Dziś terapię można dopasować do potrzeb chorego na czerniaka

Rozmawiała Monika Rachtan/Materiał partnera
opublikowano: 11-03-2021, 15:37

Jeśli są dostępne alternatywne metody leczenia, to zadaniem lekarza jest przedstawienie w sposób zrozumiały dla pacjenta wszelkich informacji dotyczących terapii, aby mógł on podjąć najlepszą dla siebie decyzję” — wskazuje prof. dr hab. n. med. Jacek Mackiewicz. Rozmawiamy z nim na temat nowych możliwości leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka oraz poprawy jakości życia tych osób.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Jacek Mackiewicz jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownikiem Kliniki Onkologii Klinicznej i Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Rok 2020 przyniósł największe od wielu lat zmiany w programie lekowym B.59 dotyczącym leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych. Jakie nowe terapie zostały wprowadzone do tego programu?

Od 2020 r. dysponujemy pełnym zakresem terapii systemowych stosowanych w nieoperacyjnym, miejscowo zaawansowanym i przerzutowym czerniaku. Obecnie w programie lekowym mamy wciąż dostęp do wykorzystywanego już w przeszłości leczenia przeciwciałami anty-PD-1 w postaci niwolumabu i pembrolizumabu. A w ubiegłym roku włączono do programu lekowego także nową opcję leczenia, stanowiącą połączenie przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab) z przeciwciałem anty-CTLA-4 (ipilimumab). Tego typu terapię możemy zastosować niezależnie od statusu mutacji w genie BRAF, czyli zarówno u chorych z potwierdzoną obecnością mutacji, jak i bez niej.

Kolejną opcją w programie lekowym jest leczenie celowane, przeznaczone jedynie dla chorych z mutacją w genie BRAF. W tym zakresie dysponujemy trzema kombinacjami inhibitorów BRAF i MEK: połączeniem dabrafenibu z trametynibem, wemurafenibu z kobimetynibem oraz najnowszym — enkorafenibu z binimetynibem. Wymienione terapie celowane stosuje się u chorych na czerniaka nieoperacyjnego w III stopniu zaawansowania lub uogólnionego w IV stopniu zaawansowania. Jest to zatem leczenie paliatywne.

Nowością w programie lekowym jest terapia uzupełniająca (adiuwantowa), przeznaczona dla chorych po usunięciu przerzutów do węzłów chłonnych, skóry czy narządów odległych. To metoda leczenia adresowana do całkiem nowej grupy chorych. Dotychczas terapia adiuwantowa było dostępna wyłącznie w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Po zakończeniu leczenia operacyjnego pacjent, u którego w związku z występowaniem przerzutów istnieje wysokie ryzyko nawrotu choroby, kwalifikowany jest do terapii uzupełniającej przeciwciałem anty-PD-1 w postaci pembrolizumabu lub niwolumabu, niezależnie od statusu mutacji w genie BRAF. U chorych z potwierdzoną mutacją w genie BRAF istnieje możliwość zastosowania połączenia inhibitora BRAF z inhibitorem MEK — w tym wskazaniu jest zarejestrowana jedna kombinacja: dabrafenib z trametynibem.

Pojawiły się też pewne udogodnienia dla pacjentów poddawanych leczeniu…

Jedną z opcji indywidualizacji terapii, zgodnie z nowymi zapisami programu lekowego, są tzw. wakacje terapeutyczne. Wyniki badań wskazują, że przerwa w terapii przeciwciałami anty-PD-1, w podawaniu niwolumabu lub pembrolizumabu — przy ścisłej obserwacji i kontroli onkologicznej, z jednoczesną możliwością powrotu do tej terapii — jest dla chorych pewną alternatywą wobec ciągłego leczenia do momentu wystąpienia progresji choroby lub nieakceptowalnej jego toksyczności.

Dzięki nowym zapisom programu, jeśli chory wyrazi na to zgodę, możliwe jest przerwanie leczenia, najlepiej po dwóch latach. Warunkiem wprowadzenia wakacji terapeutycznych jest stwierdzenie w wynikach badań obrazowych (najlepiej po wspomnianych 2 latach terapii) odpowiedzi na zastosowane leczenie albo korzyści z niego (odpowiedź całkowita, częściowa lub stabilizacja choroby).

Wakacje terapeutyczne są możliwe także u chorych, u których już po 6 miesiącach terapii obserwuje się całkowitą odpowiedź na leczenie. Dzięki przerwie możemy ograniczyć częstość wizyt chorego w szpitalu jedynie do badań kontrolnych. Jednocześnie minimalizujemy ryzyko wystąpienia późnych powikłań związanych z terapią, poprawiając tym samym jakość życia chorych. Kolejną korzyścią z wprowadzenia „wakacji” jest zmniejszenie kosztów terapii, a także obciążenia personelu medycznego.

Czy poprawiło się bezpieczeństwo terapii chorych na czerniaka?

Inną istotną zmianą w programie lekowym jest refundacja wszystkich trzech zarejestrowanych kombinacji, składających się z inhibitora BRAF i MEK: dabrafenibu z trametynibem, wemurafenibu z kobimetynibem i enkorafenibu z binimetynibem. Leki te mają zbliżoną skuteczność, ale, co bardzo ważne, różnią się od siebie toksycznością. Większy wachlarz dostępnych terapii w programie lekowym pozwala onkologom na zmianę leczenia w obrębie inhibitorów BRAF i MEK w momencie pojawienia się działań niepożądanych. Mając kilka kombinacji leków, możemy dopasować terapię do konkretnego pacjenta i jego ogólnego stanu zdrowia.

Nowe połączenie leków: ipilimumab z niwolumabem to immunoterapia, którą możemy zastosować jedynie u osób w bardzo dobrym stanie ogólnym. Terapia ta charakteryzuje się wysoką skutecznością, ale również wysoką toksycznością. Dlatego chętniej będziemy ją stosowali u chorych z mutacją w genie BRAF, wysokim stężeniem LDH (dehydrogenazy mleczanowej), przerzutami do mózgu, czyli w grupie pacjentów o dużo gorszym rokowaniu.

Jak dostęp do różnych opcji leczenia wpływa na rokowania chorego i czy zmieniło jego nastawienie do terapii?

Nastawienie tych chorych do leczenia istotnie się zmieniło w ostatnim czasie, ponieważ wreszcie mogą oni otrzymać terapię bardziej skuteczną niż kiedykolwiek. Chorzy na nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego czerniaka w ponad 30 proc. przypadków mają szansę na wieloletnie przeżycie, może nawet na wyleczenie. U chorych po chirurgicznym usunięciu przerzutów możemy poprzez zastosowanie immunoterapii czy terapii celowanej dabrafenibem z trametynibem obniżyć ryzyko nawrotu czerniaka o ok. 20 proc. Tak dobre wyniki zmieniają nastawienie chorego do terapii, wzmacniając jego motywację. Możliwość zamiany leków na preparaty o podobnej skuteczności, ale wykazujące mniej działań niepożądanych, które istnieją w przypadku kombinacji inhibitorów BRAF i MEK, także może poprawić efektywność leczenia i nastawienie do niego pacjenta.

U chorych, u których dojdzie do ciężkich powikłań, które są niebezpieczne dla chorego, pierwszym krokiem jest zmniejszenie dawki leku. Jeśli modyfikacja okaże się nieskuteczna, obecne regulacje pozwalają zmienić lek na inny dostępny w ramach programu. Nowe połączenie inhibitorów BRAF i MEK jest np. alternatywą dla leczenia dabrafenibem i trametynibem, gdy u chorego występują wysokie gorączki, co w dobie pandemii COVID-19 może okazać się szczególnie kłopotliwe.

Od września 2020 r. dysponujemy trzema kombinacjami inhibitorów BRAF i MEK, a więc mamy większe możliwości leczenia i jego modyfikacji, gdy zachodzi taka konieczność. Wygląda na to, że zastosowanie nowej kombinacji enkorafenibu z binimetynibem wiąże się z relatywnie dobrą tolerancją leczenia. W praktyce klinicznej korzystamy już z nowych możliwości programu i potwierdzamy, że wprowadzone zmiany były potrzebne i mają one wpływ na jakość życia chorych oraz skuteczność terapii.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Jaka jest obecnie rola chorego w podejmowaniu decyzji o zastosowaniu konkretnego leku czy ich kombinacji?

Zdanie pacjenta jest dla nas bardzo ważne, ponieważ to jego dotyczy terapia. Przede wszystkim chory musi wyrazić świadomą zgodę na podjęcie danego leczenia. W dzisiejszych czasach, dzięki szerokiemu dostępowi do wiedzy medycznej, pacjenci są wyedukowani. Jeśli mamy dostępne alternatywne metody leczenia, zadaniem lekarza jest przedstawienie w sposób zrozumiały dla pacjenta wszelkich informacji dotyczących terapii, aby mógł on podjąć najlepszą dla siebie decyzję.

Tak jest w przypadku metod leczenia o zbliżonej skuteczności i różnym profilu toksyczności — jak w terapii uzupełniającej u chorych po leczeniu operacyjnym, gdy można zastosować immunoterapię z użyciem pembrolizumabu lub niwolumabu bądź leczenie celowane w postaci połączenia dabrafenibu z trametynibem. Musimy wyjaśnić choremu, jakie są konsekwencje leczenia, jakich powikłań może się spodziewać, co zyskuje, a co traci, wybierając określoną metodę leczenia.

W przypadku połączenia dabrafenibu z trametynibem działania niepożądane III i IV stopnia będą występowały częściej niż przy immunoterapii, ale należy podkreślić, że są one odwracalne. W przypadku immunoterapii działania niepożądane występują rzadziej, ale mogą być nieodwracalne i powodować dożywotnią konieczność pobierania leków hormonalnych ze względu na zaburzenia funkcji tarczycy czy przysadki mózgowej. W przedstawionej sytuacji zdanie pacjenta, jego akceptacja terapii i działań niepożądanych z nią związanych jest bardzo istotna. To chory powinien móc zdecydować, która opcja leczenia będzie dla niego lepsza.

Inną sytuację mamy w przypadku chorych kwalifikowanych do immunoterapii, gdy pojawia się pytanie, czy należy zastosować bardziej toksyczny, ale skuteczniejszy schemat, czyli połączenie ipilimumabu z niwolumabem? Czy może powinno się zastosować tylko niwolumab, który jest przez chorych bardzo dobrze tolerowany, ale nieco mniej skuteczny? Także w tym przypadku to chory musi zdecydować, czy chce skorzystać z terapii, która da mu większą szansę na długotrwałą odpowiedź kosztem wyższego ryzyka ciężkich powikłań.

Kolejnym przykładem jest terapia celowana, stosowana u chorych na uogólnionego czerniaka z mutacją w genie BRAF. Tu są dostępne trzy dwulekowe kombinacje, charakteryzujące się zbliżoną skutecznością i różną toksycznością. Rozmawiamy z pacjentem, przedstawiając mu wszystkie za i przeciw poszczególnych terapii, możliwe toksyczności tych połączeń — i także w tym przypadku decyzja pacjenta jest niezwykle istotna.

Musimy pamiętać, że nasi pacjenci są bardzo różni, wiele nieznanych nam czynników może wpływać na podejmowane przez nich decyzje, szczególnie w tak trudnym czasie, jakim jest choroba nowotworowa. Dlatego my, lekarze, powinniśmy być partnerami w rozmowie z chorymi, a podejmowane decyzje powinniśmy zawsze szanować.

Czy pacjenci w warunkach szpitalnych chcą podejmować decyzje w sprawie swojego leczenia, korzystają z tego prawa?

Wielu pacjentów zdaje się na opinię lekarza i chce, aby to on podjął decyzję o terapii. Część chorych sama o tym decyduje po otrzymaniu rzetelnych informacji od lekarza. Oczywiście, pacjenci uzupełniają swoją wiedzę, szczególnie poprzez Internet, w którym jest ogromny chaos informacyjny. Publikuje się tam bardzo wiele nieprawdziwych informacji, które utrudniają choremu podjęcie ostatecznej decyzji. Dlatego część chorych chce przeczytać wszystkie dostępne materiały, pomimo że często wprowadzają one w błąd. Stąd tak ważne jest bycie partnerem w rozmowie z pacjentem. Naszym zadaniem jest przedstawienie sprawdzonej wiedzy medycznej w zrozumiały dla pacjenta sposób, tak aby mógł on podjąć najlepszą dla siebie decyzję.

Nowoczesne terapie, także te stosowane w zaawansowanym czerniaku, mają postać doustną lub wlewów dożylnych, które pacjent przyjmuje raz na kilka tygodni. Czy postać leku zmieniła jakość życia chorych na czerniaka?

Leki onkologiczne o działaniu ogólnoustrojowym mogą być podawane zarówno doustnie, jak i dożylnie. Najbardziej wygodna i bezpieczna jest forma doustna leku, ponieważ eliminuje ryzyko związane z wlewem dożylnym, np. z powstaniem zakrzepicy, zapalenia żył czy zakażenia łożyska naczyniowego. Stosowanie leków doustnych wiąże się ze skróceniem czasu pobytu w szpitalu. Ogranicza się on do konieczności odbycia wizyty u lekarza, wykonania podstawowych badań laboratoryjnych krwi, badań obrazowych i odbioru leków, które pacjent przyjmuje w domu.

Obecnie leki doustne są stosowane u chorych na czerniaka z mutacją w genie BRAF — mamy tu wymienione wcześniej trzy kombinacje inhibitorów BRAF z inhibitorami MEK. Dożylnie są podawane przeciwciała monoklonalne anty-PD-1 oraz przeciwciało anty-CTLA-4. Wraz z wprowadzeniem immunoterapii i terapii celowanej w onkologii, także w leczeniu czerniaka, długość życia pacjentów znacznie się wydłużyła.

Na uwagę zasługuje fakt, że korzystnie zmieniła się także jakość życia naszych chorych. Wcześniej stosowana chemioterapia charakteryzowała się bardzo wysoką toksycznością, a jednocześnie bardzo niską skutecznością lub wręcz jej brakiem. Dziś większość pacjentów z uogólnionym czerniakiem, także z przerzutami, jeżeli tolerancja leczenia jest dobra i nie występują istotne działania niepożądane, pozostaje aktywna zawodowo, nie rezygnuje z pracy, stara się żyć normalnie. Co pozwala także zmniejszyć koszty pośrednie leczenia.

Obserwowana zmiana w jakości życia chorych na nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego i uogólnionego czerniaka jest diametralna. Można śmiało powiedzieć, że wprowadzenie immunoterapii i terapii celowanej jest przełomem nie tylko w leczeniu czerniaka, ale w całej onkologii.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.