Eksperci: pandemia opóźniła rozpoznawanie chorób płuc

Wzrost zachorowań na COVID-19 w październiku i listopadzie 2020 r. oraz kolejny — wiosną 2021 r. spowodował załamanie sytemu ochrony zdrowia. Skutkowało to m.in. utrudnieniem dostępu pacjentów do opieki zdrowotnej i to na każdym poziomie. Świadczą o tym liczby. W 2021 r. na planowane 44 mln wizyt w POZ zostało zrealizowanych zaledwie 33 mln. W kwietniu 2020 r. kart DiLO wydano 13 tys. (wg planu powinno być ich ok. 20 tys.), a rok później, czyli w kwietniu 2021 r. — 27 tys.! Oznacza to oddalenie w czasie przyjęcia przez system opieki zdrowotnej pacjentów onkologicznych, a przypomnę, że choroby nowotworowe są drugą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie.

W tym czasie, według danych GUS i NFZ, nastąpił również gwałtowny wzrost śmiertelności, a wiec twardego parametru świadczącego o efektywności ochrony zdrowia. Zanotowano 80 tys. nadmiarowych zgonów niezwiązanych bezpośrednio z zakażeniem SARS-CoV-2. W 2020 r. Polska zajęła pod tym względem pierwsze miejsce na terenie Unii Europejskiej.

To, co wydarzyło się podczas pierwszych kilku czy kilkunastu miesięcy pandemii było trudnym, ale ważnym doświadczeniem. Nie powinniśmy bać się o tym rozmawiać. Jednocześnie należałoby wskazać i skatalogować wszystkie problemy. Na bazie tego można by było bowiem zbudować taki system, który byłby w stanie reagować na masowe zachorowania oraz inne nietypowe zjawiska, dotykające systemu opieki zdrowotnej.

Populacja chorych na POChP i astmę w Polsce to ok. 6 mln osób. Należy podkreślić, że obturacja dolnych dróg oddechowych nie jest szczególnie istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na COVID-19. W przebiegu pandemii problemem było i nadal jest nakładanie się zakażenia SARS-CoV-2 na zaawansowaną postać POChP, w której dochodzi do trwałego upośledzenia parametrów wentylacyjnych płuc i rozwoju przewlekłej niewydolności oddychania. W tej grupie chorych wirusowe zapalenie płuc zdecydowanie pogarszało rokowanie.

W mniejszym stopniu dotyczy to chorych z ciężką astmą oskrzelową, głównie dlatego, że odsetek tych pacjentów w populacji ogólnej jest niewielki i rzadziej cierpią oni na niewydolność oddychania. W początkowym okresie pandemii wiele kontrowersji budziło natomiast systemowe stosowanie leków immunosupresyjnych u astmatyków, którzy czasami muszą być poddawani tego typu terapii, co z kolei może wpływać na obniżenie odporności, a tym samym większe ryzyko rozwoju infekcji.

Poważnym zagrożeniem związanym z pandemią COVID-19 było opóźnienie diagnostyki, a tym samym wdrożenie skutecznego leczenia. W przypadku astmy i POChP podstawą rozpoznania choroby jest wykonanie badania spirometrycznego. Wiąże się ono z intensywnym wydmuchiwaniem powietrza, co sprzyja rozprzestrzenianiu się w otoczeniu potencjalnie zakaźnego aerozolu. Sprawiło to, że w pierwszych miesiącach pandemii zaprzestano w ogóle wykonywania spirometrii. Całe szczęście, że dość szybko nauczyliśmy się przeprowadzać to badanie w relatywnie bezpieczny i kontrolowany sposób. Ogromnym problemem w obszarze diagnostyki i terapii było również ograniczenie działalności poradni POZ, co w dużym stopniu dotknęło pacjentów z chorobami obturacyjnymi.

Na wstępie chciałabym zdementować opinię, zwłaszcza osób decydujących o opiece zdrowotnej w naszym kraju, że pandemia dobiegła końca. Mimo że minister zdrowia 1 kwietnia powiedział, iż stan epidemii zmienia się w stan zagrożenia epidemicznego, co zostało potwierdzone rozporządzeniem prezesa Rady Ministrów z 16 maja, to należy podkreślić, że nadal mamy w Polsce COVID-19, jesteśmy w piątej fali pandemii, która trwa od połowy sierpnia. Decyzje rządu sprawiły, że zaczęła obowiązywać zupełnie inna wykładnia, jeżeli chodzi m.in. o rozliczenia świadczeń.

Dodatkowo warto wspomnieć o tym, jak zmieniało się podejście do farmakoterapii COVID-19. Oczywiście, początkowo nie mieliśmy żadnych leków, ponieważ nie znaliśmy tej jednostki chorobowej. Całe szczęście, dość szybko pojawiły się rekomendacje zarówno Centers for Disease Control and Prevention (CDC), jak i Światowej Organizacji Zdrowia. Bardzo szybko, bo już w marcu 2020 r., ogłoszono również wytyczne Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, a miesiąc później wytyczne AOTMiT, przygotowane przez wielu ekspertów na zlecenie Ministerstwa Zdrowia. Wykluczyły one leki, które nie mają uzasadnienia do stosowania w przebiegu COVID-19, takie jak m.in.: amantadyna, zanamiwir, acyklowir, kolchicyna, chlorochina i hydrochlorochina czy witamina D.

W 2021 r. ostatecznie odrzucono również koncepcję skuteczności leczenia za pomocą osocza ozdrowieńców. Jednocześnie wprowadzono rekomendacje dotyczące produktów o działaniu przeciwwirusowym i immunoaktywnym o potwierdzonych dowodach skuteczności w badaniach randomizowanych.

Zgodnie z aktualną wiedzą, do leków aktywnych wobec SARS-CoV-2 należą: remdesiwir, molnupirawir, a także nirmatlerwir i rytonawir. W przypadku pogorszenia stanu klinicznego chorego, co może być wynikiem tzw. burzy cytokinowej, stosujemy substancje o działaniu immunologicznym: tocilizumab, baricytynib, anakinra czy kasiriwimab z imdewimabem. Po niemal trzech latach pandemii dysponujemy asortymentem leków o sprawdzonej w badaniach klinicznych skuteczności wobec SARS-CoV-2 i z zapisem w ChPL, że są przeznaczone do leczenia chorych na COVID-19.

Pandemia COVID-19 opóźniła rozpoznanie wielu chorób układu oddechowego, w tym nowotworów płuc, co praktycznie w każdym przypadku mogło mieć wpływ na mniejszą skuteczność leczenia. Wielu chorych onkologicznych, którzy do dzisiaj trafiają do sytemu opieki zdrowotnej ma już często uogólnioną chorobę nowotworową, a tym samym nie ma szans na leczenie radykalne. Prawdopodobnie wielu takich sytuacji można było uniknąć. Czas odgrywa szczególnie istotną rolę zwłaszcza przy szybko progresujących nowotworach płuca, w których nawet kilka tygodni opóźnienia może mieć katastrofalne skutki.

Warto przy tym pamiętać, że nowotwór płuca jest wyjątkowo podstępną chorobą, ponieważ dość długo jest niemy klinicznie i późno daje objawy, a przez to często wykrywa się go przez przypadek i to w zaawansowanym stadium. Z tego względu tylko niewielki odsetek pacjentów kwalifikuje się do leczenia radykalnego, a pandemia ten problem jeszcze bardziej pogłębiła. Poza tym trzeba zdawać sobie sprawę, że leczenie systemowe, które stosowane jest u pacjentów z miejscowo zaawansowanymi postaciami raka płuca czy w chorobie uogólnionej, nie pozostaje bez wpływu na odporność. Zarówno chemioterapia, jak i leczenie towarzyszące, obejmujące często steroidy, wiąże się nie tylko z większym ryzykiem zakażenia, ale także cięższym przebiegiem infekcji, w tym COVID-19.

Skutkiem pandemii we wszystkich krajach na świecie były nadmiarowe zgony, jednak w niektórych ich odsetek sięgnął zaledwie kilku procent (np. 4 proc. w Szwecji), a w innych — kilkudziesięciu. Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) szacuje, że w Polsce był on na poziomie 69 proc. Dlaczego? Ponieważ nasz system ochrony zdrowia nie był przygotowany na zagrożenie epidemiczne ani pod względem kadrowym, ani sprzętowym. Myślę, że powinniśmy wyciągnąć z tego naukę na przyszłość.

Warto jednak przy tym wspomnieć również o pozytywnych aspektach pandemii, o czym rzadko się mówi. Niezwykle ważne w tym kontekście jest zrozumienie społeczne znaczenia chorób infekcyjnych, a tym samym konieczności szczepień. Jeszcze kilka lat temu wyszczepialność przeciwko grypie sięgała 3-4 proc. Po wybuchu pandemii wzrosła do 7 proc. Z kolei przeciwko SARS-CoV-2 zaszczepiło się do tej pory prawie 60 proc. społeczeństwa.

Widoczna jest więc zdecydowana zmiana mentalności Polaków. W dużej mierze wynika to ze strachu, lęku przed zachorowaniem i zgonem. 120 tys. osób, które zmarły na COVID-19, uświadomiło społeczeństwu, że na choroby infekcyjne można w dzisiejszych czasach umrzeć. Liczba ta jest większa niż roczne statystyki zgonów z powodu wszystkich nowotworów! Z tego względu różnego rodzaju zakażenia przestały być uważane za banalne i niegroźne. W swojej praktyce klinicznej obserwuję, że pacjenci z chorobami płuc obecnie częściej pytają o potrzebę szczepienia przeciwko grypie oraz innym chorobom zakaźnym, np. pneumokokom czy krztuścowi.