Eksperci: czas na nowoczesną diagnostykę w nowotworach ginekologicznych

W Polsce obserwuje się opóźnienia w diagnostyce nowotworów ginekologicznych — wynika z raportu „Nowotwory kobiece — wyzwania społeczne, wyzwania terapeutyczne”, opracowanego przez Magdalenę Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, wiceprezes HTA Consulting. Przyczyną takiego stanu jest nie tylko pandemia COVID-19.

– W przypadku niektórych nowotworów ginekologicznych kobiety zgłaszają się do lekarzy, gdy choroba jest w późnym stadium rozwoju, co wynika ze specyfiki samego nowotworu, ale też z braku czujności zdrowotnej kobiet — powiedziała Magdalena Władysiuk.

Jej zdaniem, na brak możliwości szybkiej diagnostyki nowotworów mają wpływ również ograniczenia systemowe.

– Wdrażanie Krajowej Sieci Onkologicznej jest opóźnione. Cały czas mamy problemy z tworzeniem centrów narządowych (cancer unitów — przyp. red.), szeroko rozumianych mechanizmów poprawy systemowej — zaznaczyła ekspertka.

Wskazała też na niewystarczający dostęp do ginekologa w publicznych placówkach ochrony zdrowia w Polsce, w związku z czym znaczna część kobiet korzysta z porad tych specjalistów w gabinetach prywatnych.

Brak centralnego rejestru badań przesiewowych

Kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego zwrócił uwagę, że zgłaszalność kobiet na badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy nigdy nie była wysoka, a znacznie obniżyła ją pandemia COVID-19.

– W czasie pierwszej fali pandemii, w okresie marzec-kwiecień 2020 r., zapadła decyzja o zamknięciu Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w NIO-PIB. Nie mogliśmy prowadzić skriningu tego nowotworu, a diagnostyka pacjentek z już nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych została zawieszona na 6 tygodni. Zapewne będziemy obserwować tego skutki — powiedział dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. NIO-PIB, jednocześnie kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy.

Zaznaczył on, że w Polsce nie jest prowadzony centralny rejestr badań przesiewowych w kierunku nowotworów.

– Część pacjentek wykonuje badania profilaktyczne w prywatnym gabinecie. Dopóki nie będzie centralnego rejestru takich badań, jak np. cytologiczne, nie będziemy wiedzieć, jaka rzeczywista liczba kobiet się na nie zgłasza — stwierdził ginekolog.

Uzupełnił ten wątek konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej, mówiąc:

– Od pewnego czasu widzimy niepokojące trendy w statystykach epidemiologicznych, które pokazują, jak kruchy jest system ochrony zdrowia w ginekologii onkologicznej — wskazał prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, zarazem kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej NIO-PIB.

Konsekwencje zaniedbań edukacyjnych

Według prof. Bidzińskiego, głównym problemem są jednak wieloletnie zaniedbania edukacyjne, mające wpływ na postawę społeczeństwa, które przywiązuje małą wagę do badań profilaktycznych, nie tylko w dziedzinie onkologii.

– Liczby, które pokazują, jaka jest zgłaszalność na badania profilaktyczne w raku szyjki macicy, są skandalicznie niskie. To wina nie tylko systemu, ale także samych zainteresowanych. Oczywiście nie wiemy, ile kobiet korzysta z niepublicznej ochrony zdrowia, choć wydaje się, że w ginekologii jest ich znacząca liczba. Jednak ostatecznym rezultatem każdej profilaktyki jest zmniejszenie śmiertelności. Od 2006 r., gdy wprowadzono program profilaktyczny w kierunku raka szyjki macicy, liczba zgonów z powodu tego nowotworu uległa nieznacznemu zmniejszeniu, ale to kropla w morzu — uważa prof. Mariusz Bidziński.

W opinii eksperta, istnieją niewykorzystane możliwości na zmianę podejścia Polek do badań profilaktycznych, a także do wyodrębniania w tej populacji osób wysokiego ryzyka. Ten potencjał dostrzega w lekarzach POZ, a także pielęgniarkach czy położnych środowiskowych.

Na rolę lekarza POZ w profilaktyce nowotworów wskazała także Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych. Ze swojej strony przekonywała, aby kobiety nie czekały ze zgłoszeniem się na badania profilaktyczne na koniec pandemii, a te, które już otrzymały diagnozę choroby onkologicznej — nie zaniedbywały leczenia.

– Jako Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych apelowaliśmy, aby w czasie pandemii centra onkologiczne nie zostały przemienione na szpitale jednoimienne, aby dać szansę pacjentkom, m.in. z nowotworami ginekologicznymi — zaznaczyła.

Uzupełnianie wiedzy medyków i urealnienie wycen

Na potrzebę uzupełnienia edukacji lekarzy położył nacisk prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Sawicki, kierownik Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej WUM, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

– W tym celu PTGO uruchomiło m.in. Akademię Ginekologa Onkologa, Akademię Ginekologa Onkologa Jr., w ramach których są realizowane różne aktywności edukacyjne, szczególnie skierowane do młodych lekarzy — powiedział prof. Włodzimierz Sawicki.

Powstała także inicjatywa stworzenia dwóch umiejętności w ramach onkologii.

– Pierwsza to szeroko rozumiana umiejętność genetyczna — by lekarz, do którego trafia pacjentka z wynikiem badania genetycznego, potrafił je poprawnie zinterpretować i odpowiednio skierować dalej chorą. Druga umiejętność to ultrasonografia onkologiczna. Właściwa interpretacja wyników badania ultrasonograficznego jest niezwykle istotna, bo przekłada się na szybkie przekazanie pacjentki do właściwego ośrodka — wyjaśnił ginekolog.

Ekspert zaapelował także o urealnienie wycen procedur w obszarze ginekologii onkologicznej.

– Nasza najdroższa procedura jest wyceniana na ponad 16 tys. zł. U pacjentki z zaawansowanym rakiem jajnika większość tych pieniędzy jest wydawana już na etapie diagnostyki. Urealnienie wycen procedur jest więc konieczne — przekonywał prof. Włodzimierz Sawicki.

Dodatkowo zauważył, że wielu specjalistów położnictwa i ginekologii odchodzi ze szpitali do AOS, gdzie warunki pracy są bardziej atrakcyjne, stąd deficyt lekarzy tych specjalności w lecznictwie szpitalnym.

Cytologia na podłożu płynnym nie dla Polek?

W Polsce program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy jest oparty na tradycyjnej cytologii. Jak jednak wskazuje dr hab. n. med. Anita Chudecka-Głaz, prof. PUM, kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt SPSK2 PUM w Szczecinie, bardziej czułym badaniem jest cytologia na podłożu płynnym, dlatego jest ona polecana przez ekspertów. Jednak to badanie nie jest refundowane przez NFZ.

– Obecnie w wytycznych amerykańskich i europejskich w profilaktyce raka szyjki macicy zaleca się badanie wykrywające obecność DNA 14 genotypów wirusa HPV. Tymczasem w Polsce dopiero rozważamy przejście z tradycyjnej cytologii na tę na podłożu płynnym, a więc badanie, które od wielu lat powinno być standardem — podkreśliła specjalistka.

Dr hab. Andrzej Nowakowski zaznaczył, że badania molekularne są przełomem w profilaktyce raka szyjki macicy. Obecnie w Polsce jest prowadzony pilotaż HPV-DNA, w którym połączono diagnostykę molekularną z cytologią na podłożu płynnym. Uważa, że „czas tradycyjnej cytologii powinien minąć”.

Magdalena Władysiuk przypomniała jednak, że cytologia na podłożu płynnym w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy uzyskała negatywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).

W ocenie dr. hab. Andrzeja Nowakowskiego, profilaktyka i diagnostyka zmian szyjki macicy to nie tylko cytologia czy diagnostyka molekularna.

– To także diagnostyka stanów przedrakowych oparta na kolposkopii. Jednak w Polsce sieć poradni wykonujących to badanie jest niewystarczająca, np. na Podlasiu w ogóle nie ma poradni wykonującej kolposkopię w ramach NFZ — stwierdził ginekolog.

CZYTAJ TEŻ: Pilotaż testu HPV-DNA: bliżej przełomu w profilaktyce raka szyjki macicy

Szanse na wczesne wykrywanie raka jajnika

W profilaktyce raka szyjki macicy dostępne są zarówno szczepienia przeciw HPV, jak i badania przesiewowe oparte na cytologii. W raku jajnika natomiast brakuje skriningu dla populacji ogólnej. Jednak dr hab. Anita Chudecka-Głaz przytoczyła wyniki analizy, która wykazała, że badanie przesiewowe oparte na algorytmie ROCA i badaniu ultrasonograficznym jest opcją dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka raka jajnika (u których w rodzinie występował rak piersi, rak jajnika, rak jelita grubego czy rak trzustki). Ale tylko dla tych, które opóźniają decyzję lub nie wyrażają zgody na profilaktyczną salpingo-ooforektomię (RRSO).

Naukowcy badają także inne możliwości profilaktyki raka jajnika u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka.

– W 2010 r. wykazano, że surowiczy rak jajnika wywodzi się z jajowodu. Toczą się więc badania, których celem jest odpowiedź na pytanie, czy u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka usunięcie jajowodów z odroczonym usunięciem jajników sprawdzi się jako metoda profilaktyczna. Wciąż czekamy na wyniki tych badań — powiedziała ginekolog. Standardem postępowania w dalszym ciągu jest profilaktyczne obustronne usunięcie jajników i jajowodów u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka.

W trakcie badań są także liczne nowe biomarkery dla raka jajnika.

W przypadku rozpoznania raka jajnika dostępne są badania molekularne guza, które pozwalają odpowiedzieć na pytanie, czy posiada on mutacje w genie BRCA1 i BRCA2.

– To badanie jest dostępne i refundowane i powinno być zlecane przez wszystkich lekarzy, którzy leczą raka jajnika, ponieważ determinuje dalsze postępowanie — zaznaczyła ekspertka.

Dodała, że w raku jajnika dostępne są także badania zaburzeń homologicznej rekombinacji.

– Są one bardzo istotne, ponieważ mamy pewne rejestracje leków, które można zastosować, ale tylko wówczas, gdy znamy stan homologicznej rekombinacji — wyjaśniła.

Rak endometrium - na razie tylko czujna kontrola

W raku trzonu macicy (endometrium) również nie można zaproponować badań przesiewowych. Tymczasem w Polsce rośnie zarówno zachorowalność, jak i umieralność z powodu tego nowotworu.

– Głównym objawem raka endometrium jest krwawienie z dróg rodnych. Jeśli kobieta z tym objawem należy do grupy wysokiego ryzyka rozwoju tego nowotworu, trzeba jak najszybciej wdrożyć u niej diagnostykę — powiedziała dr hab. Anita Chudecka-Głaz.

Czy można rozpoznać chorobę, zanim pojawią się jej objawy?

– Kobiety z rakiem endometrium to szczególna grupa pacjentek, z często wieloma czynnikami ryzyka rozwoju tej choroby. Im więcej tych czynników, tym bardziej uważnie na taką pacjentkę powinniśmy patrzeć — wskazała specjalistka i dodała, że regularną kontrolą ginekologiczną powinny być objęte przede wszystkim kobiety z grupy wysokiego ryzyka, m.in te z zespołem Lyncha.

Na podstawie konferencji "Nowotwory ginekologiczne – CZAS DZIAŁAĆ! Znaczenie nowoczesnej diagnostyki" (27 lutego 2022 r.)

PRZECZYTAJ TAKŻE: W rozwoju raka endometrium istotną rolę odgrywa otyłość

Rak jajnika - organizacje pacjenckie apelują o zmianę modelu opieki nad chorymi