• dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego;
• prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego;
• prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak, krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii;
• prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego;
• dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, adiunkt z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii, kierownik Samodzielnej Poradni Lipidowej w Instytucie Kardiologii w Warszawie;
• dr n. med. Krzysztof Chlebus, zastępca kierownika Klinicznego Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, koordynator Krajowego Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku.

Relację z debaty można oglądać na stronie www.pulsmedycyny.pl. Na łamach „Pulsu Medycyny” prezentujemy także najważniejsze wnioski i rekomendacje zaproszonych do dyskusji ekspertów.

Prof. Jarosław Kaźmierczak: Niejeden zawałowiec nie słyszał o wysokim cholesterolu

Szacuje się, że mamy w Polsce ponad 200 tys. pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną, z czego wykrytych jest ok. 3 tys. przypadków, a leczonych nie więcej niż 1000 chorych. Inne rodzaje hiperlipidemii dotykają kilkunastu milionów Polaków. Skala problemu jest ogromna. W związku z tym narodowy program leczenia zaburzeń lipidowych na pewno powinien zostać wprowadzony w bardzo szerokim zakresie.

Od czego zacząć? Na pewno należy bardziej uświadamiać społeczeństwo, zaczynając od osób, które nie mają jeszcze zespołów wieńcowych, udarów mózgu czy innych chorób odmiażdżycowych. Priorytetem jest niedopuszczanie do rozwoju tych chorób, będących następstwami zaburzeń lipowych. Ważne jest także wczesne wykrywanie zaburzeń, czyli szeroko dostępna diagnostyka. Posłużę się przykładem z mojej praktyki: 55-letni pacjent, który trafił do szpitala z zawałem serca, w ogóle nie słyszał, że może mieć wysoki poziom cholesterolu. Skąd mógł to wiedzieć, skoro nigdy w życiu nie miał go oznaczanego!

W badaniach medycyny pracy lipidogramu nie ma, a jeżeli pacjent jest bardziej świadomy, to wykona je na własny koszt albo wyprosi skierowanie od swojego lekarza rodzinnego. To pierwszy krok w dobrym kierunku, ale często na tym się kończy dobra wola pacjenta. Problem w tym, że nawet jeśli pacjent zrobi badanie i okaże się, że ma np. stężenie cholesterolu LDL 150 mg/dl, czyli bardzo wysokie, ale jest w pełni sił, ma czterdzieści kilka lat, to zwykle ten zły wynik bagatelizuje. Myśli: „Wynik nie jest w normie, ale przecież jestem zdrowy, nic mi nie dolega i nie muszę brać żadnych leków. Po co walczyć z czymś, co nie powoduje żadnych dolegliwości”. To powszechny mit, bardzo szkodliwy. W tym momencie świadomość społeczna jest najważniejsza. Nawet gdy będziemy mieli szeroko dostępne różne leki, ale zabraknie świadomości zdrowotnej, że powinniśmy walczyć z wysokim stężeniem cholesterolu, to nic się nie zmieni.

Naturalnym miejscem, gdzie mógłby powstać program leczenia zaburzeń lipidowych wydaje się Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie. To ośrodek mający silną kadrę specjalistów z dziedziny kardiologii, ale także z dziedzin pokrewnych. Oczywiście, takie przedsięwzięcie wymaga dużej współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia i Ministerstwem Zdrowia. Aby program spełnił swoją funkcję, musi być zakrojony na skalę ogólnokrajową, ze wsparciem rządowym. Tylko w takiej sytuacji ma szanse powodzenia.

Prof. Maciej Banach: Przez ostatnie 30 lat leczenie zaburzeń lipidowych nie poprawiło się istotnie

20 mln osób w Polsce, czyli ok. 75 proc. populacji naszego kraju ma zaburzenia lipidowe. Te dane pokazują ogromną skalę problemu. Co gorsza, ostatnie prace, które opublikowaliśmy w ramach największych baz naukowych (Global Burden of Disease i Non-Communicable Disease RisC z Imperial College London) pokazują, że przez ostatnie trzy dekady leczenie zaburzeń lipidowych nie poprawiło się istotnie. Mimo że od 1994 r. mamy do dyspozycji statyny, od ponad 15 lat ezetymib, który od 3 lat jest dodatkowo dostępny jako generyk.

Od dwóch-trzech lat arsenał leków hipolipemizujących poszerzył się o inhibitory PCSK9. Wydawałoby się więc, że dysponujemy potężnym orężem. Tymczasem badanie EUROSPIRE V pokazuje, że właściwie tylko 29 proc. pacjentów po zawale mięśnia sercowego osiąga próg poniżej 70 mg/dl w zakresie stężenia LDL-C. A trzeba pamiętać, że według najnowszych wytycznych, w tej grupie chorych najwyższego ryzyka celem terapeutycznym jest stężenie cholesterolu LDL poniżej 55 mg/dl. Bez refundowanego dostępu do leków z grupy inhibitorów PCSK9 leczenie zgodnie z wytycznymi jest bardzo trudne, niekiedy wręcz niemożliwe.

Dlatego jest potrzeba bardzo szybkiego wprowadzenia programu lekowego dla pacjentów po zawale mięśnia sercowego, która pozwoli w tej grupie chorych zastosować inhibitory PCSK9. Z założeń programu, które są opublikowane na stronie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, wynika, że do programu lekowego będą włączeni jedynie pacjenci bardzo dużego i ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Myślę, że w ciągu pierwszych 3 lat funkcjonowania programu będzie to nie więcej niż 4 tys. pacjentów z grupy 80 tys. chorych doznających zawału w Polsce rocznie. To de facto niewielka grupa, ale zakładam, że będzie to pierwszy krok, aby docelowo jak najwięcej pacjentów po zawale mięśnia sercowego, którzy nie osiągają celu terapeutycznego, było objętych możliwością leczenia inhibitorami PCSK9.

Doskonale wiemy, że jeżeli program KOS-zawał wzbogaci się o taką opcję terapeutyczną, to wyniki leczenia, które już są naprawdę bardzo zachęcające, będą jeszcze lepsze. Chciałbym podkreślić, że omawiany program lekowy powinien być ogólnopolski, czyli dotyczyć jak największej liczby jednostek, w których leczeni są pacjenci po zawale. Zatem niekoniecznie ma być realizowany tylko w tych szpitalach, które są w programie KOS-zawał. To ważne, gdyż powinien obejmować potencjalnie najszerszą grupę pacjentów, których należało by w sposób proaktywny szukać.

Rozmawiając o zaburzeniach lipidowych, narodowym programie ich leczenia czy programie koordynowanej opieki w prewencji pierwotnej, należy także zwrócić uwagę na potrzebę budowania świadomości społecznej. Warto sięgnąć po sprawdzone wzorce, jak np. programy działające w krajach skandynawskich czy Słowenii, które opierają się przede wszystkim na edukacji. Po 12 latach funkcjonowania programu w Słowenii odnotowano 50 proc. spadek liczby pierwszych incydentów sercowo-naczyniowych! Idąc podobną drogą, można założyć, że na równie spektakularne efekty trzeba będzie poczekać 10 czy 15 lat. Ale chyba nikt nie ma wątpliwości, że warto.

Gorąco liczę, że do programu nauczania w szkołach wejdzie przedmiot „wiedza o zdrowiu”, bo wtedy będziemy kreowali zdrowe społeczeństwo. Wtedy nie będzie potrzeby szerokiego mówienia o czynnikach ryzyka i zdrowym stylu życia, ponieważ dzieci od najmłodszych lat będą świadome, co jest zdrowe, a co nie. Co więcej, zdobytą wiedzę przyniosą do domu — do rodziców, dziadków. To najcenniejsza rzecz, której nam wciąż brakuje i dziwię się bardzo, że tak długo o tym rozmawiamy, czekając na konkrety. Tym bardziej, że koszty z tym związane są naprawdę stosunkowo niewielkie, biorąc pod uwagę efekty, których możemy oczekiwać.

Dr Krzysztof Chlebus: Jest szansa na racjonalny system opieki nad pacjentami z hipercholesterolemią rodzinną

Cieszę się, że dyskutując o potrzebach pacjentów z dyslipidemiami, rozmawiamy zarówno o chorych z hipercholesterolemią rodzinną (FH), jak i osobach po zawałach serca. Do tej pory dyskusje na ten temat były sztucznie rozdzielane, a przecież cześć osób z rodzinną hipercholesterolemią to również chorzy po zawale.

Zastanawianie się, czy nowoczesne leki hipolipemizujące bardziej należą się jednej, czy drugiej grupie chorych jest nieracjonalne z medycznego punktu widzenia. Wiemy, że i jedna, i druga grupa pacjentów ma określone ryzyko sercowo-naczyniowe, które potrafimy bardzo dobrze oszacować. I w jednej, i w drugiej grupie chorych możemy — i powinniśmy — skutecznie leczyć zaburzenia lipidowe, ale potrzebujemy do tego odpowiedniego oręża.

Jak bardzo jest to ważne, pokazuje m.in. duża analiza, wykonana przed kilku laty przez grono ekspertów z PZH-NIZP, Komitetu Zdrowia Publicznego PAN oraz Uniwersytetów Medycznych: Gdańskiego, Warszawskiego i Śląskiego, obrazująca śmiertelność po zawale w Polsce. Analizowaliśmy dane dotyczące pacjentów, którzy doznali ostrego zespołu wieńcowego, i śledziliśmy ich losy przez 3 lata. W tym czasie traciliśmy aż co trzeciego pacjenta — mimo bardzo skutecznej, na poziomie europejskim, porównywalnej z najlepszymi krajami na świecie, interwencji w ostrym zespole wieńcowym. Niestety, w perspektywie kolejnych lat odsetek osób, które ginęły na skutek m.in. niezbyt dobrej kontroli czynników ryzyka, był ekstremalnie wysoki.

Wracając do hipercholesterolemii rodzinnej, warto przypomnieć, że chodzi o osoby z bardzo wysokim stężeniem LDL-C, na które są eksponowani pacjenci z mutacją genetyczną już od pierwszych dni życia. Z tego powodu ryzyko OZW czy innych powikłań miażdżycy ze zgonem włącznie, jest ekstremalnie wysokie. Około 50 proc. tych pacjentów przed 50. r.ż. dozna tak poważnego epizodu, pomimo poczucia pełnego zdrowia i mimo, co warto podkreślić, stosowania wszystkich zaleceń w zakresie zmiany stylu życia. Dla tych pacjentów efektywne obniżenie poziomu LDL-C przy użyciu leków najnowszej generacji jest po prostu walką o życie.

Z dużą satysfakcją odnotowaliśmy 2 lata temu wprowadzenie programu lekowego dla tej grupy chorych, który pozwolił na zastosowanie nowoczesnych leków hipolipemizujących, czyli inhibitorów PCSK9. Niestety, z powodu surowych kryteriów, jesteśmy w stanie zakwalifikować do programu tylko niewielką część pacjentów. Próg 160 mg/dl w zakresie LCL-C jest zdecydowanie za wysoki i to główna przeszkoda, utrudniająca włączanie chorych do programu. W naszym rejestrze mamy ponad 2 tys. chorych z hipercholesterolemią rodzinną, tymczasem w programie jest nieco ponad 30 pacjentów, zaś w całym kraju to ponad 100 chorych. To pokazuje ogromną dysproporcję pomiędzy potrzebami a możliwościami. W związku z tym obniżenie progu wejścia do programu lekowego dla pacjentów z FH jest jedną z najpilniejszych potrzeb. Według wszystkich danych, którymi dysponujemy, taka decyzja jest do udźwignięcia dla budżetu NFZ, ponieważ wciąż mówimy o niewielkiej grupie zdiagnozowanych chorych. Nawet jeżeli weźmiemy pod uwagę, że chorych z FH może być w Polsce ok. 190 tys., to jedynie cześć z nich wymaga leczenia inhibitorami PCSK9, a korzyści z efektywnej terapii są nie tylko uzasadnione medycznie, ale również efektywne kosztowo.

W naszej dyskusji cały czas podkreślamy skalę wyzwań czy problemów, ale warto również wspomnieć o jasnych stronach status quo. Wydaje się, że stoimy przed dużą szansą zbudowania racjonalnego, wielopoziomowego systemu opieki nad pacjentami z hipercholesterolemią rodzinną. Mamy własne, bardzo skutecznie funkcjonujące rozwiązania, których nie powinniśmy zaprzepaścić. Przypomnę o działającym w ramach Narodowego Programu Zdrowia programie diagnostyki genetycznej pacjentów, umożliwiającym realizację diagnostyki kaskadowej oraz leczenia całych rodzin. Program daje możliwość zarówno zasięgnięcia porady dietetyka, psychologa, genetyka klinicznego, jak i szybkiej konsultacji kardiologa w wypadku pojawienia się wczesnych lub nietypowych objawów powikłań miażdżycy. Działa również ogólnopolski program KORDIAN, umożliwiający rozwijanie ścisłej współpracy ośrodka wysokospecjalistycznego z przychodniami POZ w zakresie prewencji pierwotnej. Mamy wreszcie działający w naszym ośrodku Krajowy Rejestr Pacjentów z Hipercholesterolemią Rodzinną. Te podstawy powinniśmy wykorzystać w tworzeniu dobrych rozwiązań systemowych.

Dr hab. Piotr Dobrowolski: KORDIAN ma zwiększyć świadomość Polaków nt. zaburzeń lipidowych

Coraz więcej pacjentów zgłaszających się do poradni zaburzeń lipidowych już na wstępie jest niechętnie nastawionych do stosowania statyn. To pokłosie działań podejmowanych przez osoby zrzeszone w ruchach antystatynowych. Jak walczyć ze statynofobią? To jest zadanie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Organizacje te powinny stawiać czoła osobom, które są przeciwko statynom — żeby pacjenci, słyszący o złych doświadczeniach z tymi lekami, mogli dowiedzieć się również, jak wiele dobrego im zawdzięczamy.

Do poradni lipidowej bardzo często trafiają także pacjenci ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy doświadczyli już zawału serca, a nawet kilku, są po udarze mózgu. Tych osób nie trzeba przekonywać do leczenia zaburzeń lipidowych, bo wiedzą, jak to jest ważne i chętnie się temu poddają. Zdarza się nawet, że pacjenci ci stosują statyny, pomimo działań niepożądanych, które mogą przy tym wystąpić. Wiedzą bowiem, że korzyści, jakie odnoszą dzięki terapii, zdecydowanie przewyższają skutki uboczne, jakie jej towarzyszą.

Optymizmem napawa także fakt, że oprócz statyn i ezetymibu mamy do dyspozycji kolejne leki hipolipemizujące — inhibitory PCSK9. Pomagają nam one u większej liczby pacjentów osiągnąć niższe docelowe stężenia LDL-cholesterolu. Problem jedynie w tym, że możliwości ich stosowania są obecnie bardzo ograniczone. Dlatego niezmiernie ważne jest uruchomienie programu lekowego dla pacjentów wysokiego i ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, byśmy mogli ich leczyć zgodnie z zaleceniami europejskich czy amerykańskich towarzystw naukowych dotyczącymi postępowania w zaburzeniach gospodarki lipidowej. Szeroka dostępność do inhibitorów PCSK9 i dzięki ich stosowaniu obniżenie stężenia cholesterolu LDL przyczyni się, oczywiście w perspektywie kilku lat, do poprawy współczynnika zdrowotności Polaków.

Warto zaznaczyć, że niska świadomość problemu cechuje nie tylko pacjentów, ale także część lekarzy. Również wśród lekarzy należałoby upowszechniać wiedzę na temat potrzeb pacjentów z grup wysokiego i ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym chorych na hipercholesterolemię rodzinną. Staramy się to zmienić. Ośrodki gdański, krakowski oraz nasz, w Narodowym Instytucie Kardiologii, biorą udział w narodowym programie KORDIAN, który ma zwiększyć samoświadomość pacjentów na temat zaburzeń gospodarki lipidowej i szerzyć wiedzę, zarówno wśród nich, jak i lekarzy POZ na temat występowania hipercholesterolemii rodzinnej.

Pandemia trochę pokrzyżowała nam plany, ale już mamy pierwszych pacjentów włączonych do tego programu. Liczymy, że wspólne przedsięwzięcie pozwoli na opracowanie ścieżki prowadzącej pacjentów od lekarzy POZ do specjalistów zajmujących się zaburzeniami gospodarki lipidowej. Obecnie niejednokrotnie jest tak, że pacjent, zwykle młody, z wysokim stężeniem LDL-C, choć jeszcze bez powikłań, otrzymuje skierowanie od lekarza rodzinnego, ale chowa je do szuflady. I pacjent nie trafia do poradni lipidowej czy kardiologicznej, chociaż powinien. Sądzę, że na tym polu warto byłoby wykorzystać potencjał medycyny pracy i włączyć lipidogram do panelu badań osób po 40. roku życia.

Prof. Adam Witkowski: Tworzą się już zręby narodowego programu zdrowego serca

Dyskutując o wyzwaniu, jakim jest poprawa leczenia zaburzeń lipidowych, należy podkreślić, że jednym z najważniejszych zadań jest opieka nad pacjentami po zawałach serca. Ostrych zespołów wieńcowych doświadcza rocznie do 80 tys. chorych, którzy z definicji są pacjentami bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, czy wystąpienia przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zgon, kolejny zawał serca lub udar mózgu. Część z tych chorych, co warto przypomnieć, ma również miażdżycę zlokalizowaną w innych segmentach drzewa naczyniowego, np. w tętnicach kończyn dolnych. Ci chorzy muszą być leczeni intensywnie dostępnymi lekami hipolipemizującymi, z których w Polsce mamy w tej chwili refundowane statyny i ezetymib.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w tej grupie pacjentów cholesterol LDL powinien być obniżony do co najmniej 55 mg/dl. Jeżeli po zastosowaniu wysokich dawek statyn lub dodaniu do nich ezetymibu, cel terapeutyczny pozostaje poza zasięgiem, chorzy ci kwalifikowaliby się do leczenia inhibitorami PCSK9 w ramach programu lekowego (tak jak chorzy z hipercholesterolemią rodzinną). Niestety, takiego programu dla tych pacjentów nie ma i bardzo go brakuje. Wiemy na podstawie szacunków, że 2-3 tys. chorych w Polsce kwalifikowałoby się do takiej terapii.

Dlatego złożyliśmy do Ministerstwa Zdrowia odpowiednie dokumenty, aby wprowadzić w Polsce program dla dwóch dostępnych inhibitorów PCSK9 — dla alirokumabu i ewolokumabu. Wniosek jest po pozytywnej ocenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a decyzja leży w gestii resortu zdrowia. Program lekowy to konkretne rozwiązanie, które z pewnością pomoże w poprawie leczenia zaburzeń lipidowych u części chorych. Mamy dane, wynikające z dużych badań randomizowanych, pokazujące, że oba te inhibitory przyczyniają się do redukcji zarówno zgonów, jak i kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar mózgu czy zmniejszenie liczby ostrego niedokrwienia pochodzącego z tętnic kończyn dolnych i amputacji tych kończyn.

Kolejną kwestią jest potrzeba wypracowania kompleksowej czy koordynowanej opieki nad chorymi z chorobami sercowo-naczyniowymi. Nie zapominajmy, że nie są to tylko choroby serca, ale również choroby naczyń mózgowych czy naczyń kończyn dolnych. Kompleksowość i koordynowanie dają najlepsze efekty, co wiemy po wynikach programu KOS-zawał. Wśród uczestników tego programu obniżyła się śmiertelność w stosunku do pacjentów po OZW, którzy do KOS-zawał nie weszli.

Co do narodowego programu leczenia zaburzeń lipidowych, to jest to na pewno palący problem, ale tworzą się już zręby narodowego programu zdrowego serca. Jego zadaniem będzie właśnie kompleksowe rozwiązanie problemów dotyczących chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a także położenie nacisku na profilaktykę pierwotną. Tutaj widzę także miejsce, jako jednego z filarów tego programu, dla skoordynowanego leczenia hiperlipidemii z możliwością dostępu do wszystkich możliwych sposobów leczenia, w tym inhibitorów PCSK9 (oczywiście po wyczerpaniu innych środków i leków). Myślę, że program wejdzie w życie w perspektywie 1,5-2 lat.

W podsumowaniu przypominam, że czekamy przede wszystkim na program leczenia zaburzeń lipidowych u chorych z bardzo wysokim ryzykiem kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jak wynika z obietnic resortu zdrowia, być może doczekamy się wprowadzenia programu w końcu roku. Cieszę się, że ze strony decydentów jest zrozumienie dla potrzeby uruchomienia narodowego programu zdrowego serca, który kompleksowo objąłby wszystkie sposoby leczenia i profilaktyki u chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego, w tym leczenie hiperlipidemii.

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Musimy postawić na kompleksowość i koordynację leczenia

Cieszy fakt, że w Polsce od kilku lat, mówiąc o wielu kwestiach medycznych, bardzo często czynimy to w powiązaniu z rachunkiem ekonomicznym. Coraz powszechniejsza staje się świadomość, że choroba wiąże się nie tylko z wydatkami, które łożymy na leczenie w systemie opieki zdrowotnej, ale również z kosztami świadczeń finansowych, np. zwolnień lekarskich, pokrywanych przez ZUS, oraz kosztami pośrednimi, oddziałującymi na budżet ministra finansów. Te ostatnie to nic innego, jak wartość pieniężna utraconej produktywności przez tych, którzy ze względu na utratę zdrowia nie mogą utrzymać aktywności zawodowej w krótkim lub dłuższym czasie.

Skalę zjawiska, przede wszystkim w kontekście schorzeń związanych z chorobą niedokrwienną serca, została uwidoczniona w ostatniej publikacji Narodowego Funduszu Zdrowia. Na marginesie dodam, iż to bardzo pozytywny trend, że Departament Analiz i Strategii publicznego płatnika coraz częściej prezentuje kompleksowe analizy, przez pryzmat których możemy ocenić sytuację, jaką mamy w systemie ochrony zdrowia w interesującym nas obszarze. Wracając do ostatniego raportu NFZ — na tym konkretnym przykładzie widać, że liczba pacjentów, którzy są objęci systemem opieki publicznej z powodu rozpoznania głównego choroby niedokrwiennej serca to ok. 1 246 700. Opieka nad taką rzeszą chorych wiąże się z ogromnymi kosztami, bo sięgającymi prawie 2 mld zł rocznie.

Największe wydatki wiążą się oczywiście z ostrym zawałem serca — na ten cel NFZ wydaje w skali roku prawie 1 mld zł. Następną pozycją w zestawianiu jest przewlekła choroba niedokrwienna serca z kosztami na poziomie 713 mln zł rocznie. Trzecią pozycje zajmuje dusznica niestabilna z wydatkami ponad 170 mln zł w 2019 r. Skala wydatków po stronie płatnika publicznego jest więc ogromna. To duże obciążenia także z perspektywy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który odnotował w 2018 r. ok. 125 tys. zaświadczeń i czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby niedokrwiennej serca na łączną liczbę 2,55 mln dni absencji chorobowej, czy szeroko rozumianych kosztów pośrednich, związanych ze wspomnianą już utratą produktywności.

W związku z powyższym na pewno konieczne jest podjęcie zdynamizowanych działań, nakierowanych na wysoką skuteczność w zakresie zarówno prewencji pierwotnej, jak i wtórnej oraz efektywnego leczenia. Patrzymy na system opieki zdrowotnej przez pryzmat jego celu, jakim jest generowanie jak najwyższej wartości zdrowotnej, rozumianej jako wyniki leczenia, doświadczenia pacjentów z korzystania z opieki, ale też efektywności ekonomicznej. Należy jednak podkreślić, że w dyskusji o profilaktyce, która powinna mieć swoje właściwe miejsce w planie działań i finansach sektora, nie możemy zapominać o zapewnieniu dostępu do skutecznego leczenia dla tych, którzy już są chorzy. Dobrze zorganizowany, zrównoważony system ochrony zdrowia inwestuje zarówno w prewencję chorób, jak również skuteczne leczenie i profilaktykę wtórną.

Dyskutując o efektywnym systemie opieki nad pacjentami z chorobami sercowo-naczyniowymi, musimy postawić na kompleksowość i koordynację leczenia. Konieczne jest także, w myśli idei value based healthcare, stałe monitorowanie i ewaluowanie efektów leczenia, w relacji do satysfakcji pacjentów i kosztów opieki. Najwyższą wartość zdrowotną w tym obszarze osiągniemy tylko wówczas, gdy zgodnie z teorią łańcucha wartości będziemy niwelować marnotrawstwo i  maksymalizować wydajność w obszarze edukacji zdrowotnej, profilaktyki pierwotnej i wtórnej, diagnostyki i leczenia. Tylko jednoczesne działania w tych wszystkich obszarach, inwestowanie w każde z tych ogniw sprawią, że nasza skuteczność będzie systematycznie rosła. Odzwierciedlać to będzie spadek wskaźnika zapadalności na chorobę niedokrwienną serca i poprawa wskaźników skuteczności leczenia osób dotkniętych tym schorzeniem, a w konsekwencji także spadek łącznych kosztów tej choroby.