Eksperci GINA preferują bardziej praktyczne podejście do kontroli astmy

Ewa Biernacka
opublikowano: 20-09-2018, 11:54

Mechanizm prowadzący do rozwoju astmy jest bardzo złożony i nie istnieje pierwotna metoda jej prewencji. Czynniki potencjalnie wywołujące chorobę – alergeny, smog, infekcje wirusowe – są nie do uniknięcia, zwiększają też ryzyko jej zaostrzeń. Astmy nie można wyleczyć, ale daje się ją kontrolować. Pomagają w tym aktualizowane co roku zalecenia ekspertów Światowej Inicjatywy na Rzecz Astmy (Global Initiative for Asthma, GINA).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Co łączy atopię skórną, alergię pokarmową i astmę? „To, że u noworodków i niemowląt pierwsza ekspozycja na alergen dokonuje się poprzez uszkodzoną, zmienioną zapalnie skórę – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Skóra wydziela szereg cytokin, inicjujących zapalenie alergiczne. W konsekwencji dochodzi do wytwarzania przeciwciał klasy IgE i do uczulenia. Gdy skóra jest uszkodzona, a mikrobiom dziecka ubogi (np. z powodu urodzenia dziecka drogą cięcia cesarskiego lub niekarmienia piersią), cytokiny prozapalne powodują przełamanie tolerancji antygenowej”.

Prof. Piotr Kuna: Potwierdzenia wymaga, czy leczenie przeciwzapalne astmy należy wdrażać znacznie wcześniej, niż to wynika z aktualnych rekomendacji.
Zobacz więcej

Prof. Piotr Kuna: Potwierdzenia wymaga, czy leczenie przeciwzapalne astmy należy wdrażać znacznie wcześniej, niż to wynika z aktualnych rekomendacji. Fot. Szymon Łaszewski

Genetyczne uwarunkowania chorób alergicznych

Znamy podłoże genetyczne chorób alergicznych, wyselekcjonowano bowiem 5 genów, które wiążą atopowe zapalenie skóry ze stężeniem przeciwciał klasy IgE, alergię pokarmową i astmę oskrzelową (m.in. gen kodujący filagrynę, klaster cytokin 5q31, 32 i polimorfizm w obrębie tego genu są odpowiedzialne za ciężkie postacie AZS). Niezwykle istotny wydaje się też wspólny locus alergiczny C11-REN 30, podobnie jak antygen HLA.

Pacjenci z uwarunkowaniami genetycznymi są zagrożeni wysokim stężeniem IgE, uczuleniem poliwalentnym, obwodową eozynofilią oraz więcej niż jedną chorobą alergiczną. Pacjenci bez tych uwarunkowań, za to z odpowiednimi antygenami HLA, mogą być uczuleni tylko na jeden lub dwa alergeny, co zazwyczaj wiąże się z lżejszym przebiegiem choroby.

Fenotypy astmy a skuteczność leczenia

Terapia chorych opiera się na rekomendacjach GINA, która definiuje astmę jako chorobę heterogenną, zwykle związaną z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Wyraża ją zespół objawów ze strony układu oddechowego, jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych.

„Eksperci GINA wyróżniają kilka fenotypów astmy, a zaostrzenia definiują jako epizody, które charakteryzują nasilające się objawy, z postępowymi zaburzeniami czynności płuc, stanowiące zmianę w stosunku do codziennego stanu pacjenta i wymagające modyfikacji leczenia. Najnowsze wytyczne GINA przyniosły zmiany w spojrzeniu na astmę – ze skoncentrowanego na patofizjologii samej choroby na bardziej praktyczne, uwzględniające jej heterogeniczność etiologiczną i kliniczną” – wyjaśnia prof. Kuna.

W raporcie GINA podkreślono rolę wyodrębniania fenotypów astmy (w chorobach alergicznych są bardzo zróżnicowane), to jest specyficznych grup pacjentów ze względu na cechy wpływające na skuteczność stosowanych u nich leków. Wśród takich grup są np.:

  • palacze vs niepalący (u palaczy lepiej działają leki antyleukotrienowe, słabiej steroidy, wymagają wyższych dawek);
  • otyli vs nieotyli: BMI powyżej i poniżej 30 (u otyłych leki antyleukotrienowe działają nieco skuteczniej, steroidy słabiej);
  • chorzy na astmę alergiczną vs niealergiczną;
  • pacjenci z astmą eozynofilową vs nieeozynofilową.

Tych fenotypów jest bardzo wiele w zależności od ocenianego markera choroby lub markera zapalenia.

Zasada terapii astmy: najniższe skuteczne dawki leków

Zdaniem prof. Kuny, by osiągnąć dobry efekt leczenia astmy, należy jak najwcześniej zacząć podawać choremu lek kontrolujący jej przebieg, czyli wziewne steroidy, a jednocześnie nie zaniechać stosowania leków objawowych. „To jest jedyny sposób na powstrzymanie rozwoju astmy i zapobieganie trudnej i bardzo kosztownej terapii astmy ciężkiej” – uważa profesor.

Według bardziej szczegółowych zaleceń GINA: leczymy astmę najniższymi skutecznymi dawkami leków, które zapewniają dobrą jej kontrolę. „Rolą lekarza jest znalezienie, we współpracy z pacjentem, tej minimalnej dawki. Dlatego chory na astmę powinien regularnie odwiedzać lekarza: nie rzadziej niż 3 razy w miesiącu. W przypadku zaostrzenia – nawet raz na tydzień, a gdy ma astmę ciężką – 2 razy w miesiącu” – mówi prof. Kuna.

Profesor zaznacza, że nie zawsze jest to możliwe, ale obowiązkiem lekarza jest stosowanie dobrej praktyki lekarskiej. „Przy czym kontrola astmy u każdego pacjenta jest inna. W ciągu 3 miesięcy obserwacji stabilna astma utrzymuje się u 30 proc., a u 75 proc. pacjentów dynamicznie się zmienia, ponieważ istotą nieleczonej lub źle leczonej astmy jest jej nieustanna zmienność” – przypomina prof. Kuna.

Jakie postępowanie wydaje się optymalne?

Choć skutecznych leków i inhalatorów jest coraz więcej, nadal kontrola astmy jest niewystarczająca. Składa się na to kilka przyczyn:

  • niestosowanie się do zaleceń lekarskich,
  • nieregularne wizyty u lekarza,
  • steroidofobia.

„Ta ostatnia jest o tyle bolesna, że w obecnych algorytmach leczenia wystarczają małe dawki steroidów, które są całkowicie bezpieczne. Ponadto nie wszystkie steroidy mają takie same działania uboczne. Dane WHO, zebrane zanim wprowadzono cyklezonid (najnowszy steroid w postaci proleku), wskazują jako najbezpieczniejsze: beklometazon i budezonid, ponieważ w badaniach porównawczych niewydolność kory nadnerczy kilka razy częściej występowała po wysokich dawkach flutikazonu” – tłumaczy prof. Piotr Kuna.

Siedemdziesiąt procent chorych na ciężką astmę daje się skutecznie leczyć, 30 proc. wymaga znajdowania nowych opcji terapii. „W stopniu 4. stosujemy średnie i duże dawki wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS), zawsze w połączeniu z długo działającym beta2-mimetykiem (LABA). Zgodnie z zaleceniami GINA, możemy podawać teofilinę, ale niestety Index Benefit (stosunek ryzyka objawów niepożądanych do korzyści) jest na niekorzyść tego leku i w zasadzie chorzy na astmę nie powinni być nim leczeni” – wyjaśnia prof. Kuna.

„Według najnowszych badań – dodaje profesor – można stosować leczenie przewlekłe i doraźne z jednego inhalatora, zawierającego steroid i formoterol w niskich lub średnich dawkach. Nie rekomenduje się w tej metodzie stosowania samych steroidów”.

Z kolei w 5. stopniu leczenia astmy preferowaną dziś opcją jest fenotypowanie pacjentów, terapia biologiczna, „ponieważ steroidy systemowe, podawane nawet przez jeden tydzień raz w roku czterokrotnie zwiększają ryzyko sepsy, patologicznych złamań i choroby zatorowo-zakrzepowej. To jest bardzo istotny problem przede wszystkim dla naszych chorych” – przyznaje specjalista.

Korzyści ze stosowania od początku wysokich dawek BDP i formoterolu

W opublikowanej półtora roku temu pracy autorów europejskich przedstawiono wyniki półrocznego porównania połączenia m.in. dwupropionianu beklometazonu (BDP) z formoterolem o drobnocząsteczkowej formulacji, w nowej, wyższej dawce 200 µg + 6 µg vs salmeterol z flutikazonem w dawce po 500 µg. Już w pierwszych 6 tygodniach podawania BDP z formoterolem zaobserwowano odsetek pacjentów bez dolegliwości, z bardzo szybką poprawą kliniczną i kontroli astmy.

„Pokazuje to, że ci pacjenci, u których zaczynamy leczenie od zastosowania wysokiej dawki BDP (200 µg) z formoterolem (6 µg), bardzo szybko osiągają kontrolę astmy. Oznacza to dni i noce bez konieczności stosowania leków ratunkowych, bez objawów – bardziej na korzyść BDP z formoterolem vs leczenie wysokimi dawkami samych steroidów. Leczenie tymi lekami było bezpieczne, odsetek pacjentów, którzy mieli zaostrzenia, był podobny, najwyższy w grupie otrzymujących wyłącznie steroidy” – relacjonuje profesor.

W jego ocenie, nowa, wysoka dawka BDP 200 µg z formoterolem poprawia czynność płuc, wykazuje korzystny wpływ na nasilenie objawów (kontrolę astmy), zmniejszenie zużycia leków (w dzień i w nocy), jest porównywalna z wysoką dawką flutikazonu z salmeterolem 2 x 500 µg. „Jest to nowe, skuteczne rozwiązanie dla pacjentów, którzy nie uzyskali kontroli choroby dzięki wysokim dawkom steroidów w monoterapii albo w stosowaniu średnich dawek – 100 µg BDP na 6 µg formoterolu” – komentuje prof. Piotr Kuna.

Niewłaściwe zalecanie środków objawowych w leczeniu astmy

U około 30 proc. chorych te niskie dawki nie są w pełni skuteczne. „Dlatego bardzo aktualne jest leczenie przewlekłe i doraźne kombinacją steroidu z formoterolem. Ale ciągle dominuje podawanie leków objawowych, dodawanych do steroidu – a to jest ogromny błąd ze strony lekarzy. Przecież stosowanie leków objawowych przez chorego świadczy o tym, że astma nie jest kontrolowana” – mówi prof. Kuna.

Profesor zaznacza, że to podejście stoi w sprzeczności z przytoczoną wcześniej zasadą: zacznij leczenie lekiem kontrolującym astmę najszybciej jak to możliwe. „Pacjenci często dostają lek objawowy, który na jakiś czas pomaga, a gdy ich stan się pogarsza, powracają dolegliwości i dodajemy steroidy, to one nie działają. Dlatego musimy zmienić to podejście i od początku wprowadzać leczenie steroidami oraz być może lekiem rozkurczowym. Wszystkie najnowsze badania kliniczne potwierdzają słuszność takiego podejścia. Praktyka szybko pokaże, czy rzeczywiście ma to uzasadnienie, czy nie” – zauważa prof. Kuna.

Jego zdaniem, leczenie przewlekłe i doraźne nie powinno być ograniczone (jak obecnie zaleca GINA w stopniach 3, 4 i 5) tylko do pacjentów z brakiem kontroli astmy. Jeżeli leczenie chorych jest 1. lub 2. stopnia wg GINA i nie daje rezultatów, to oznacza, że są oni źle sklasyfikowani. Grupa pacjentów z ciężką postacią astmy nie bierze się znikąd, lecz ze złego leczenia tych pozornie lżej chorych. „Być może za małe dawki steroidów plus tylko lek objawowy nie tylko źle kontrolują chorobę, ale też sprzyjają pogorszeniu compliance” – stwierdza prof. Kuna.

Jeden inhalator dla pacjenta

Trzeba się więc zgodzić z charakterystyką produktu leczniczego: kombinacja beklometazonu z formoterolem w dawce 100 µg na 6 µg jest wskazana w regularnym leczeniu astmy, gdy podawany steroid nie działa. Dopuszcza się włączenie tego leczenia od razu, gdy pacjent ma nasilone objawy, występujące przez większość dni w tygodniu. Takie są również obecne zalecenia GINA.

„Terapia astmy będzie w przyszłości zmierzała do leczenia jednym inhalatorem, który będzie zawierał lek kontrolujący i objawowy, działający szybko i długo. A pacjenci będą dostosowywać leczenie do aktualnego stanu zdrowia i stopnia kontroli choroby. Potwierdzenia wymaga, czy leczenie przeciwzapalne astmy należy wdrażać znacznie wcześniej, niż to wynika z aktualnych rekomendacji” – podsumowuje prof. Piotr Kuna.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.