Eksperci o słowach Pawlikowskiej: by rzetelnie mówić o lekach, trzeba znać nawet 200 prac

Etiologia zaburzeń depresyjnych jest niezwykle złożona, na ryzyko zachorowania na depresję składa się wiele różnorodnych czynników. Obecnie najczęściej przyjmowaną oraz w szeroki sposób wyjaśniającą patomechanizm prowadzący do rozwoju zaburzeń depresyjnych jest teoria neurorozwojowa. Zgodnie z jej założeniami już na etapie rozwoju płodowego zachodzą pewne zmiany o charakterze genetycznym, które wiążą się z większymi predyspozycjami do rozwoju zaburzeń depresyjnych. W teorii neurorozwojowej podkreśla się także rolę czynników środowiskowych, które nakładają się na te genetyczne w kolejnych okresach życia. W konsekwencji dochodzi do specyficznego ukształtowania psychiki podatnej na oddziaływanie niekorzystnych czynników środowiskowych oraz kryzysów psychicznych. W przypadku osób genetycznie obciążonych istnieje wyższe ryzyko, że w sytuacji kryzysu życiowego i emocjonalnego lub przewlekłej choroby współistniejącej dojdzie u nich do rozwoju zaburzeń depresyjnych. Wiele zależy więc od uwarunkowań płodowych, ekspozycji na czynniki ryzyka we wczesnym dzieciństwie, struktury osobowości oraz zewnętrznych stresorów, a także tych związanych ze zdrowiem somatycznym. Konsekwencją kumulacji tych czynników ryzyka jest także nieprawidłowe funkcjonowanie rejonów mózgu odpowiedzialnych za emocje i nastrój, które w głównej mierze regulują aminy biogenne, np. serotonina. Niewiele mówi się również o innym mechanizmie, który przyczynia się do zaburzeń depresyjnych, czyli o zahamowaniu neurogenezy w rejonach mózgu odpowiedzialnych za regulację emocji oraz pamięć bezpośrednią: płatach przedczołowych i układzie limbicznym. Proces rozwoju depresji jest więc na tyle złożony i uwarunkowany indywidualnie, że u części pacjentów epizod depresyjny wystąpi tylko raz w przebiegu życia, a u części będziemy mieli do czynienia z przewlekłym i nawracającym problemem, nierzadko przybierającym postać depresji lekoopornej.

Chciałbym podkreślić, że przyjmowanie leków z grupy SSRI nie wiąże się z ryzykiem uzależnienia. Pierwsze SSRI zostały dopuszczone do użytku w USA w latach 80., do Polski trafiły w latach 90. - od tego czasu w literaturze nie opisano przypadków uzależnienia od tej kategorii leków przeciwdepresyjnych. Oczywiście długotrwałe przyjmowanie leku wpływa na dany receptor, co wiąże się z tym, że nagłe przerwanie leczenia może powodować objawy odstawienne. Dotyczy to tylko niektórych SSRI oraz szeregu innych leków stosowanych w chorobach somatycznych, np. w terapii nadciśnienia tętniczego czy preparatów przeciwbólowych. Przyjmowanie SSRI nie wiąże się ze zjawiskiem wykształcenia tolerancji, a więc koniecznością zwiększania dawek: pacjent leczony SSRI przez lata przyjmuje taką samą dawkę leku.

Rzetelny przegląd piśmiennictwa dotyczącego skuteczności i bezpieczeństwa leków stosowanych w terapii zaburzeń depresyjnych wymagałby uwzględnienia bardzo wielu - nawet 200 - prac naukowych z tego obszaru. Dopiero takie porównanie dostarczyłoby materiału do miarodajnej krytycznej analizy, która spełniałaby kryteria publikacji naukowej. Analizy uwzględniające ograniczoną liczbę prac ich nie spełniają, muszą być więc traktowane raczej jako materiały popularnonaukowe. Ważne jest to, by psychiatrzy i pozostali profesjonaliści medyczni przebili się z przekazem, jak ważna jest krytyczna weryfikacja źródeł, z których należy czerpać informacje dotyczące zdrowia psychicznego i medycyny. Pacjenci mogą zaufać zdobywanej latami wiedzy i doświadczeniu swoich lekarzy oraz ekspertów związanych z obszarem psychiatrii.

Za zachorowaniem na depresję oraz każde inne zaburzenie psychiczne stoją złożone patomechanizmy, a każda próba ich prostego wyjaśnienia poprzez bezpośrednie powiązanie pojedynczego czynnika z rozwojem choroby jest po prostu przekłamaniem. Depresja nie jest po prostu wynikiem obniżonego poziomu serotoniny, a więc proste podwyższenie poziomu tego neuroprzekaźnika nie spowoduje ustąpienia jej objawów.

Wiedza na temat funkcji poszczególnych neuroprzekaźników oraz roli, jaką odgrywają w etiologii zaburzeń depresyjnych, jest dziś na tyle ugruntowana, że możemy powiązać je z konkretnymi procesami, takimi jak np. rozpoznawanie, przetwarzanie czy generowanie emocji. Potrafimy stwierdzić, że mózg pacjenta chorego na depresję funkcjonuje inaczej niż osoby zdrowej, a także, że w większości przypadków zmiany te są odwracalne. Za skutecznością leków przeciwdepresyjnych przemawiają liczne randomizowane, kontrolowane badania oraz praktyka kliniczna: jako psychiatrzy po prostu obserwujemy, że stan naszych pacjentów po włączeniu odpowiednio dobranego leczenia się poprawia. Istnieje wiele rzetelnych prac, które wykazywały korzyści płynące z włączenia leczenia (w porównaniu z placebo), szczególnie w populacjach pacjentów z depresją o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. Natomiast w przypadku chorych manifestujących łagodne objawy zaburzeń depresyjnych skuteczność leczenia farmakologicznego (w porównaniu z placebo) jest niższa. Są to też pacjenci, którzy z dużym prawdopodobieństwem mogliby uzyskać efekt terapeutyczny dzięki psychoterapii. Jako psychiatrzy często zalecamy - oczywiście poza najcięższymi przypadkami - połączenie oddziaływania farmakologicznego z psychoterapeutycznym, a także modyfikację stylu życia na bardziej prozdrowotny. Istnieją badania potwierdzające korzystny wpływ psychoterapii na neuroplastyczność mózgu. Regularna aktywność fizyczna, odpowiednia dieta i dbałość o aktywizację społeczną to także działania terapeutyczne.

Wszystkie leki - także te dość powszechnie dostępne bez recepty, takie jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne - wiążą się z ryzykiem działań niepożądanych. Kwestia tolerancji farmakoterapii jest bardzo indywidualna, choć istotnie są leki obarczone nieco wyższym ryzykiem pewnych efektów ubocznych, np. wzrostem masy ciała czy obniżeniem poziomu aktywności seksualnej. Ryzyko to nie jest jednak wcale tak wysokie, a w szczególności w porównaniu do poprawy jakości życia, jakie niesie ze sobą włączenie farmakoterapii.

Stowarzyszenie Aktywnie Przeciwko Depresji rozpoczęło swoją działalność 20 lat temu, a więc w czasie, gdy o depresji mówiło się bardzo niewiele, a osoby leczące się z powodu zaburzeń psychicznych zmagały się z ogromną społeczną stygmatyzacją. Od tego czasu sporo się zmieniło, społeczna świadomość dotycząca depresji oraz zasad jej terapii znacznie wzrosła. Nie oznacza to jednak, że nie jest to obszar wymagający poprawy i stałych działań edukacyjnych. Chciałabym zwrócić uwagę, że zaburzenia depresyjne mogą wpływać negatywnie na funkcjonowanie poznawcze i umiejętność logicznego myślenia. Osoba z depresją ma zwykle zaniżoną samoocenę i trudności w zaufaniu najbliższemu otoczeniu, a to właśnie zaufanie do lekarza jest podstawą terapeutycznego przymierza. Jeśli chory ufa swojemu psychiatrze, istnieje znacznie większe prawdopodobieństwo, że będzie się stosował do jego zaleceń w zakresie psychoterapii i leczenia farmakologicznego. To kluczowe dla uzyskania efektu, tym bardziej, że terapia depresji jest zwykle długotrwała. Publikowanie i rozpowszechnianie materiałów podważających zasadność i skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego jest nieodpowiedzialne, odbiera pacjentom poczucie bezpieczeństwa i wiarę w to, że zaburzenia depresyjne można leczyć i tym samym stanąć na nogi.

Depresja to choroba, którą dziś można z wysoką skutecznością leczyć. Najskuteczniejszą metodą leczenia pozostaje farmakoterapia, ale jej skuteczność jest wyższa w połączeniu z metodami wspierającymi, takimi jak psychoterapia czy modyfikacja stylu życia na bardziej prozdrowotny. Depresja to nie jest zwykły smutek, którego w przebiegu życia doświadcza każdy z nas, ale wiele innych narastających w czasie objawów. Nieodpowiedzialne przekazy medialne wzmacniają postawy części osób, które twierdzą, że depresja to moda lub że zaburzenia depresyjne wynikają z lenistwa lub życiowej niezaradności. Co więcej, takie materiały mogą też skutkować tym, że osoba dopiero rozważająca poszukanie wsparcia psychiatry zrezygnuje z wizyty u specjalisty.

Warto wspomnieć, że depresję uznaje się za chorobę cywilizacyjną, która według WHO ma “szansę” w 2030 roku znaleźć się na pierwszym miejscu listy. W Polsce koszty absencji chorobowej z powodu depresji ponoszone przez ZUS przewyższają czterokrotnie koszty jej leczenia.

Ukazywanie się w mediach tradycyjnych i społecznościowych nieprawdziwych przekazów informacyjnych opartych na żonglowaniu wybranymi urywkami publikacji i zmanipulowanymi treściami dotyczącymi zdrowia i medycyny to oczywiście problem nie tylko psychiatrii. Podobne zjawisko dotyczy innych tematów medycznych budzących żywe zainteresowanie społeczne, czego wielokrotnie byliśmy świadkami w czasie pandemii COVID-19. W mojej ocenie materiał wideo dotyczący leków przeciwdepresyjnych opublikowany przez panią Beatę Pawlikowską w styczniu 2023 nie trafił jednak na podatny grunt, jak mogła oczekiwać autorka tego przekazu. Negatywny odbiór społeczny nagrania podważającego stosowanie leków określanych jako przeciwdepresyjne, pojawienie się wielu krytycznych komentarzy najpierw w mediach społecznościowych, a potem w portalach informacyjnych, mogło przyczynić się, jak sądzę, do późniejszego usunięcia z kanału dziennikarki tego filmu, a także wystosowania przeprosin.

Dlaczego tak się stało? W moim odczuciu w aktualnej sytuacji zdrowotnej i społecznej znacząco poszerzyła się grupa osób, które w przebiegu życia zetknęły się z problemem zaburzeń psychicznych, w tym depresyjnych, oraz zagadnieniem ich leczenia, także farmakologicznego. W dalszej przeszłości takie doświadczenie ograniczało się przede wszystkim do pacjentów pozostających długotrwale pod opieką psychiatrów, a w związku z tym stosunkowo często hospitalizowanych. Kiedyś można było budować różne mity co do psychiatrów i tego, co dzieje się za zamkniętymi bramami szpitali psychiatrycznych, ponieważ nie tak wiele osób miało styczność z opieką psychiatryczną. Dziś świadomość dotycząca dobrostanu psychicznego jest inna niż kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu. Nawet kilka milionów osób w Polsce korzysta ze wsparcia psychiatry, spora część z nich przyjmowała w jakimś momencie swojego życia leki antydepresyjne. A więc dla nich to już nie jest kwestia mitów i wyobrażeń o psychiatrii, tylko realne życiowe doświadczenie. A psychiatra to nie mroczna postać z filmów, tylko często konkretny obraz pomocnej lekarki lub życzliwego lekarza. Zwiększyła się więc populacja osób, które na podstawie własnego doświadczenia są w stanie stwierdzić, że leki wykorzystywane w terapii zaburzeń depresyjnych są skuteczne i bezpieczne. Wiele osób pisało w komentarzach: leki uratowały mi życie, nie byłoby mnie teraz tutaj gdyby nie leki. Osoby z doświadczeniem uzyskania pomocy i możliwości powrotu do normalnego życia sceptycznie podchodziły do materiału medialnego podważającego sens i efektywność farmakologicznego leczenia depresji. Coraz powszechniejsza staje się wiedza, że leki antydepresyjne to nierzadko terapia nie tylko poprawiająca jakość życia, ale wręcz je ratująca.

Z drugiej strony jednak nie wyklucza to faktu, że leki stosowane w psychiatrii budzą wiele obaw i wyobrażeń, zwłaszcza wśród osób, które się z nimi nie zetknęły bezpośrednio, nie doświadczyły ich działania. Dlatego materiał opublikowany przez panią Beatę Pawlikowską może przynieść bardzo negatywne skutki. Dla wszystkich osób rozważających, czy udać się po pomoc, poszukujących informacji o psychiatrii i pomocy psychiatrycznej, może mieć efekt odstraszający. Czyli powstrzymujący racjonalną decyzję o poszukaniu i podjęciu leczenia. Leki stosowane w terapii zaburzeń psychiatrycznych wzbudzają nadal wiele obaw, które koncentrują się często na obawie o pogorszenie sprawności umysłowej, pytaniu „czy będę otumaniony” i na obawach o utratę tożsamości, pytaniu „czy będę sobą po tych lekach”. Oczywiście pytania pacjentów dotyczą także sprawności seksualnej czy ryzyka wzrostu masy ciała. Pacjenci często pytają także o to, czy i w jaki sposób farmakoterapia może wpłynąć niekorzystnie na ich codzienną aktywność, w tym zawodową. Chciałbym podkreślić, że takie obawy są naturalne, należy je więc zgłosić lekarzowi, a powinnością psychiatry jest udzielenie informacji o tym, jakich działań leku można oczekiwać, a przede wszystkim w jaki sposób lek może zadziałać korzystnie. O tym zapominamy. Ważne jest także przekazanie informacji o ewentualnych działaniach niepożądanych, jednak warto to robić w sposób, który nie będzie miał charakteru odstraszającego. Przekonanie pacjenta o skuteczności i bezpieczeństwie leczenia jest często czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii: pacjent, który nam ufa, będzie stosował się do naszych zaleceń w zakresie farmakoterapii.

Pacjentom i osobom bez wykształcenia medycznego, a także doświadczenia w odbiorze tekstów medycznych i naukowych, trudno zweryfikować, na ile zawarte w nich dane są miarodajne, a wyciągnięte na ich podstawie wnioski prawdziwe. Jest to oczywiście całkowicie zrozumiałe, dlatego właśnie warto szukać informacji, a następnie je weryfikować, w sprawdzonych, eksperckich źródłach. Wracając do badania autorstwa prof. Joanny Moncrieff, na które powołuje się w swoim materiale wideo pani Beata Pawlikowska, ekspert jest w stanie ocenić wspomnianą pracę i wskazać, że teoria, którą rzekomo obaliła badaczka, jest obecna nadal w literaturze, ale wyłącznie w swoim aspekcie historycznym, jako punkt odniesienia dla nowszych koncepcji. Wyniki pracy prof. Moncrieff nie mogą być wobec tego prezentowane bez tego kontekstu. Odbiorcy mediów bez wykształcenia medycznego i doświadczenia w pracy z tekstami naukowymi trudno będzie to zweryfikować.