Edukacja diabetologiczna kluczowa dla osiągnięcia celów terapeutycznych w leczeniu cukrzycy

opublikowano: 22-07-2021, 12:13

– Osiągają cele terapeutyczne cukrzycy ci, którzy są świadomi ważności ich osiągania i przestrzegają zaleceń lekarskich – podkreśla prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta diabetologicznego i jego wsparcie ze strony zespołu terapeutycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Celem leczenia cukrzycy jest takie postępowanie, które zapobiegnie rozwojowi przewlekłych powikłań choroby, a co za tym idzie – pozwoli na wydłużenie i poprawę komfortu życia pacjenta. Jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, aby osiągnąć ten cel, konieczne jest uzyskanie wyrównania metabolicznego. Możliwe jest to poprzez utrzymanie odpowiedniego poziomu glikemii, lipidów i ciśnienia tętniczego. Te trzy elementy wyrównania metabolicznego są ze sobą ściśle powiązane.

Jednym z celów leczenia cukrzycy jest utrzymanie odpowiedniego poziomu glikemii.
iStock

Leczenie cukrzycy - cel glikemiczny

– Cel glikemiczny definiowany jest jako wartość glikowanej hemoglobiny. To parametr, który pokazuje uśrednione wartości glikemii z 3 miesięcy poprzedzających badania laboratoryjne – wyjaśnia diabetolog.

– Cel ogólny dla glikowanej hemoglobiny dla pacjentów z cukrzycą wynosi ≤ 7 proc. W przypadku planowania ciąży przez kobiety z cukrzycą (lub gdy są już w pierwszym trymestrze), dzieci chorych na cukrzycę oraz pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą typu 2, przy niezwiązanym ryzyku hipoglikemii, cel ten jest bardziej wygórowany i wynosi mniej niż 6,5 proc. Natomiast wyznaczając wartości glikowanej hemoglobiny dla osób z wieloma chorobami, u których szacowany czas przeżycia jest niezbyt długi, jesteśmy mniej rygorystyczni. Cel to mniej niż 8 proc. Nie bez powodu, ponieważ to wartości określające średnie glikemie, które z reguły nie przekraczają progu nerkowego, czyli nie indukują objawów hiperglikemii i nie zwiększają ryzyka zaburzeń wodno-elektrolitowych – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

Ekspertka dodaje, że w dobie systemów ciągłego monitorowania glikemii pojawiło się nowe pojęcie, które definiuje cel glikemiczny - czas spędzony w docelowym zakresie glikemii, wynoszącym od 70 mg/dl (to wartość definiująca alert hipoglikemii) do 180 mg/dl (to wartość progu nerkowego).

– Czas spędzany w docelowym zakresie glikemii powyżej 70 proc., co odpowiada ponad 16 godzinom i 48 minutom w ciągu doby, odpowiada wartości glikowanej hemoglobiny poniżej 7 proc. – wyjaśnia diabetolog. Równocześnie czas spędzony poniżej glikemii docelowej 70 mg/dl powinien wynosić mniej niż 4 proc., a czas spędzany w hipoglikemii <54 mg/dl nie powinien osiągać 15 minut.

Leczenie cukrzycy - ważne odpowiednie stężenie cholesterolu

Pacjenci z cukrzycą mają do osiągnięcia także cele lipemiczne – odpowiednie stężenia frakcji LDL, nie-HDL i HDL cholesterolu, a także trójglicerydów.

– Pierwszym kryterium w ocenie wyrównania lipidów jest frakcja LDL cholesterolu. Jego wartości docelowe związane są z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Osoby, które znajdują się w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, powinny mieć docelową wartość cholesterolu LDL poniżej 55/dl, a osoby, które zaliczane są do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego - poniżej 70 mg/dl – wyjaśnia prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

– Powiedzmy sobie szczerze – kontynuuje diabetolog – pacjenci z cukrzycą typu 2 to pacjenci, którzy znajdują się w grupie wysokiego albo bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast do grupy umiarkowanego ryzyka należą pacjenci z niepowikłaną cukrzycą typu 1. W ich przypadku cel to wartość LDL wynosząca 100 mg/dl.

Drugorzędowym celem lipemicznym są odpowiednie wartości nie-HDL cholesterolu. Różnią się one w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla osób z grupy bardzo wysokiego ryzyka wynoszą poniżej 85 mg/dl, wysokiego ryzyka – poniżej 100 mg/dl, a umiarkowanego ryzyka – 130 mg/dl.

– W cukrzycy zwracamy uwagę także na kolejny parametr – HDL cholesterol, nazywany „dobrym cholesterolem”, chociaż wiemy, że w cukrzycy nie zawsze ilość oznacza jakość funkcjonalną tego parametru – wyjaśnia prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

U kobiet wartość cholesterolu HDL powinna być wyższa niż 50 mg/dl, a u mężczyzn – wyższa niż 40 mg/dl.

Kolejnym ważnym parametrem są trójglicerydy, dla których norma to mniej niż 150 mg/dl.

– Mamy jeszcze kryterium nielaboratoryjne - ciśnienie tętnicze. Cel ogólny to poniżej 130/80 mmHg, przy czym u 65-latków i starszych zalecane ciśnienie skurczowe jest wyższe, a najlepiej jakby mieściło się między 130 a 140 mmHg – wyjaśnia ekspertka.

Cukrzyca: edukacja diabetologiczna pacjenta kluczowa dla osiągnięcia celów terapeutycznych

Osiągnięcie celów terapeutycznych cukrzycy zależy od kilku czynników. Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz podkreśla, że jednym z najważniejszych jest wiedza pacjenta na temat swojej choroby i chęć podjęcia przez niego leczenia.

– Po pierwsze trzeba dobrze wystartować, tzn. w momencie rozpoznania cukrzycy pacjent powinien trafić do zespołu terapeutycznego, który nie tylko wyedukuje go i pozwoli mu nabyć umiejętności w zakresie samoopieki, ale też zmotywuje do przestrzegania zaleceń, zarówno tych behawioralnych, niezwykle istotnych w momencie kompleksowego leczenia cukrzycy, jak i tych dotyczących leczenia farmakologicznego. Jednak do pacjenta trzeba dotrzeć indywidualnie, aby przekonać go do przestrzegania zaleceń – zaznacza ekspertka.

– Rozpoznanie choroby to najważniejszy moment na edukację pacjenta. Wówczas możemy najwięcej zyskać, przygotować grunt pod dalsze leczenie pacjenta, jego życie z chorobą. Zawsze trudniej jest zmieniać nawyki pacjenta z cukrzycą, zwłaszcza typu 2 w trakcie trwania choroby, aniżeli na samym jej początku – dodaje.

– Jeśli pacjent jest świadomy choroby, a nie stosuje się do zaleceń, to jego wybór – kontynuuje diabetolog. Ale bardzo źle, jeśli pacjent nie został wyedukowany, przygotowany do życia z cukrzycą i popełnia błędy, które wynikają z tej niewiedzy.

Prof. Zozulińska-Ziółkiewicz zwraca uwagę, że edukacja diabetologiczna nie jest należycie wyeksponowana w koszyku świadczeń gwarantowanych. Co prawda jest w nim wprowadzony pewien element edukacyjny, ale w ocenie ekspertki nie w pełnym wymiarze.

Poza tym chory na cukrzycę powinien funkcjonować w systemie dobrej opieki diabetologicznej.

– Pacjent z chorobą przewlekłą powinien mieć zapewnioną ciągłość opieki. Aby osiągnąć dobre efekty terapii, chory na cukrzycę powinien mieć łatwy i ciągły dostęp do zespołu terapeutycznego, nie tylko lekarza i pielęgniarki diabetologicznej, ale także dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty czy lekarzy innych specjalności, którzy wchodzą w skład tego zespołu – podkreśla ekspertka.

Leczenie cukrzycy - nowoczesne rozwiązania podnoszą komfort życia pacjenta

Kolejnym ważnym elementem ułatwiającym osiągnięcie celów leczenia cukrzycy jest możliwość korzystania przez chorego z nowoczesnych rozwiązań diabetologicznych, które pozwalają monitorować glikemię w sposób bardziej precyzyjny, sprawiają, że samoopieka jest na lepszym poziomie. Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy nie tylko podnoszą komfort życia z cukrzycą, zwiększają bezpieczeństwo, ale pozwalają osiągnąć lepsze efekty terapii.

– Bardzo ważne jest, żeby „uszyć” farmakoterapię na potrzeby indywidualne pacjenta, tzn. trzeba tak dopasować leczenie, żeby było optymalne dla chorego. W cukrzycy typu 1 stosowana jest metoda intensywnej, czynnościowej insulinoterapii, która może być realizowana przy użyciu osobistej pompy insulinowej albo penów. Od stycznia 2021 r. mamy dostęp do najnowszej technologii w temacie insulinoterapii, czyli pętli zamkniętej, hybrydowej sztucznej trzustki – zwraca uwagę ekspertka.

– W cukrzycy typu 2 też są sprecyzowane algorytmy leczenia. Istnieją dowody naukowe na to, że postępowanie według nich może wielu pacjentom wydłużyć życie. W zależności od tego, czy są choroby sercowo-naczyniowe, czy jest niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, można dobrać do metforminy drugi lek i to są leki, które określamy cały czas jako nowe, choć są stosowane od ponad dekady.

Leczenie cukrzycy - znaczenie zdrowego stylu życia

W terapii cukrzycy ważne jest także prowadzenie zdrowego stylu życia, tj. stosowanie odpowiedniej diety i aktywności fizycznej.

– Zawsze cytuję słowa doktora Wojciecha Oczki, ojca polskiej balneologii, który powiedział, że „ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”. Prawie każdy lek, bo ruch nie zastąpi insuliny, która jest pacjentom z cukrzycą typu 1 niezbędna do życia, ale pozwoli jej lepiej pracować. Natomiast nie ulega wątpliwości, że niezależnie od tego, z jakim typem cukrzycy mamy do czynienia, to zdrowy styl życia - tj. zdrowe żywienie, zdrowy ruchu, niestosowanie używek toksycznych, np. papierosów - jest elementem, który wspomaga terapię i pomaga pacjentom osiągnąć lepsze efekty leczenia – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Dodaje, że w mobilizacji pacjenta do prowadzenia zdrowego stylu życia niezwykle przydatne są nowe możliwości monitorowania glikemii.

– Pacjent, który jest leczony insuliną, łatwo się może zniechęcić do zaleceń dotyczących aktywności fizycznej, jeżeli w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu doświadcza zjawiska hipoglikemii. A systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają podejmować aktywność fizyczną na najwyższym, wręcz sportowym poziomie, w sposób bezpieczniejszy – zaznacza diabetolog.

40-50 proc. pacjentów z cukrzycą osiąga cele terapeutyczne

Z badań wynika, że w Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, mniej więcej 40-50 proc. chorych na cukrzycę osiąga cele terapeutyczne. Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz podkreśla, że osiągają je ci, którzy są świadomi ważności ich osiągania i przestrzegają zaleceń lekarskich.

– Powiedzmy sobie szczerze, chyba nie ma pacjenta, któremu nie zdarzyłoby się popełnić jakiegoś błędu albo zapomnieć o jakimś elemencie terapii. Jednak jeśli zaniedbania te zdarzają się częściej niż rzadziej, to pacjent nie osiąga takich efektów terapii, jakie powinien – zaznacza diabetolog.

Dodaje, że w Polsce zalecenia terapeutyczne najlepiej realizowane są wśród pacjentów diabetologicznej poradni pediatrycznej.

– Tam dzieci są wyrównane najlepiej na świecie. Średnie wartości glikowanej hemoglobiny są takie, które zaskakują zagranicę. Polskie dzieci, dzięki dostępowi do refundacji systemu pomp insulinowych, ciągłego monitorowania glikemii, są naprawdę dobrze zaopiekowane i osiągają dobre efekty terapii. Potem w wieku dorosłym wygląda to niestety gorzej. Nawet okres buntu młodzieńczego u nastolatków nie powoduje aż takich negatywnych zjawisk w postaci wysokich wartości glikowanej hemoglobiny, jak to się dzieje u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy nie mają dostępu do terapii umożliwiającej lepsze wyrównanie glikemiczne – zaznacza ekspertka.

W Polsce w przypadku dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 nowoczesne technologie diabetologiczne są objęte limitem refundacyjnym, w związku z tym dostęp do nich jest ograniczony. Dotyczy to leków i systemów ciągłego monitorowania glikemii.

– W poradniach często słyszę od pacjentów, że skoro leki są takie drogie, to znaczy, że dostęp do nich nie jest aż tak ważny. Oczywiście to nieprawda. Mamy dowody naukowe na to, że leki, które są limitowane dla polskich pacjentów z cukrzycą typu 2, dają ewidentne korzyści kliniczne – zaznacza diabetolog.

– Jednak jeśli pacjent ma dużo płacić za terapię, to będzie starał się zaoszczędzić. A to przekłada się na gorsze efekty terapii – dodaje.

Psychologiczna oporność insulinowa

Osiągnięcie celów terapeutycznych cukrzycy może utrudnić także psychologiczny opór przed insuliną. Jak wyjaśnia prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, rzadziej występuje on u pacjentów z cukrzycą typu 1, gdyż od samego początku są oni uświadamiani, że insulina jest lekiem, który zapewni im życie. W ich przypadku strach występuje zwykle przy pierwszej iniekcji.

Psychologiczna oporność insulinowa dotyczy głównie pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy są leczeni z wykorzystaniem narzędzi nieinsulinowych i nie spełniają celów glikemicznych.

– Wówczas przychodzi moment rozpoczęcia insulinoterapii. Wielu pacjentów broni się przed tym, odwleka gotowość na ten moment. Są przekonani, że po przejściu na insulinoterapię ich życie będzie trwało krócej albo trzeba będzie np. amputować nogę, ponieważ takie historie słyszeli – mówi diabetolog.

– Psychologiczny opór można spotkać także ze strony lekarzy, którzy odkładają rozpoczęcie insulinoterapii – kontynuuje ekspertka. Boją się, że terapia insuliną wyindukuje u pacjentów z cukrzycą typu 2 hipoglikemię.

Lekarz może odwlekać rozpoczęcie leczenia insuliną także wtedy, gdy pacjent z cukrzycą typu 2 jest niewyrównany na terapii nieinsulinowej i powinien rozpocząć terapię tym lekiem, ale zmaga się z nadwagą lub otyłością. Jak tłumaczy prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, insulina jest hormonem anabolicznym i jeśli pacjent nie przestanie spożywać nadmiernych ilości pokarmu, będzie przybierał na wadze.

– Strach przed hipoglikemią i świadomość, że pacjent z nadmierną masą ciała przez insulinoterapię może przytyć jeszcze bardziej, to elementy, które często wprowadzają inercję terapeutyczną - powinno się zintensyfikować leczenie, ale do tego nie dochodzi i wynika to nie tylko z oporu pacjenta, ale także z opóźnionej reakcji lekarza – tłumaczy ekspertka.

Diabetolog podkreśla, że obecnie w leczeniu cukrzycy dostępne są narzędzia, które pozwalają odsunąć moment rozpoczęcia insulinoterapii, nie powodując szkód metabolicznych.

– Mamy dowody na to, że u pacjentów, u których zastosujemy nowoczesne leki, można odsunąć moment wprowadzenia insulinoterapii. Z kolei jeśli u pacjenta, który już jest leczony insuliną, dołączymy do terapii nowoczesny lek, to możemy upraszczać insulinoterapię. A u niektórych pacjentów z cukrzycą typu 2 możliwa jest deinsulinizacja, jeśli nowoczesny lek spowoduje, że pacjent zmieni swój styl żywienia, zredukuje masę ciała. Dzięki nowoczesnym terapiom niejednemu pacjentowi z cukrzycą typu 2, który wcześniej był leczony insuliną, udało się odstawić ten lek – przekonuje diabetolog.

Skutki nieleczonej cukrzycy

Pacjenci, którzy nie stosują się do zaleceń lekarskich i nie osiągają wyrównania metabolicznego, są narażeni na liczne powikłania. W przypadku cukrzycy typu 1 chory, który nie przyjmuje insuliny, trafia najczęściej do szpitala z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej.

– Jeśli pacjent z cukrzycą typu 1 w okresie częściowej klinicznej remisji nie poda sobie insuliny, nic złego się nie stanie, nie umrze od razu. Jednak gdy ma już bezwzględny niedobór tego hormonu, jej niepodanie w ciągu kilku godzin może wygenerować cukrzycową kwasicę ketonową, w szczególności, gdy pacjent jest leczony przy użyciu osobistej pompy insulinowej, w której jest tylko podawany szybko działający analog – wyjaśnia diabetolog.

Problem pojawia się również wtedy, gdy pacjent z cukrzycą typu 1 podaje sobie nieadekwatną do potrzeb organizmu ilość insuliny.

– Gdy zaniża dawki insuliny, dochodzi do hiperglikemii, a gdy podaje jej za dużo, doświadcza hipoglikemii. Może doświadczyć również dużych dobowych wahań glikemii, czyli niewyrównania glikemicznego. Pamiętajmy, że niewyrównanie glikemiczne z reguły wiąże się z niewyrównaniem lipemicznym, najczęściej ze zwiększoną ilością trójglicerydów, zwłaszcza jeśli niewyrównanie glikemiczne związane jest z niedoborem insuliny w ramach potrzeb organizmu, ale jeszcze nie definiującym bezwzględnego niedoboru insuliny, który prowadzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej – mówi ekspertka.

Inaczej jest w przypadku cukrzycy typu 2.

– Pacjent z cukrzycą typu 2, który nie zażyje leków, nie poda sobie zalecanej dawki insuliny, nie czuje, że ma wysokie stężenie cukru we krwi. Może funkcjonować dłuższy czas w takim względnym niedoborze insuliny, z wysokimi glikemiami, które indukują potem bardzo wysokie wartości glikowanej hemoglobiny, zaburzenia lipidowe. Takie zjawiska również związane są często z niewyrównaniem ciśnienia tętniczego. Zresztą, jeśli pacjent nie bierze leków, które mają poprawić wartości glikemii, to najczęściej zaniedbuje też przyjmowanie innych leków, które są zalecone w celu leczenia nadciśnienia tętniczego czy zaburzeń lipidowych – zaznacza prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

– Nieprzyjmowanie leków, omijanie dawki leków wiąże się z niewyrównaniem metabolicznym w aspekcie glikemicznym, lipemicznym i ciśnieniowym, co w dalszej kolejności generuje zwiększone ryzyko powikłań neurowaskularnych cukrzycy i z definicji przyczynia się do skrócenia życia – podsumowuje ekspertka.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.