nowotwór został wykryty dość dawno temu i do nawrotu choroby dochodzi np. po 7 latach od postawienia diagnozy, zdarza się, że takie badania nie były przeprowadzone — z uwagi na ograniczony dostęp do nich w przeszłości. Jest to właściwie jedyna grupa chorych, u których musimy takie badania uzupełniać.

Na jakie opcje terapeutyczne mogą obecnie liczyć chorzy z rozpoznanym rakiem jelita grubego, w tym z mutacjami np. BRAF V600E? Jaka jest skuteczność dostępnych terapii?

Pacjenci z mutacjami genów BRAF, KRAS i NRAS są grupą chorych, dla której w Polsce jest dostępna jedynie terapia antyangiogenna oparta na bewacyzumabie lub aflibercepcie. Jeżeli u chorego nie stwierdza się mutacji w obrębie wymienionych genów, to — zgodnie z zapisami programu lekowego B.4 — możemy zastosować także przeciwciała anty-EGFR w postaci cetuksymabu lub panitumumabu.

Leczenie, które stosujemy obecnie w Polsce u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego, szczególnie u tych z potwierdzoną mutacją V600E w genie BRAF, nie jest terapią optymalną i zgodną ze standardami opieki onkologicznej w tym wskazaniu, obowiązującymi w innych krajach. Około 40 proc. z tych chorych leczonych w Polsce nie uzyskuje korzyści z leczenia, które gwarantuje im program lekowy. Na horyzoncie są już od kilku lat zarejestrowane nowocześniejsze schematy terapeutyczne, ale nadal nie są one dostępne w naszym kraju w ramach programu lekowego.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych jest Bonnier Healthcare Polska.

Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (PTOK) wskazało ostatnio TOP TEN ONKO — listę nowych terapii, do których polscy pacjenci onkologiczni powinni jak najszybciej uzyskać dostęp. Pozycję 6. zajmuje na niej enkorafenib (w połączeniu z cetuksymabem), zarejestrowany w leczeniu przerzutowego raka jelita grubego z mutacją BRAF V600E. Co uzasadnia wpisanie tej terapii na tę listę?

Na początku każdego roku Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej opracowuje listę najbardziej pożądanych terapii w polskiej onkologii. W roku 2022 na liście tej faktycznie znalazł się enkorafenib wskazany do stosowania w raku jelita grubego, który — zgodnie z wynikami badania BEACON CRC — powinniśmy stosować w połączeniu z cetuksymabem. Rak jelita grubego, jak wspomniałem, stanowi duży problem polskiej opieki zdrowotnej z uwagi na liczbę nowych rozpoznań stwierdzanych każdego roku. A liczba ta na przestrzeni ostatnich lat rośnie.

Sytuacja związana z pandemią COVID-19 i wzrastający od miesięcy dług zdrowotny, widoczny przede wszystkim właśnie w onkologii, nakazuje nam sądzić, że potrzeby chorych onkologicznych, szczególnie z nowotworami w postaci zaawansowanej, będą najbliższym czasie jeszcze bardziej palące. Ponadto pacjenci z mutacją V600E w genie BRAF, cierpiący na zaawansowanego raka jelita grubego to chorzy, którym przez wiele lat nie mogliśmy zaproponować praktycznie żadnej skutecznej opcji leczenia paliatywnego. Teraz pojawiła się taka możliwość i bardzo chcielibyśmy, aby nasi chorzy mogli z niej skorzystać. Zatem wraz z ekspertami PTOK uznaliśmy, że dostęp do enkorafenibu w skojarzeniu z cetuksymabem dla chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego jest jednym z priorytetów refundacyjnych nie tylko w obrębie programu lekowego B.4, ale także w całej onkologii.

Jak stwierdzenie obecności mutacji V600E w genie BRAF determinuje dalsze losy chorego na raka jelita grubego?

Populacja chorych ze stwierdzoną mutacją V600E w genie BRAF wydaje się być najgorzej rokującą grupą chorych na zaawansowanego raka jelita grubego. Stanowi ona ok. 10 proc. wszystkich chorych, u których diagnozuje się raka jelita grubego. Od lat wiedzieliśmy, że wykrycie mutacji V600E w genie BRAF nie przynosi choremu dobrych rokowań. Wiedzieliśmy także, że skuteczność dostępnego leczenia onkologicznego w tej grupie pacjentów nie jest zadowalająca. Dla chorych ze zdiagnozowana mutacją V600E w genie BRAF obowiązujący w Polsce program lekowy B.4 nadal nie przewiduje optymalnej opcji terapeutycznej, która jest standardem postępowania w wielu krajach europejskich. Zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną oraz wytycznymi polskich i światowych towarzystw naukowych, u tych chorych powinniśmy stosować leczenie celowane, skojarzoną terapię składającą się z inhibitora BRAF z inhibitorem EGFR w postaci enkorafenibu i cetuksymabu.

Jaki jest mechanizm działania enkorafenibu w połączeniu z cetuksymabem u chorych na raka jelita grubego, u których stwierdza się obecność mutacji V600E w genie BRAF?

Enkorafenib to lek z grupy inhibitorów kinazy RAF (BRAF, CRAF), która jest częścią szlaku sygnałowego MAPK. Reguluje on funkcje komórki poprzez kontrolę proliferacji, różnicowania i apoptozy. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano, że zablokowanie jedynie wadliwego białka BRAF skutkuje wzmożoną aktywacją EGFR (receptor naskórkowego czynnika wzrostu). To również powoduje aktywację szlaków sygnałowych prowadzących do niekontrolowanego rozrostu i podziałów komórek nowotworowych. Skojarzenie zatem enkorafenibu z cetuksymabem, który jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciw EGFR, poprawia skuteczność przeciwnowotworową terapii.

Na czym polegało badanie BEACON CRC i co pokazały jego wyniki?

Badanie BEACON CRC potwierdziło skuteczność terapii skojarzonej w postaci enkorafenibu z cetuksymabem u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego. Wyniki badania BEACON zostały oficjalnie ogłoszone w 2020 r. podczas zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W badaniu tym dowiedziono, że enkorafenib w skojarzeniu z cetuksymabem, zastosowany w II lub III linii leczenia chorych na zaawansowanego raka jelita grubego z mutacją V600E w genie BRAF, wydłuża życie pacjentów i poprawia odpowiedź na terapię.

Użycie terapii celowanej w postaci kombinacji enkorafenibu z cetuksymabem wiązało się z redukcją ryzyka zgonu u niemal 50 proc. chorych włączonych do badania. Ponadto w przypadku pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną z tych dwóch leków mediana czasu przeżycia wyniosła 9,3 miesiąca, podczas gdy w grupie kontrolnej zaledwie 5,9 miesiąca. Wyniki badania BEACON CRC jednoznacznie pokazały, że w wąskiej grupie chorych ze zdefiniowaną krytyczną mutacją genetyczną zastosowanie terapii celowanej umożliwia znaczącą poprawę rokowania w postaci wydłużenia czasu przeżycia całkowitego.

Jakie są obecnie najważniejsze potrzeby refundacyjne w zakresie programu lekowego B.4? Jak zmiany te mogą wpłynąć na poprawę jakości życia chorych na zaawansowanego raka jelita grubego?

Pierwszą najważniejszą potrzebą, która powinna zostać zaadresowana w programie lekowym B.4 jest możliwość zastosowania terapii celowanej, ukierunkowanej molekularnie na krytyczne zaburzenie genetyczne, czyli mutację kinazy BRAF. Jest to zgodne ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, które zostało przedstawione przy okazji publikacji listy TOP TEN ONKO. Wraz z pacjentami czekamy zatem na refundację połączenia enkorafenibu z cetuksymabem dla wspomnianej grupy chorych. Pamiętajmy, że chorzy z mutacją V600E w genie BRAF to bardzo wąska populacja pacjentów, która ponadto jest bardzo dobrze zdefiniowana. Znając wyniki badania BEACON CRC, my, klinicyści, wiemy dokładnie, kogo powinniśmy leczyć omawianą terapią, w jaki sposób to robić i jakich efektów się spodziewać.

Niezwykle ważne w aspekcie priorytetów refundacyjnych w zaawansowanym raku jelita grubego jest także to, że aż 40 proc. chorych nie uzyskuje korzyści z klasycznego leczenia onkologicznego, które oferuje obowiązujący dziś w Polsce program lekowy B.4. W przypadku zastosowania kombinacji enkorafenibu z cetuksymabem brak korzyści z leczenia obserwuje się zaledwie u 10 proc. chorych włączonych do terapii celowanej. Ponadto odpowiedź na leczenie u chorych, u których zastosowano terapię skojarzoną, trwa znacznie dłużej, a jakość ich życia istotnie się poprawia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: 10 najbardziej potrzebnych nowych leków w onkologii

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.